视网膜静脉阻塞临床诊断与治疗.ppt

1、视网膜静脉阻塞,前言,视网膜静脉阻塞是常见的致视力障碍或盲的 眼底病 确切的发病机制欠明了 尚缺乏明确疗效的治疗方法 已有的治疗仅为预防并发症 应查找病因，并相应做病因治疗,病因,全身血管疾病：糖尿病、高血压、颈动脉供血不足 眼病：青光眼、缺血性视神经病变、假性脑瘤、视盘倾斜、视盘玻璃膜疣 血液学改变：高黏滞综合征、恶液质、异常蛋白血症、贫血等 炎症与自身免疫性血管炎：红斑狼疮 药物：避孕药、利尿剂、乙型肝炎疫苗 感染性血管炎：HIV、梅毒、带疱、结节病 其他：球后注射、脱水、妊娠等,CRVO缺血型和非缺血型鉴别,视力明显下降 视野：周边异常中心暗点 相对传入瞳孔反应缺陷：存在 ERG：b波振

2、幅降低，b/a值降低。 眼底：视盘水肿、大量出血，棉絮斑 FFA：无灌注区10DA 新生血管:有,轻度下降 周边正常，中心有或无相对暗点 无 b波振幅正常， b/a正常或轻度改变。 轻度视网膜出血，静脉迂曲，水肿 10DA 无,RVO的自然病程,美国“临床静脉阻塞研究组”一前瞻性随机观察725例, 随诊3年. 初诊视力2钟点的NV Arch Ophthalmol 1997,115:486 非缺血型(64%-75%),RVO损害视力的原因,早期 出血累及黄斑 非缺血型RVO 黄斑水肿 1/3 VH TRD 缺血型RVO NV NVI NVG,OCT检查,OCT有助于黄斑水肿的诊断、随访观察： 一

3、组14例BRVO FFA检查 4例表现CME OCT检查10例表现CME 14例中10例不同程度SRD,6例累及黄斑. 是视力下降原因 Retina 2003,23:343-47.,RVO的危险因素,高血压 动脉硬化 心血管病 血液粘稠度 糖尿病 青光眼,RVO的危险因素,张惠蓉等 913例患者中 动脉硬化: 67.4% 高血压:57.8 % 血粘稠度: 24.6% 糖尿病: 6.2 % 青光眼 1.5 %. 中华眼科杂志2002,38:98,RVO病因,Fegan 复习文献指出 血栓形成的各因子在形成RVO起作用,各报告间相互矛盾,血栓形成机制尚未阐明. 意见较一致的可能病因 高同型半胱胺酸

4、血症 抗磷脂综合征.,Eye,2002,16:98.,RVO病因 高同型半胱胺酸血症,高同型半胱胺酸血症 同型半胱胺酸是天然存在的氨基酸. 同型半胱胺酸尿症:隐性遗传病罕见的酶缺乏(胱硫醚酶cystathione p-synthase或亚甲四清叶酸还原酶methylene tetrahydroflate reductase) 而发生.患者动、静脉均有发生阻塞危险.,RVO病因 高同型半胱胺酸血症,可继发于: 维生素缺乏:B6 、 叶酸 、 B12 慢性病:慢性肾衰、 糖尿病、 癌症 药物:氨甲蝶呤、 抗癫痫病药 Blondel 等 RVO患者101例 与对照29例,血浆同型半胱胺酸水平有显著差

5、异P.001 J Fr Ophthalmol 2003,26:249.,RVO病因抗磷脂综合症,Antiphospholipide syndrome 抗磷脂抗体可激活凝血过程, 导致动静脉血栓形成,表现为神经系统疾病, 习惯性流产和深静脉炎. 原发性 继发性: 因自身免疫病、感染、新生物或药物产生,RVO病因抗磷脂综合症,抗磷脂抗体介导血栓形成机制尚不明确 在活体可能作用于血小板膜,血管内皮,凝血因子的磷脂成份,促进血栓形成 眼部表现: RVO、RAO、脉络膜阻塞、ION、 一过性黑朦、复视、周边增生性视网膜 病变、视野缺损等 抗磷脂综合症患者中的6-8%有眼病表现,Am J Ophthalm

6、ol1999,128:725,RVO病因抗磷脂综合症,实验室检查 1.抗心磷脂抗体(anticardiopiline antibody, ACLs) :IgG ,IgM 2.狼疮抗凝固试验lupus anticoagulate,LA 全身病患者两项均阳性,眼病患者多仅ACLs阳性 抗体滴度升高是暂时的, 持续高滴度6周,临床表现差,好发生NV Ophthalmology 2003,110:1286,病例介绍,20岁健康男性酗酒后右眼患CRVO,经光凝冷凝后仍 NVG, 4个月后失明. 1年后左眼CRVO,经内科确诊抗磷脂综合征,无其它免疫异常 应用阿司匹林,强的松和环磷酰胺治疗9个月 ACLs

7、 由IgM96.5u/ml, IgG51u/ml降至正常(10u/ml) 左眼及时PRP,观察20个月无NV,因黄斑水肿,视力仅0.1.,RVO治疗,原则 缺血型RVO 光凝 预防NV形成 非缺血型RVO 随访观察 检查危险因素并治疗 不宜用止血剂, 抗凝剂和血栓溶解酶均无效,药物治疗,积极控制原发病 40岁以下考虑合并炎症因素，试用激素 抗纤溶药物应用 止血还是活血？ 血液稀释疗法：低分子右旋糖酐等 阿司匹林、潘生丁口服抗血小板凝集 抗凝剂及血栓溶解酶如链激酶及脲激酶等已证明 不但无效且可造成进一步出血，因此不主张使用。 血管扩张剂在动脉阻塞时可用,而在静脉阻塞时则效 果不佳。 口服醋氮酰胺

8、对部分非缺血性RVO 可以减轻黄斑水肿, 增进视力。,RVO治疗,解除静脉阻塞或建立新回流通道 微血管穿刺 激光诱导视网膜脉络膜血管吻合 动静脉交叉鞘膜切开术 放射状视神经切开术 并发症治疗黄斑水肿的治疗 新生血管的治疗,RVO并发症新生血管,PRP对防治新生血管及其引起的并发症有明确效果，但不能完全阻止虹膜及房角新生血管的生成。 对于CRVO,RVO并发症新生血管,美国CRVO研究小组的报告：并非所有患者术后都能防止虹膜和房角的新生血管；但一旦已产生虹膜新生血管，接受PRP后虹膜新生血管可迅速消退。 预防性PRP后仍有约20%患者出现虹膜新生血管。所有发生CRVO的患者,至少每月在裂隙灯下观

9、察虹膜及房角一次，如有新生血管立即行PRP,RVO并发症黄斑水肿治疗,黄斑水肿（含CME） 是BRVO 和非缺血型CRVO损害视力最主要原因 常规治疗方法： 黄斑区格栅状光凝但视力不易提高。 缺血型者光凝不改善黄斑供血。,激光,格栅样光凝减轻黄斑水肿，但不能改善视力，分支静脉阻塞造成的黄斑水肿除外。 对于BRVO,激光,BRVO有以下四种情况需要光凝治疗: (1)当中心凹周围毛细血管网扩张渗漏造成黄斑水肿时应予光凝。国外学者主张应在发病3个月后进行治疗。 (2)当阻塞区大片无灌注区形成时,需要光凝以防止发生新生血管。 (3)颞侧的分支静脉阻塞常在黄斑颞侧水平缝毛细血管区形成侧支循环。晚期病例在

10、此处所出现的扩张血管或形成的动脉瘤,可造成反复出血,应予光凝。 (4)在上下血管弓区域的微小静脉阻塞,早期常无症状,出血吸收后残留小范围的毛细血管扩张区,不断有渗漏,日久在渗漏区周围形成一个环形(脂肪)渗出。常造成诊断上的困难。如将环的中心扩张的毛细血管予以光凝,则环形渗出物将在数月之后逐渐消失。,黄斑水肿治疗TA,Traimcinolone aceyonide(TA), 合成长效类固醇激素，对视网膜无毒性 单次眼内注射作用可持续26月。可深部肌肉注射，并可重复注射 治疗黄斑水肿机制欠清,可能: * 抑制前列腺素和白细胞介素的合成而消炎 * 降低毛细血管的通透性，稳定血视网膜屏障,黄斑水肿治疗

11、IVTA,并发症 眼压升高 白内障 眼内炎：假性眼内炎 感染性眼内炎,黄斑水肿治疗IVTA,并发症眼压升高 发生在注药后2个月时 年轻患者易发生IOP升高 ( P=.013) 与屈光状态、原发病无关 Br J Ophthalmol 2003,87:24.,黄斑水肿治疗IVTA,并发症青光眼、高眼压 处理： 局部滴抗青光眼 应观察6个月 个别需手术，PPV取出残药+抗青光眼手术（小梁切除术） .,黄斑水肿治疗IVTA,并发症 白内障 糖皮质激素长时间作用白内障发生或发展 处理：常规手术,黄斑水肿治疗IVTA,并发症 假性眼内炎 注药后12d 无痛性虹膜炎、玻璃体炎、前房积脓 处理 微生物学检验，

12、局部用类固醇眼药,Arch Ophthalmol2003,121:1279,黄斑水肿治疗IVTA,并发症-感染性眼内炎 发生率0.87 临床表现：注药后7.5（1-15）d 视力减退、疼痛、眼红、 虹膜炎、玻璃体炎 前房积脓,玻璃体腔地塞米松植入物注射,一个多中心的研究表明，对于 RVO患者发生黄斑水肿后行地塞米松植入物（Ozurdex）单一治疗和重复治疗是安全的。 即使在RVO 患者中没有黄斑水肿，仅有出血及视盘水肿，运用Ozurdex也能改善其病程及接下来的各种并发症,抗VEGF类药物,较大样本的前瞻性随机双盲多中心临床试验也初步证实，抗VEGF治疗能快速有效地促进 BRVO 患眼视力改善

13、和黄斑水肿消退 越早治疗效果越好，且连续注射对于维持最初较好的治疗效果非常必要 有学者认为，抗 VEGF消除黄斑水肿的最佳时间是 12W，故若需要激光治疗，期间行激光治疗效果最好,黄斑水肿治疗手术:PPV+ILM,黄斑水肿形成与玻璃体后界面和视网膜内界膜牵引有关 黄斑水肿损伤视力的机制： 视网膜水肿变厚、出血阻断了光感受细胞接收刺激 视网膜缺血性损伤,黄斑水肿治疗手术:PPV+ILM,Kumagai等 183例平均65岁BRVO黄斑水肿行PPV+ ILM术，随访24（1383）月 术后12个月 95水肿消失 (1个月21, 3个月54, 6个月81) 视力 术前0.32、术后0.68 差异显著,Nippon Granka Zosshi 2002,106:701,黄斑水肿治疗PPV+ ILM,与自然病程比较, Mandelcorn等 14例 CRVO及BRVO,黄斑明显水肿出血,不宜光凝者 平均64.2岁 视力20/200 PPV + ILM撕除术 11/14（78.6）视力进步; 2例不变; 1例下降(视神经萎缩) 视力进步与自然病程比较统计学有显著性意义，P= .0043 CRVO与 BRVO 或缺血型与非缺血型间均无显著差异,Retina 2004,2