重症肺炎诊断及治疗.ppt

1、重症肺炎的诊断和治疗、重症肺炎的诊断标准、01、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎(中国医师协会专家共识) SP死亡率高达30-50%，CAP， 社区获得性肺炎，社区获得性肺炎，HAP，医院获得性肺炎，社区获得性肺炎，呼吸机相关肺炎，医院获得性肺炎，sevel 肺实体征集和湿性罗音外周血(WBC) 10109 /L或4109 /L，是否伴有核左移，胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性变化，是否伴有胸腔积液。 肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等排除即可诊断定，5、次要标准、主要标准、

2、呼吸频率30次分、Pa02Fi02250mmHg。 气管插管在机械通气脓毒症休克的积极体液复苏后仍需要血管活性药物，符合重症肺炎的诊断-IDSA标准、美国IDSA/ATS (中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准)制定的重症肺炎判定标准：以下1项主要或3项次要标准者可以诊断，6、ICU收入标准， 存在1项呼吸频率30次/minPaO25d，机械通气4d )和高风险因子者，即使不完全符合重症肺炎的规定标准，也视为重症。重症肺炎疾病严重程度评估、02、临床评估体系包括重症肺炎病情评估、肺炎自身严重程度评估和器官功能障碍程度评估两个方面，CURB评估、Confusion、Urea、respirre

3、pneumonia severity index，CPIS评分， 肺炎评分系统，肺炎评分系统，肺炎评分系统，肺炎评分系统，肺炎评分系统， 肺炎评分系统： cure 77:196-211 .级、危险因素评分(分值、危险等级)、no、yes、70分级、71-90分级、91-130分级、130分级重症监护室治疗，重症肺炎患者可能引起器官功能衰竭对重症患者也要进行器官功能评价，提供客观定量的指标来指导临床诊疗和预后，MODS评价，多器官功能障碍综合征评价，SOFA评价，全身性感染相关功能不全评价，APACHE II评价临床使用最广泛，13，器官功能评价体系： MODS 器官功能评价体系： SOFA、重

4、症肺炎辅助检查、03、重症肺炎辅助检查、实验室检查降钙素原(PCT )，细菌早期一个诊断指标显着上升的PCT对全身重度感染性疾病具有良好的特异性，作为重度感染的早期预测指标PCT具有临床抗菌药物治疗的指导意义，凝血CRP10 mg/L提示急性炎症反应，可用于病情评估和预后判断。包括乳酸、肝功能、肾功能、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。 乳酸4mmol/L多提示预后不良，乳酸持续时间比单次测定值反映预后，提出连续监测1。SP患者连续第一时间检测多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度，18、辅助检测：实验室检测、辅助检测：病原学诊断、病原学检测方法包括痰涂片和培养、血液培养、胸腔积液培

5、养、肺泡灌洗、不典型病原体筛选、呼吸道病毒筛选微生物标本检测、尿检及血清学检测、核检等分子诊断、19、1、2、6、5、4、3、病毒从实验室检测的“金标准”分离出的呼吸道样本中分离出流感病毒，检测手段包括传统的真菌涂膜、培养技术。 气道分泌物直接镜检，细胞学检查有无菌丝，孢子和真菌培养，真菌微生物标本和检查，MP细胞分离培养法为MP感染诊断的“金标准”，肺炎支原体分离培养法，采取：尽可能在抗菌药物治疗前采取标本进行检查：尽快检查，不要超过2h、痰标本的要求。 避免静脉点滴抗菌药物从静脉采血、血培养标本要求、肺泡灌洗、辅助检查：病原学诊断、微生物标本检查、20、所有重症肺炎患者需要军团菌尿抗原检查

6、、CURB-65分数2分以上肺炎需要肺炎链球菌尿抗原检查、3-5分患者需要军团菌尿抗原检查。 军团菌的抗体通常在发病23周才发生，2030个患者不产生抗体，因此尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法，有助于早期诊断，辅助检测：病原学诊断，21，辅助检测：病原学诊断、血清学检测、 采集2-4周急性期及恢复期2份血清标本的特异性抗体水平恢复期较急性期提高4倍以上有回顾性诊断意义，主要用于非典型病原体抗体(军团菌、肺炎支原体及肺炎支原体)或呼吸道病毒特异性抗体滴度的检测、22，辅助检测：病原学诊断、血清学检测阳性标准， 壹、用于军团菌抗体检测，通常需要急性期及恢复期2份血清，抗体增加4倍以上或血清抗

7、体价1:256时，考虑军团菌感染、肺炎衣原体(CP )抗体检测和沙眼衣原体(CT )抗体检测，确诊CP急性感染需血清2份(两周) 一部分血清特异性IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值，其中包括CP-IgG1:512、CT-IgM 1:64、23、叁、病毒检测、流感病毒特异性IgM和lgG抗体水平。 动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期提高4倍以上有回顾性诊断意义，擅自进行肺炎支原体(MP )检测，MP抗体检测方法主要包括酶免疫吸附试验(ELISA )、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，目前可用颗粒凝集法测定IgM抗体特异性86%以上，显着高于ELISA和冷凝集试验，取间隔24周急

8、性期和恢复期2份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增加或降低)，同时MP抗体滴度(补体结合试验)1:160对MP感染早期有诊断意义，也可检测MP感染但其敏感部件、特异性差，24，辅助检测：病原学诊断、血清学抗原检测、病毒抗原检测、快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛选结果可能是假阳性为流行期，阴性的筛选结果可能是假阴性。 作为早期快速诊断的初筛方法，快速抗原检测方法采用免疫荧光的方法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管提取物中黏膜上皮细胞)，可利用单克隆抗体区分甲、b型流感，一般在数小时内即可获得结果。 g试验对诊断隐球菌和接合菌以外的侵袭性

9、真菌感染有参考价值，血液标本g试验连续2次阳性，具有诊断意义的血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性对隐球菌感染有诊断学意义的半乳糖甘露聚糖抗原对诊断侵袭性曲霉感染有重要参考价值。 血液标本GM实验(ELISA )连续二次吸光度指数(GM I )值0.8或单次GM I值1.5具有诊断意义，26，辅助检测：病原学诊断、核检等分子诊断学进展，病毒PCR的敏感性和特异性高，流感病毒核检的特异性和敏感性最好， 病毒类型和亚型能够快速区分，一般在46小时内得到结果的肺炎支原体和肺炎衣原体已经在临床上使用，作为早期快速诊断定的重要手段，军团菌可用于早期诊断定，而临床尚未普及的结核分枝杆菌商业诊断制品已被WH

10、O推荐用于肺内和肺外结核的检查。 肺炎患者入院时通常行正侧位x检查，对体位受限、难以移动的患者可进行床边胸片检查，条件许可可进行胸部CT进一步检查肺部情况，目前国内外无权威统一推荐，但对重症患者尤其是早期治疗无反应，增加根据目前的病情及器官功能评价体系、实验室检查病原学检查及影像学等综合考虑，对临床治疗、28、重症肺炎的治疗、04、治疗：抗菌药、原则、重症肺炎患者应及时给予适当的经验型早期抗菌药治疗。 在临床和流行病学的基础上，抗菌药物方案应尽量复盖病原菌。 重症肺部感染患者的治疗应遵循降级策略，即早期经验治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，然后根据培养结果进行广谱抗生素治疗。 以第四代头孢菌、

11、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南推荐的治疗重症CAP、NP的一线药，30，治疗：抗菌药、阶梯治疗策略，经验性早期治疗常推荐并用药，以遮盖可能的病原菌。 初期可给药-内酰胺类与阿霉素或氟喹诺酮类并用的有绿脓杆菌危险因素的患者可给药抗假细胞-内酰胺阿霉素或氟喹诺酮，31、治疗：抗菌药、细则、重症疾病/器官功能不全时间分布容积、蛋白结合PD残奥仪，应优化抗菌治疗时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌作用持续较长的抗菌药物、32、治疗：抗菌药物、33、治疗：抗菌药物、SCAP和SHAP病原学的特殊性，SCAP免疫缺陷患者及有特殊流行病学史/旅游史的患者应注意病毒、真菌及特殊病原菌感染，HCAP/

12、HAP/迟发型VAP是多重耐药性菌株如绿脓杆菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎克雷伯菌、大肠杆菌)金黄色葡萄球菌、中国流行病学的特征。 根据2015年国内CAP指南，需要在重症监护室住院的SCAP患者：肺炎链球菌仍是最常见的病原体，34，治疗：抗菌药、抗菌药疗程：抗感染治疗一般在退烧和主要呼吸道症状明显改善后可以停药3-5d，疗程是病原体以不能完全吸收肺部阴影为停止抗菌药物的指标，对一般细菌性感染，如对肺炎链球菌，如果给予患者降温至72h，对金黄色葡萄球菌、绿脓菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的病原菌的感染，采用抗菌药物疗程2周，35，治疗： 抗菌药物疗程：非军团菌感染的疗程建议为10-2

13、1d，但即使有研究，7天以上的疗程增加了临床治疗效果，似乎临床结果没有改善，但这些研究在门诊患者或住院患者中对初期治疗反应迅速的患者是重症肺炎，特别是初期反应差而失败糖皮质激素激素、合并感染性休克的SCAP患者荟萃分析显示，糖皮质激素激素能够降低合并感染性休克的CAP患者死亡率。 建议合并感染性休克的CAP患者遵循感染性休克的处理原则，使用适量短距离少量糖皮质激素激素。 不并发感染性休克的SCAP患者对不并发感染性休克的重症肺炎患者不建议使用糖皮质激素激素，静脉注射37、c型球蛋白作为重症肺炎患者的辅助治疗有报道， 肺炎或肺损伤动物模型的预后改善效果及体外实验发现抗病毒的治疗：非抗菌药、重症肺炎的其他治疗策略，38、叁、对症支持治疗，1 .白蛋白：在并发脓毒症尤其需要液体复苏时，可以将白蛋白治疗作为液体复苏的治疗手段之一。 2、营养支持：早期肠内营养维持肠道黏膜完整性，防止细菌重排和器官功能障碍的氧气治疗和辅助呼吸、引流、治疗：非抗菌药、重症肺炎等其他治疗策略，39、重症肺炎治疗后的评价和预后，05、重症肺炎治疗后的评