脊髓四肢手术的麻醉

1、.,1,第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉Aneasthesia of spinal column and extremities,.,2,第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点,患者年龄极其广泛、手术种类众多、手术范围广泛、手术时间和难度不一。 （1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理,.,3,第二节 麻醉前 病情评估与麻醉选择,麻醉前应对患者进行全面评估，尤其对合并重要脏器疾患者，以制定完善麻醉计划。 一、麻醉前病情评估 1、高龄、高血压、冠心病 2、类风湿性关节炎患者：激素治疗 3、颈椎病患者：清醒插管？ 4、颈椎损伤患者：多清醒插管,.,

2、4,二、麻醉方法选择 根据不同手术种类和部位、手术时间、患者年龄和其它不同情况，可供选择的麻醉方法有局部麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉和复合麻醉。,.,5,第三节 四肢手术的麻醉,一、肩部和上肢手术的麻醉 多采用臂丛神经阻滞 ，必要时辅助颈丛神经阻滞。如需要控制气道者则选用全麻或全麻联合臂丛阻滞。 （1）肩部手术的麻醉：需采用肌间沟臂丛神经阻滞，必要时辅助颈丛神经阻滞。由于不能使用止血带，应注意监测和处理。 （2）上肢手术的麻醉：采用臂丛神经阻滞 或桡神经阻滞、尺神经阻滞。,.,6,二、下肢手术的麻醉 根据手术时间、患者不同情况，椎管内麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。 术中注意

3、观察出血量、特殊体位对患者循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞的发生、假体置入对循环的影响等。,.,7,三、断肢（指）再植术的麻醉 该类手术时间长，操作精细，麻醉必须镇痛完善、过程平稳。 麻醉选择以臂丛神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉为主，对手术时间短者可考虑局部神经阻滞麻醉。,.,8,四、关于提醒 （一）四肢手术应用止血带问题 1、抬高肢体和驱血时可导致回心血量突然增加。 2、注意止血带的压力、时间及并发症：上肢的压力高于收缩压40mmHg，持续时间1小时，下肢的压力高于收缩压60mmHg，持续时间1.5小时。时间过长，可出现肢体坏死、血栓形成，并可出现

4、代谢性酸中毒。,.,9,3、保证足够完善的麻醉平面和效果。 4、松止血带时肢体会出现广泛的血管扩张，易出现低血压及栓子脱落。 （二）骨粘剂（骨水泥 acrylic cement）的应用问题 骨粘剂为高分子聚合物，与液态单体混合后会释放大量热量和单体挥发。单体本身可使血管扩张，血压下降，另一方面，当其置入密封的骨髓腔后，可导致骨髓腔内压力升高，易致脂肪栓塞和气栓形成。,.,10,第四节 脊柱手术的麻醉,除低位腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄可考虑椎管内麻醉外，其它绝大部分脊柱手术均需作全麻。 一、脊 髓 外 伤 （一）患者特点 脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，第5 颈椎以上受损，可伴有部分隔肌麻痹和肋间肌

5、麻痹，甚可危及生命，需行呼吸支持。,.,11,急性脊髓损伤早期血压可升高，但随即表现为低血压、心动过缓、心律失常。 注意椎体损伤时合并的其它复合伤。 注意脊髓损伤后对患者血液电解质和酸碱平衡的影响。 （二）麻醉管理 1、气管插管方式的选择 2、体位变动时对患者的保护,.,12,3、特殊体位的呼吸管理 4、维持稳定的循环功能 5、特殊的术中监测和技术：直接动脉压监测、CVP监测、脊髓功能监测、术中唤醒技术、控制性降压技术等。 6、术后气管导管拔除时机,.,13,二、脊 柱 侧 凸 （1）呼吸功能 主要为通气血流比例失调，导致低氧血症。随年龄增长，可出现二氧化碳分压升高，肺血管收缩，导致肺血管不可

6、逆性改变和肺动脉高压。 （2）心血管功能 长期通气不足和低氧血症可导致不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压。这类病人还可伴有先天性心脏疾患。,.,14,（3）术前评估 主要是为发现并存的心肺疾患和病变程度，同时对气管插管困难程度进行评估。 （4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉 （5）术中监测：血流动力学监测：DBPCVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测PCWP和CO。血气分析。脊髓功能监测：SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。尿量监测。体温监测。Hb监测。,.,15,（6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治静脉气栓及保护凝血功能等措施。 三、退行性脊柱疾患 根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全麻，但以后者为主。 注意气管插管困难程度，选择安全的插管方式和适宜的拔管时机。,.,16,四、脊柱再次手术的推管内麻醉 脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连或消失可影响局麻药的扩散，