肿瘤姑息治疗课件

1、演讲人：,肿瘤姑息治疗,1,.,目录,肿瘤姑息治疗的定义,1,癌性疼痛的处理,2,癌痛心理学评估,3,癌的治疗,4,营养支持治疗,5,2,.,一、肿瘤姑息治疗的定义,1.姑息治疗概念,（1）姑息治疗的定义：姑息治疗是通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。 （2）姑息治疗医学的基本概念来源：姑息治疗医学的基本概念来源于肿瘤学，经过40余年的发展，姑息治疗已经迅速成为肿瘤综合治疗中的重要内容，不论是国际还是国内，姑息治疗领域的专家同时也是肿瘤治疗专家。姑息治疗应当从确诊为致病性疾病时开始，并满足癌症患者及其家人在疾病进展至终末期期

2、间不断增加的医疗服务需求，姑息治疗还应为患者家属提供沮丧期的服务。 （3）姑息治疗目的：是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。姑息治疗是帮助癌症患者治疗疼痛及躯体、社会、心理等其他不适症状，从而改善面临致命疾病威胁的患者及其家属的生存质量的科学。,4,.,（4）姑息治疗的临床意义：目前尽管对于恶性肿瘤的认识和治疗有了很大进步，但其死亡率仍然居高不下，多数癌症患者到了中晚期最终需要进行姑息性治疗。如晚期非小细胞肺癌，未经治疗的期患者中位生存期46个月，1年生存率小于10，第三代化疗药与铂类制剂的联合应用改善了期患者的1年生存率可达33，2年生存率为11，但化疗不

3、能无休止的进行，总疗程以用46周期为宜。近期发表的3期临床试验提示，延长化疗周期并不能改善生存，34周期的化疗与6个周期以上的化疗比较，生存率不相上下，但后者毒副反应明显增加。如果患者病情进展，医生会建议采用二线治疗。当二线治疗无效，医生没有进一步有效的抗癌治疗手段可供选择时，患者及家属会感到绝望并很难接受这一事实。癌症患者及家属都非常努力配合医生进行治疗，当最终仍不得不面对肿瘤的复发和不可治愈这一现实情况时，他们比最初接到恶性肿瘤诊断结果时更脆弱，更易受到伤害。绝大多数医生都知道根治性治疗和姑息性治疗的区别，真正的挑战在于是继续进行抗肿瘤治疗，还是放弃抗肿瘤治疗采用以减轻症,5,.,状为主的

4、姑息治疗。在系统性抗肿瘤治疗失败时，医生要帮助患者家属认识到患者的生命将走向尽头，没有任何治疗措施能够对抗肿瘤的肆意生长，采用以减轻疼痛等症状为主的姑息治疗，帮助患者平静走完人生最后的旅途是最人性化的治疗方案。 2.姑息治疗包括有哪些病人 姑息治疗是对患者进行人文关怀的重要课题，也是对医生综合能力测评的指标。姑息治疗主要针对三种人群进行： （1）中晚期癌症患者，以合并疼痛为例，在诊断癌症之时约有1/4，在抗癌治疗过程中约有1/2，在晚期癌症中约有3/4合并有疼痛，疼痛是晚期癌症患者最常见也是最恐惧的症状，中重度疼痛患者常伴有其他降低生活质量的症状或严重的心理上的痛苦。 （2）癌症患者的家属，面

5、对忍受着疾病的折磨甚或即将失去生命的亲人，癌症患者家属要忍受经济开销、社会舆论、躯体劳累和心理恐惧等痛苦。,6,.,（3）医务人员每天与癌症患者相处，对晚期癌症患者的治疗会让医生产生无能无助感，挽救患者的生命已不可能，晚期患者痛苦的呻吟，腹胀乏力等症状不能有效去除，止痛药的不良反应不会预防和处理也会降低患者的生活质量，时间的紧迫，姑息医学知识的欠缺，都会向医务人员提出严峻的挑战。 3.姑息治疗内容 姑息治疗包括：肯定生命的价值并理解死亡的必然性；不以加速或延迟死亡为目标；提供缓解疼痛及其他不适症状的治疗；在治疗中包含对患者心理上及精神层面的关怀；提供系统支持，帮助患者尽可能积极生活直至死亡；帮

6、助患者家庭能妥善应对患者的疾病和死亡。 姑息治疗是癌症综合治疗中的重要内容，抗癌治疗应与缓解症状为主的姑息治疗同时进行，在抗癌治疗期间，姑息治疗主要提供降低风险的对症支持治疗；当疾病进展，抗癌治疗不再让患者受益时，姑息治疗是患者治疗的主要内容；姑息治疗承认生命是一个过程，死亡是生命的终点，强调重视患者的生命质量，不主张延缓没有生活质量的生存时间；姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及其并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担。,7,.,第二节癌性疼痛的处理 疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一，疼痛的定义是“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。癌性疼痛是指癌症、癌症相关

7、性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌性疼痛常为慢性痛。疼痛是癌症患者的常见症状，约1/4新诊断的癌症患者，1/3正在接受治疗的癌症患者和3/4晚期癌症患者合并疼痛，癌症疼痛患者可能生存数月或数年，如果得不到恰当的止痛治疗，患者将长期忍受疼痛的折磨，并极大影响他们的活动、睡眠、心情以及整体生活质量，癌痛动摇着患者的人格完整性，支配着他们的自我意识，引起内心深处持久的极度痛苦。机体本身是客观的，它对疾病的反应与时间和疾病损害密切相关，慢性中重度疼痛会对患者身体造成损失出现病理生理的改变。癌性疼痛患者在精神、社会心理、生活方式上所感受到的痛苦、焦虑往往超过疾病本身所造成的疼痛。肿瘤医生必须很好地了解这种痛

8、苦的性质，了解缓解疼痛的重要性，给患者以减轻疼痛为主的姑息治疗。,8,.,1.癌痛治疗基本原则 世界卫生组织（WHO）1982年组织姑息治疗专家、癌性疼痛专家制定了缓解癌性疼痛的全球指南，即著名的三阶梯止痛疗法，尽管20余年过去了，三阶梯的基本原则仍被被广泛接受，并赋予了新的含义。根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物治疗的五项基本原则如下： （1）首先无创途径给药：口服用药具有无创、方便、安全、经济的特点。随着止痛新剂型研究进展及患者不同病情对给药途径的不同需求，还可以采用经直肠、皮肤、舌下含化法给药。 （2）按阶梯用药：按阶梯由弱效镇痛药逐步升级到强效镇痛药物。轻度疼痛：首选三阶梯的第

9、一阶梯非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）；中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可卡因为代表），并可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用非甾体类抗炎药。 （3）按时给药：即应按照药物的时效，不管当时是否疼痛，包括夜间都,9,.,都应该定时给与药物，以便维持稳定的具有镇痛效果的血药浓度，达到理想的镇痛效果。 （4）个体化给药：由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，故给药剂量应事先滴定并随时调整或更换。 （5）注意具体细节：应密切观察患者疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。 2.非甾体类抗炎镇痛药的药理作用

10、特点及不良反应 （1）药理作用特点：作用机制是通过抑制炎症介质前列腺素生物合成中的环氧化酶，从而阻断花生四烯酸转化为前列腺素合成药物如：PGE2和PGI2具有较强烈的扩血管作用，降低血管通透性，加强缓激肽与组胺引起的水肿；刺激白细胞的趋化性TxA2提高血管张力和血小板聚集能力。NSAIDs通过上述途径实现坑感染、止痛、解热作用。 （2）不良反应：NSAIDs有许多潜在的严重不良反应，在用药初期大多无,10,.,明显不良反应，但长期用药，尤其是长期大剂量用药可能出现消化道溃疡及出血，血小板功能障碍，肝肾毒性，对心血管系统的影响，过敏反应，神经毒性等不良反应，绝大多数不良反应与该类药物抑制正常组织

11、前列腺素合成有关。因此当癌痛患者需要长期使用止痛药时，应充分考虑NSAIDs的不良反应、封顶效应以及限制性用药剂量。 3.阿片类镇痛药物作用机制，临床给药途径和方法 （1）阿片类药物的镇痛作用机制是多方面的：与外周神经阿片受体结合，阿片类药物又可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行性疼痛抑制作用。 （2）阿片类镇痛药物给药途径和方法：口服、经皮、黏膜、直肠、舌下含化等无创给药是治疗慢性癌痛的首先给药方式。对无创方法给药无效以及手术和手术后镇痛的患者则选择持续或单次静脉给药，持续或单次硬

12、膜外给药，也可持续皮下给药或临时性肌内注射给药。,11,.,4.癌症疼痛的辅助用药性,癌症疼痛的辅助用药很重要。癌痛治疗的任何阶段都可以使用辅助用药，如晚期肿瘤侵犯神经纤维过末梢神经纤维造成的剧烈的神经病理性疼痛，强效阿片类药物注射也难抑制，此时抗惊厥药物配合阿片类药常有很好的疗效。 镇痛辅助药包括：非甾体抗炎药、甾体类药物、抗惊厥药、抗焦虑药、抗抑制药、双膦酸脂类等。 5.药物是疼痛治疗的主要手段 药物止痛治疗的第一步是选择镇痛药；第二步是选择辅助药物，辅助药物可增强镇痛治疗的作用，并对癌痛所引起的不适应症状产生姑息治疗的作用。 （1）非甾体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物：无耐药性及依赖性，但

13、有剂量极限性。对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物的作用。此类药物的蛋白结合率通常达9095，因此,12,.,同时使用两种NSAIDs药。需要注意的是，当NSAIDs药的剂量接近限制用药剂量时，不应该盲目增加NSAIDs的剂量，而应该改用或合用阿片类镇痛药。当一种NSAIDs使用无效时，换另一种NSAIDs可能有效，没有证据表明那种药物止痛效果最好。2007年“成人癌痛NCCN”指出：如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法。 （2）阿片类镇痛药：出现中度以上疼痛时应急早使用，可选剂型多，无饱和剂量限制，根据患者疼痛强度、个体需要，选用

14、不同的药物进行个体剂量确定，尽快达到无痛。中度疼痛可以选用弱阿片类药类要增加剂量不能成为强阿片类药。重度疼痛应视为急诊，首先强阿片类药并可同时合并用非甾体类抗炎药。 （3）辅助用药：可用于癌痛三阶梯止痛治疗的任何阶段，另外还可针对特殊疼痛产生独特的效果。辅助用药的作用表现在：增强阿片类止痛药的镇痛作用；减少阿片类药物的毒性反应；改终末期患者的其他症状。,13,.,6.如何进行癌痛治疗前后的评估,癌痛治疗前，必须首先做出详尽而全面的评估。有效评估和治疗疼痛需要将患者作为完整的个体，及时了解及理解患者。由于病情进度，患者可突然出现某种疼痛，疼痛程度也可能随时突然加重，故有必要及时评估患者的疼痛。在

15、治疗过程中疼痛会发生变化，还要反复或循环进行疼痛评估。 1）癌性疼痛评估原则 科学评估疼痛：是规范化治疗的关键，癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步，首先要相信患者的主诉，询集全面、详细的疼痛病史，注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素，仔细的体格检查，并要定期、全面、动态评估疼痛程度，相信患者的主诉，由于患者对疼痛感受的描述受自身情绪、信仰、文化社会等多方面因素影响，因此应鼓励患者充分讲述疼痛的感受和相关病史，并鼓励患者积极参与评估。 全面评估疼痛：包括了解肿瘤及疼痛病史、疼痛性质、疼痛程度，疼痛对生,14,.,活质量的影响，镇痛治疗史，体检及相关检查。用疼痛程度010数字法自我评估疼痛程

16、度，可较准确量化评估患者的疼痛程度。 动态评估疼痛：有利于监测疼痛病情变化及镇痛治疗疗效及不良反应的处理，有利于滴定和调整镇痛药的用药剂量，以获得理想镇痛效果。 （2）癌性疼痛评估方法：治疗前要通过相关检查明确疼痛部位及范围、疼痛性质、疼痛程度、疼痛发作的相关因素、疼痛对生活质量的影响、既往疼痛治疗史。癌痛强度评估有以下几种方法。 简易疼痛强度分级法 0级：无痛。 1级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰。 3级（重度）：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,1

17、5,.,数字分级法（NRS） 口诉：“你有多痛？”评估范围从0（不痛）到10（剧烈疼痛）。 书写：在描述你疼痛程度的数字上画圈。 向患者解释每张脸谱都反映一个人的感受，笑脸代表没有任何疼痛，痛苦的面容代表有一些或很严重的疼痛。要求患者从中选择最能够代表形容其疼痛程度的脸谱。脸谱评分量表建议用于37岁的儿童，对存在语言障碍的成人可能有用。 7.阿片类镇痛药不良反应与预防 阿片类药的不良反应实际上是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，也可称为剂量依赖性不良反应。对阿片类药物不良反应的过度恐惧是干扰中重度癌痛患者合理使用阿片类药物的主要障碍，相反对阿片类药物不,16,.,良反应不预防不

18、处理是疼痛改善时患者生活质量没有相应改善的主要原因。阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药，除便秘反应可能长期持续存在以外，恶心呕吐、嗜睡、头晕等不良反应大多出现于用药初期，对阿片类药不良反应进行积极的预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生，肿瘤科医生在给癌痛患者进行止痛治疗的同时，熟练掌握阿片类药物不良反应的防治知识与疼痛治疗本身同样重要。阿片类药物主要不良反应如下： （1）恶心呕吐：是阿片类药物刺激了中枢化学感受区、前庭核及胃肠道阿片受体，导致中枢性呕吐和胃肠蠕动减慢所致。恶心呕吐的发生有较大个体差异，一般发生与用药初期，症状47日内缓解。既注化疗等治疗恶心呕吐反应严重者，初

19、用阿片类药物易发生恶心呕吐。患者出现恶心呕吐时，应排除其他原因所致的恶心呕吐。如便秘，脑转移、化、放疗或高钙血症等。 预防：初用阿片类药物的第一周内，最好同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。如胃复安10mg，3次/日。对高危呕吐者，预防用药以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松为好。 治疗：根据可能的病因选择药物：轻度选用胃复安，氯西嗪或氟哌啶醇；,17,.,重度按时给予上述药，必要时用恩丹西酮、地塞米送等，在治疗恶心呕吐的同时静脉补充水电解质和营养；症状持续1周以上者需减少阿片类用量或换用药物，或改变用药途径。 （2）嗜睡及过度镇静：少数患者在用药最初几天，疼痛得到缓解后可能出现嗜睡，表现为

20、睡眠时间较长，呼之能应，数日后症状自行消失，与疼痛控制后患者的睡眠状况改善有关，一般不需要处理。 预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，剂量调整以2550，逐渐增加，尤其是对老年人应谨慎滴定用药剂量。 治疗：减少阿片类药物剂量，或改变用药途径。除茶、咖啡等外，必要时可给予兴奋剂如咖啡因100200mg，口服，6小时一次。 （3）瘙痒：是导致患者用药后不适的原因之一，发生率低于1，发生机制尚不清楚。皮肤干燥的老年患者、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患者，使用阿片类镇痛药时容易出现皮肤瘙痒。对于轻度瘙痒，予以适当皮肤护理即可，,18,.,注意皮肤卫生，避免强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，一般

21、不需要用药。严重者，可适当选择局部性用药和全身用药，局部用药主要选择无刺激性止痒药，皮肤干燥者可选用润肤剂。全身用药主要选择H1受体拮抗剂等抗组胺药。 （4）呼吸抑制：是阿片类药物最危险的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其他镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用控缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者。阿片类药物所致的呼吸抑制表现为呼吸次数减少（8次/分），呼吸变深变慢，呈潮式样呼吸，瞳孔缩小如针尖样大小。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、死亡。 疼痛是呼吸抑制最大的拮抗剂，只要有疼痛存在，就不会出现严重的呼吸抑制，刺激疼痛，唤醒患者是阿片类药物中毒呼吸抑制的徒手抢救最便

22、捷的方法；建立通畅的呼吸道，吸氧减少致死性低氧血症的发生；谨慎使用阿片类药物抗拮剂：纳洛酮0.4mg加入10ml生理盐水中缓慢静脉推注，滴速为1ml（0.04mg）/3060秒，必要时每2分钟增加0.1mg，直到症状明显改善。如果使用10分钟仍无效，应考虑其他导致呼吸抑制的原因，排除阿片类药物中毒。,19,.,由于控缓释制剂作用时间长，患者自主呼吸恢复后应观察24小时，做好重复给药的准备。 （5）便秘：是阿片类药最常见的不良反应，发生率为90100，也是阿片类药唯一终身不能耐受的不良反应，患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘产生耐受，一旦患者用阿片类镇痛药物，医师就应该处方预防便秘的缓泻剂。

23、 预防：多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当增加散步、太极拳、腹部按摩等运动；适量用番茄叶，麻仁丸，便乃通等缓泻剂，阿片类药物增加剂量时泻药也相应增加用量；养成按时排便习惯；若患者3日未排大便，或每日解大便但排解时干结困难，就应该给予积极的治疗。 治疗：根据需要调整泻药剂量+大便软化剂；选择一种容积性泻药，如比沙可定，23片，1次/日，口服；必要时灌肠或用开塞露也可促进排便，如考虑为胃肠动力下降，可用甲氧氯普安10mg20mg，4次/日，口服；如便秘缓解不了，必要时增加辅助用药，减少阿片类药物剂量。阿片类药物引起便秘的原因,20,.,是肠道受体激活所致，姑使用周围阿片受体拮抗剂可能是治疗

24、阿片类药物便秘最有效药物，甲基纳曲酮口服不吸收，也不会诱发疼痛。 （6）精神错乱及中枢神经毒性反应：阿片类药物引起精神错乱罕见，主要出现于老年人及肾功能不全患者。临床应注意鉴别其他原因所致的精神错乱，如高钙血症，其他精神药物所致。另外，晚期癌症患者3可能有精神错乱，应注意鉴别。 使用哌替啶（杜冷丁）者易出现中枢神经毒性反应。哌替啶的中枢神经毒性反应与用药剂量及代谢产物去甲哌替啶的血浆浓度相关。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1/10，代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在的神经毒性及肾毒性，世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物。 （7）药物滥用及成瘾问题：阿片类药物滥用

25、是指阿片类药物的非医疗目的使用，而医源性成瘾是由于医疗目的用药不合理导致患者产生的精神依赖。事实上在对癌性疼痛治疗中，长期用阿片类镇痛药尤其是口服或透皮贴剂按时给,21,.,药，发生成瘾的危险性极微。癌痛规范化治疗及合理用药的宣传教育工作的开展，在阿片类药物医疗消耗量增加的同时，并未增加药物滥用及成瘾的危险。 第三节癌痛心理学评估 1.癌症患者疼痛的心理学 疼痛体验是心-身的复合产物。国际疼痛研究协会将疼痛定义为：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，它不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理体验。疼痛是一种主观体验，心理社会因素会直接影响个体对疼痛的感受和耐受性。 （1）社会因素：

26、疼痛体验在某种意义上与社会因素有关，也就是说社会文化因素影响疼痛体验，癌症患者若从别处学习到癌症剧烈的疼痛不可避免，癌症本身会引起疼痛，癌症诊断、治疗也会引起疼痛的认知，那么他们的疼痛体验就会更加强烈，这种习得的知识和信念如果在癌症患者中广为流传并一代一代传播，就会通过社会学习的方式在癌症患者中产生严重的消极影响。,22,.,（2）宗教信仰：宗教信仰对一个人的疼痛耐受性有着极大的影响。如回教苦行派的俢道者在进行该教派的特别宗教仪式上，能表情平静地耐受平时无法忍受的疼痛刺激，如向两颊刺入锐利的金属制排签，事后询问这些人，他们认为整个过程不仅没有疼痛而且感到很放松。宗教信仰可能通过他人暗示和自我暗

27、示，或通过意志意识转化而起镇静作用，有人认为这与脑内镇痛物质如脑啡肽释放增多有关。 （3）对疼痛的理解：是指患者对自己疼痛的意义的理解，肿瘤患者对自己身体任何一个部位出现疼痛的理解影响疼痛体验。如将疼痛理解为是病情加重、是癌细胞转移、是复发，必定加重疼痛体验，癌症患者疼痛强度与心理状态有关，疼痛的认知和行为成分，如相信疼痛是病情的恶化与疼痛体验呈正相关。 （4）注意力：对疼痛的影响是众所周知的。如果个体将注意力集中在疼痛部位上，会体验到更加剧烈的疼痛；相反，如果将注意力高度集中在与疼痛无关的活动上，会减轻疼痛体验，甚至体验不到疼痛。 （5）情绪状态：个体的情绪状态对疼痛体验影响很大，在兴奋、欢

28、快的情绪,23,.,状态下，疼痛体验会被抑制；相反，焦虑、抑郁会引起疼痛阈值的降低，而使疼痛更容易出现及体验更为强烈，癌症患者的疼痛易使患者产生消极情绪，而消极情绪又反过来会影响疼痛的体验。 （6）暗示与催眠：暗示对疼痛的影响很大，通过暗示可以提高或降低疼痛阈值，催眠可抑制疼痛，在深度催眠状态下甚至可导致疼痛缺失。 （7）早期经验：儿童时期疼痛的体验对以后疼痛的感觉、耐受发生着很大的影响。如儿童时期受轻伤时，父母泰然处之，成人后对疼痛的耐受性较大，疼痛阈值也较高；反之，父母大惊小怪，则成年后对疼痛较敏感，耐受性也较差。 （8）对疼痛的预期：对某些患者，疼痛可获得更多的社会支持或经济补偿，或家庭

29、、医务人员的同情、关心，或可作为回避对其不利事情的借口，即疼痛的“继发性获益”，这些患者疼痛症状可能会通过强化机制固定下来。 （9）个性特征：不同个性特征的个体，在疼痛体验上也存在很大差异。个性较弱或敏感的个体疼痛阈值较低，较容易产生疼痛体验及体验强烈。国外有,24,.,研究认为，疼痛的体验与神经质维度相关，神经质的强度越高越容易产生疼痛体验，疼痛行为则与内外向维度密切相关。 2.癌症患者常见的四种心理问题 由于恶性肿瘤对人类生命的严重威胁，死亡率高，同时存在患者对肿瘤认识度低，以及“谈癌色变”的观念的影响，姑一旦患恶性肿瘤，患者心理会感到巨大压力，产生一系列心理问题。 （1）角色紊乱：一个人

30、得了病，就迫使他由一个常态社会角色转换成患者的角色。他需要停止平时担任的工作，不能照顾家庭，反而需要亲人照顾自己。在临床实践中，许多患者不愿意接受这样的角色转换。对事业的责任感，对家庭的眷恋，对所患疾病的担心，使患者产生恐惧、焦虑心理。 （2）退化和依赖：出于对疾病的担心，患者在行为上会产生退化。,25,.,自己能做的也要让家人做，过分依赖其家属，对医院环境不能很快适应，情感比较脆弱，意志衰退。依赖情绪是一种消极情绪，会降低患者自身的免疫功能，降低患者抵御疾病的信心和能力，不利于康复。 （3）焦虑：是对恐惧的自然反应，多数患者在患病过程中都有所体验。恐惧得不到及时有效地解除，会发展为无法克制的

31、焦虑，如心悸出汗、失眠、头痛等。患者往往对行为失去控制，容易激动你、缺乏耐心、发脾气，自责和谴责他人。焦虑的程度与个人的心理素质、受教育程度、生活体验以及应对能力有关。 （4）抑郁：是指情绪低落、心境悲观、自我评价降低、自我感觉不良，对日常生活缺乏兴趣、消极厌世。抑郁可导致食欲降低、睡眠障碍。抑郁反应的强度与个人的心理素质和对外界事物反应敏感性有关，对外界反应不敏感的个体比较容易发生抑郁。家庭负担重、长时间得不到家人的关怀，缺乏良好的人际交往关系，负性情绪得不到及时地宣泄也会加重抑郁程度。,26,.,3.癌症患者疼痛的心理干预方式 对癌症患者进行的心理行为干预是一项通过教育性的和心理治疗性的途

32、径，影响患者应对疾病行为的系统工程。其目标是提高患者战胜疾病的斗志，增强自尊心，提高应对能力，减少疾病带来的困惑，增加患者与疾病作斗争的控制感，帮助患者更好地解决实际碰到的问题。 癌症的疼痛主要由生物学致痛因素引起，但是心理社会因素却会加重癌症患者因生物学因素引起的疼痛，因此伴有疼痛的癌症患者都需要精神支持和同情以及行为指导，目前，常见的减轻癌症疼痛的心理干预方式主要有以下几种。,27,.,（1）支持性心理治疗：医生用治疗性言语，如劝导、启发、鼓励、支持、解释、积极暗示、提供保证、改变环境等方法，帮助患者表述自己的情感和认识问题、消除疑虑、改善心境、矫正不良行为，增加战胜疾病的信心，从而促进心

33、身的康复。 指导、鼓励患者表达情感：首先通过交谈建立良好的医患关系，同时医生要表现出对患者的关心和理解，使他们愿意表达深层的情感体验和疼痛的感受。对患者的情感表达要表现出宽容、理解并及时给予肯定、强化。在听取患者的情感表达的整个过程中，干预者应注意自己的态度、动作，随时给予反应并注意环境的选择，使他们畅饮欲言。一次成功的表达，本身就是极好的心理治疗。 支持技术：在掌握患者的心理需求和存在的问题之后，医生应善于利用科学知识，及时正确地给患者以解释、鼓励、安慰、保证、暗示等，比如向患者讲明道理，帮助患者解除顾虑，树立信心，加强配合，为治疗创造良好的心理条件。又比如癌症疼痛在治疗一段时间后效果不明显

34、，止痛药的不良反应增加，医生应及时给予患者鼓励和安慰，使他们振作精神，增加与癌症斗争的信心和勇气，鼓励和安慰要热情、中肯，根据患者心身特点有的放失，切忌简单化和,28,.,固定不变的刻板化。对于晚期癌症患者和已肯定不能治愈的患者，应对其最短生存期限作出保证，当医护人员能为患者承担起责任，对他们病情的预后有明确的见解时，能唤起患者的希望。同时也应介绍那些奇迹般转危为安，康复的病例，减轻患者的绝望情绪。 （2）认知行为治疗：通过帮助患者建立正确的认知方法及教会一定的行为训练程式，帮助患者改变对癌症疼痛的错误认知和不良行为。 认知干预：癌症患者对疼痛的认知严重影响着他们对疼痛的体验，癌症意味着生理退

35、化、疼痛、死亡。这一观念一直影响着普通健康人群及癌症患者。事实上有许多的癌症患者并没有遭受疼痛，新的治疗技术也使得一些癌症的预后得到改观。但是，这种观念依然深深地烙印在人们的心中，因此我们首先要用安慰、鼓励的语言消除患者的不良情绪并及时给予疏导，使患者及时向医生反映疼痛的感受，根据患者的具体情况制定疼痛教育计划，使患者及家属了解治疗的实用性，有效性，了解有关预防、处理疼痛及控制药物反应等方面的知识，从而改变其对止痛时间、药物不良反应及耐受性的错误认识，引导患者消除镇痛药成瘾的想法，激发患者对生活的希望，坚定生活的信心。,29,.,放松训练：全身肌肉放松可以缓解疼痛、防止疼痛加剧、消除焦虑、帮助

36、入睡以及加强其他止痛方法的止痛效果。在全身放松时，止痛药以及其他的止痛方法的作用会发挥得更快更好。放松训练一般每日2次，每次至少1015分钟，最好选择安静的环境，放松训练可以是坐式也可以是卧式，一般卧式效果更好。 暗示与催眠治疗：暗示与催眠对疼痛的控制非常有效，有研究报道，接受心理暗示及自我催眠训练的患者，尽管一年的死亡率未因此发生变化，但却未见患者疼痛的加剧。 分散注意力：分散注意力是指患者将自己的注意力从疼痛中心转移开。实际上，看电视、收听录音机等都可作为分散注意力的方法。对突然的短暂（45分钟以内）的疼痛分散注意力的止痛效果可能比药物还好，尤其是在服用止痛药后等待发挥药效时，分散注意力可

37、以缓解或减轻这一段时间的疼痛感觉。对轻度疼痛，该方法的止痛效果可以达数小时。任何活动只要是患者喜欢并可以吸引患者的注意力都可以被用来止痛。 （3）集体心理治疗：是一种为了某些共同的目的将患者集中起来，进行心理,30,.,治疗的方法，具体指的是将一些经过选择的患者安排成一个小组，定期在治疗师的引导启发和帮助下进行治疗性聚会。主要讨论有关生存问题和如何处理疾病及疾病带来的问题。包括鼓励患者讨论如何对付癌症，讨论放疗、化疗的不良反应，教会他们使用自我催眠控制疼痛，鼓励他们表达自己的情感及疾病对生活的影响，同时在每个小组成员的积极参与下，利用集体对参与者的相互影响、诱导和帮助，促进各成员对自己的问题有

38、所领悟和自我认识。由于病友间具有相同的情感体验，患者在集体中不仅可以了解别人如何面对相同的情景，如何恰当当地表达情绪，如何有效地处理问题，更可贵的是病友之间能互相接纳、互相帮助、互相鼓励。研究表明这种治疗有益于帮助患者谈论及面对害怕和焦虑情绪，有益于帮助患者获得信息，更少地体验孤独，更多的体会到支持，同时帮助患者解决心理冲突，疏解郁结情绪，消除精神症状。 （4）家庭治疗：癌症除了给患者带来严重的心理压力外，对他们的家庭来说，也是严重的负性事件，也造成其家庭成员包括配偶、孩子及父母等的心理压力，患者家属的错误认知及一系列不良行为表现可以间接地对癌症患者的心理产生负面影响，加重癌症的疼痛。比如对止

39、痛药物的成瘾性以及耐受性的顾虑是癌,31,.,症的疼痛患者及家属存在的共同顾虑，那么医护人员在工作中就应该与患者及家属公开讨论这个问题，开展家庭疼痛健康教育，向患者及家属解释这些概念，在参与治疗前就将这些顾虑减轻到最低。 4.癌症患者自杀风险的评估及心理干预 晚期癌症患者在诊治过程中承受着身体与精神的双重压力，易产生恐惧、抑郁的厌世情绪甚至自杀。虽然很多癌症患者有自杀的念头，但一般尚可控制，只有极少数最终采取自杀行为，因此如何识别患者处于自杀的高危状态很重要，这是预防自杀的第一步。 （1）自杀的潜在危险因素： 癌症进展和预后不良：癌症患者病情恶化后，很易出现自杀的想法。大多数癌症患者的自杀是在

40、疾病的临终或临终前阶段，出现消极念头后数月内采取自杀行为。 抑郁和绝望：50的自杀者有抑郁症状，抑郁症状出现后，自杀率是普通,32,.,人群的25倍，由抑郁而产生绝望，特别是那些不再得到医护人员医治的患者，产生被遗弃的感觉而导致自杀。 疼痛：癌症最常见的并发症就是疼痛，长期严重的疼痛折磨使患者感到孤立无助，人格独立性受到威胁，并给亲人、家庭和社会带来沉重负担，因而导致自杀。另外，还与患者对疼痛加剧意味着疾病恶化，治疗无望的认知有关。 失控与无助：由于疾病和治疗所导致的功能残疾，生活质量严重下降，导致自控感的丧失以及患者自己的存活完全不由自主而产生的无助感，均是自杀的危险因素。 缺乏支持系统：患

41、者缺乏情感支持，如较少获得家庭和社会的关爱，经济负担较重等等也是导致患者自杀的危险因素。 其他：既往有人格障碍，特别是有自伤行为的患者，其自杀的可能性会大大加。既往有自杀可能性。 （2）自杀风险的评估：,33,.,自杀风险较低：患者已产生自杀念头，常说“我不想活了”，“还是死了好”，但是还没有制定明确的自杀计划。 自杀风险中等：患者已有自杀的念头和计划，但并未打算立即自杀。 自杀风险极高：患者有明确的计划和方法，并打算立即自杀。 （3）心理干预： 提供感情支持：平静而移情地倾听患者诉说，并给予同情和支持，目的在于尽可能地解决患者当前面临的情绪危机，使患者的情绪得以稳定，当情绪紊乱平息后，患者可

42、能进行反思，反思的过程至关重要，他可能改变主意，放弃自杀观念，从求死转为求生。 实施干预技术：通过与患者的恳谈，让其按以下步骤进行思考：明确存在的问题和困难；提出各种可供选择的解决问题的方案；罗列并澄清各种方案的利弊及可行性；选择最可取的方案；确定方案的具体步骤，执行方案；检查方案的执行结果。通过以上的干预达到以下几个目的：帮助患者,34,.,正视危机，并给予一定的保证，让他们树立信心；帮助患者了解可以采用的应对方式；帮助患者获得新的信息或知识；帮助他们调动和利用社会支持系统。 其他预防措施：对有明显自杀倾向的肿瘤患者，除实施心理干预外，必要时还可以考虑使用抗焦虑或抗抑郁类药物；与患者家属进行

43、沟通，共同营造一个相对宽松，乐观向上的环境，减少对患者的不良刺激；为患者提供一个不易自杀的环境，比如让其远离剧毒药品、刀具、绳索等物件。 第四节骨转移癌的治疗 1.骨转移癌的发病情况 骨转移是晚期恶性肿瘤的常见转移方式，人体各系统的恶性肿瘤发展至晚期有20%70%发生骨转移，肿瘤患者的疼痛70由骨转移癌引起，骨骼恶性肿瘤最常见转移部位之一，是恶性肿瘤远处转移的第三好发器官，仅次于肺和肝。骨转移瘤的主要症状为逐渐加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折、脊髓,35,.,和神经压迫，甚至出现高钙血症。骨转移瘤所引起的疼痛等症状往往成为肿瘤患者的最大痛苦，椎体骨折可引起脊柱变形、活动受限，甚至导致瘫痪，对

44、患者造成严重的心理影响，严重降低癌症患者的生存质量。因此有效控制骨痛和减少骨相关事件的发生有着重要的临床意义。 骨转移瘤的发生率比原发性骨肿瘤高，且多为多发性骨转移。癌和肉瘤都可以转移到骨骼，其中由癌引起的骨转移更常见，占8090。引起骨转移的常见肿瘤有乳腺癌（4785）、前列腺癌（3385）、甲状腺癌（2860）、膀胱癌（40）、肺癌（3055）、肾癌（3340）和恶性黑色素瘤（1445）等。 2.骨转移的发病 大多数骨转移癌发生在中轴骨的红骨髓，转移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段等部位，而下颌骨、膝和肘的远侧骨骼很少被累及。骨转移瘤大多为多发性，少数为单发病变（9

45、）。,36,.,当肿瘤干细胞到达骨转移部位时，肿瘤细胞不仅在此生长，还释放TGF-a、TGF-和ECF、TNF、IL-1和GM-GCF等细胞因子来达到进一步生长。正常组织和细胞，如破骨细胞、成骨细胞和炎性细胞等也加入此过程。TGF-a、和EGF、TNF、IL-1和GM-CGF等细胞因子将激活破骨细胞，使破骨细胞增生，骨组织破坏增加，骨吸收增加，使肿瘤的生长空间增大。肿瘤细胞逐渐生长成软组织肿块，导致转移处的骨组织出现破坏塌陷、骨折和肿瘤压迫等。由于骨破坏和骨吸收增加，骨修复下降，还可导致约10的患者出现高钙血症。 3.骨转移癌的发病情况与临床表现 研究揭示激素受体阳性和分化好的乳腺癌患者易出现

46、骨转移，整个病呈中约有69的患者发生骨转移。乳腺癌骨转移的X线平片表现为骨破坏和骨增生，两者发生比例以前者稍多。仅发生骨转移患者中位生存时间约为24个月。前列腺癌发生骨转移的X线表现则以骨增生为主，CT扫描可发现伴有溶骨性改变，单纯骨转移患者中位生存时间约长达53个月，而有其他部位转移则为30个月左右，般状况差者则进度1年左右。,37,.,椎体骨转移是肿瘤发生骨转移的最常见部位，临床约40的骨转移为椎体骨转移，510可能因椎体骨转移出现脊髓压迫症。5075的骨转移病变产生症状和体征，如转移部位疼痛、神经压迫症状、病理性骨折、高钙血症、神经根受损和脊髓压迫症等。约75的骨转移有疼痛，830的骨转

47、移患者出现病理性骨折，多以四肢骨、骨盆、椎体等承重骨多见。脊髓压迫征约为5。 4.骨转移癌的常用诊断方法 （1）X线检查：X线表现为骨破坏和骨质修复共存，可发生大于1cm、脱钙50以上的病灶。对于早期和小病灶的发现较困难，溶骨性转移病灶易发现。乳腺癌、肺癌、甲状腺癌和恶性黑色素瘤等的骨转移表现主要为骨破坏、塌陷和骨折。增生性病灶多见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌和腺样囊性癌等。 （2）放射性核素骨扫描：对早期骨转移灶相对敏感，能发现一些无症状,38,.,骨转移者，其阳性检出率与病灶内破骨细胞活性有关，若病变为纯溶骨性破坏可能出现假阴性。肿瘤生长非常慢的病灶也有可能不易区别。放射性核素骨扫描总的假阴性

48、和假阳性率为1020。 （3）CT和MRI扫描：CT扫描可显示骨破坏和软组织肿块病灶，但当转移灶的骨破坏或骨质破坏和软组织征象不明显时，CT扫描可能不易发现这些病变，导致假阴性结果。MRI扫描成像原理是H元素的改变，当肿瘤在骨髓腔内生长时，即使没有明显的骨组织破坏，也会因骨髓腔内显示信号异常而诊断为骨转移。因此，MRI扫描诊断骨转移较CT扫描有优越性，比CT扫描和放射性核素骨扫描早诊断，敏感性高，而且能更好了解肿瘤范围。此外，MRI扫描还是骨转移导致的脊髓压迫症更佳的诊断手段，它不仅能确定肿瘤病变范围、位置，还能了解肿瘤压迫脊髓的程度。 （4）生化检查：I型胶原蛋白、ALP、BGP和血尿钙等出

49、现不同程度的增高，可作为骨转移的辅助诊断指标。研究揭示，高钙血症可能与骨转移的预后有一定关系。,39,.,5.骨转移癌的治疗原则 骨转移癌的治疗原则应是因病情而异的全面的综合治疗，主要包括放射治疗（含放射性核素治疗）、化学治疗、止痛药物治疗、神经阻滞、神经毁损、手术治疗等，治疗中应重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。 6.骨转移癌放射治疗的目的和疗效 （1）放射治疗骨转移的可能机制：放疗能杀伤肿瘤细胞，对骨质有直接的保护作用；抑制肿瘤细胞的侵润；破坏局部的造血微环境，使骨质结构改变，骨髓被脂肪取代，不利于肿瘤细胞的生长。治疗的目的是止痛、防止病理性骨折、改善患者的活动能力及功能状态，

50、延长患者的生命，提高生活质量。 （2）局部放疗：是治疗骨转移非常有效的方法，文献报道放疗,40,.,局部止痛疗效肯定，8090的患者可以获得较持久的止痛效果，至少可以部分缓解。放疗可使疼痛缓解迅速，对治疗有反应者50以上在12周内表现有效。70以上的患者缓解期达3个月，而且保持满意的生存质量，生活基本上可以自理。生存期超过1年的患者中，5060持续缓解或直至死亡。 7.骨转移癌放疗剂量及剂量分割模式 对绝大多数骨转移癌患者做放疗时，推荐用下述剂量分割：20Gy/5次，30Gy/10次或35Gy/14次，一般情况下，不推荐用单次剂量4Gy的照射；最佳剂量分割的选择与原发肿瘤病理类型、骨转移出现前

51、的无病间隔期及转移灶的数量无关，主要考虑患者的生存时间。对生存期短的患者（3个月），选择快速治疗方案，如8Gy/次，单次照射。有关骨转移放射止痛的最佳照射剂量、分割方式国内文献报道也有较大分歧，无经典的剂量-时间分割模式。多项前瞻或回顾性随机对照研究结果显示低分割放疗与常规放疗的效果经统计学处理后差异无显著性。谷铣之认为30Gy/2周/10次为最适合。张允清采用5种不同的剂量分割方式进行放射治疗，止痛总有效率达95，且各组之间疗效差异无显著性。国内学者一般认为低分割放疗较常规放疗简单易行、止痛迅速，特别适合对于,41,.,预期生存期较短、一般情况较差、疼痛剧烈者，避免了因每日放疗搬动之苦和工作人员摆位的难度。而对于预期生存期较长、体质较好、KPS评分较高、疼痛相对较轻者采用常规分割治疗更符合肿瘤生物学规律，且毒副反应轻，易耐受，远期疗效好。常用的治疗方案：2Gy/次，5/周，总剂量4050Gy;3Gy/次，5次/周，总剂量30Gy;5Gy/次，3次/周，总剂