病历书写规范--培训课件.ppt

1、古镇中兴乡卫生院病历书写规范培训课件。首先，病历书写应规范化(以消除疑虑)。首先，在急诊科观察的病历应该保存。观察中的病历应与门诊病历相似。它们绝不应该按照住院记录的格式书写，这种格式称为房间记录，时间应该记录在时间和分钟。2.观察病历的内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话；主诉、当前病史、既往病史、个人病史、药物过敏史、家族史、体格检查、专家病情、辅助检查和特殊检查、初步诊断、诊断和治疗计划以及医生签名。3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。4、每班至少应有一次查房记录，当病情发生变化时，随时进行处置和记录。5、患者在观察12小时内要有上级医生的查房记录(记录在病程记录

2、续纸上)。6.需要会诊时，应及时填写会诊记录(与住院记录相同)。7、在紧急观察结束时，写出病房记录，并记录病人的行踪、住院、转院、死亡、自动离开等情况。必要时请患者或家属签字。8、病历在观察下，统一编号，送至保存病历室，不保存急诊科(室)。(2)入院记录(住院病历：由无处方权的实习生、见习住院医师或进修医师书写；内容：在入院记录的基础上，增加了系统回顾和病历总结。1、主诉是指提示患者就诊的主要症状(或体征)和持续时间。一般不超过20个字，不超过3个内容，如发热4天，皮疹1天。尽可能清楚地描述时间，避免使用“几天”；如果是急性发作，时限应按小时和分钟计算。主诉是症状学术语普遍使用，症状不能被诊断

3、、检查和检查结果所代替，但有以下例外：体检发现，但检查结果异常，无症状为主诉，如“前几天体检发现高血压”和“前几天体检发现卵巢侧囊肿/胆结石/甲状腺侧囊肿”。在肿瘤手术后，如右肺癌手术后一个月，接受放疗/化疗者首次入院。骨折手术后拆除内固定，可写为“骨折钢板内固定一年后，在医院内拆除内固定”。“乳腺肿瘤活检是乳腺癌，入院手术”。2.当前病史“与本疾病关系不密切但仍需治疗的其他疾病可在当前病史之后的另一段中记录”。在2010年版P18的既往病史中记录“仍需治疗的高血压、糖尿病和血脂异常”似乎不合适。3。在既往病史的再入院或多次住院记录中，既往病史、个人病史、月经、婚育、家族史和体检的书写要求与住

4、院记录相同，不能省略或缩写为“与首次住院记录相同”。该守则2003年版为“个人历史、月经史和家族史可以省略，只能增加新的信息”。4。直肠肛门及外生殖器体检(2010年版):P19“患者拒绝检查”P23“按需检查”。未发现异常。始终写“未发现异常”/“未检查”！神经反射记录应具体，不应写“生理反射存在，病理反射未引出”。5。“专科特殊情况应根据专科需要记录”，应纳入外科系列入院记录。6.辅助检查：指入院前进行的与该疾病相关的主要检查及其结果。检查结果应按检查时间顺序记录。在其他医疗机构进行检查的，其名称、检查编号和e诊断：对于入院时诊断不明确或不完整的患者，根据三级医师查房制度的要求，在病程记录

5、中记录纠正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时如实填写病历首页的诊断时间、入院诊断和出院诊断字段。入院记录中不需要“纠正诊断”、“补充诊断”和“最终诊断”，在病历首页填写门(急)诊：与入院证明中的诊断相同。入院诊断：指患者首次住院后由主治医师确定的诊断。出院诊断：指患者出院时医生做出的(最终)诊断。主要诊断：指对健康危害最大、耗费医疗能量最多、住院时间最长的疾病的诊断。其他诊断：除主要诊断和医院感染名称(诊断)外的其他诊断。“并发症(包括手术和麻醉)”从出院诊断中删除，并包括在其他诊断项目中，这与ICD10的编码原则一致。产科诊断和入院诊断指以下顺序：妊娠周数(加上周数后的天数，如39周和37

6、周3)、妊娠时间、分娩时间、胎儿位置以及是否分娩。产科异常。其他疾病共存。例如，宫内妊娠的最初诊断是39周，6。怀孕是2，分娩是0，在离开枕头之前，等待分娩。妊娠高血压综合征(中度)，产科疾病诊断：指产科的主要并发症或伴随疾病。(主诊断：指对健康危害最大、耗费医疗能量最多、住院时间最长的疾病的诊断。)在分娩时，正常分娩(见上文)。产科诊断的并发症主要是诊断出来的，而产科诊断被写入其他诊断栏目，属于病理性生产。诊断书写要求：疾病诊断的基本组成部分(要素)是病因、解剖部位、临床表现、分期和类型的病理变化。其他诊断按以下顺序书写：大学生疾病排在第一位，其他疾病排在最后。原发病在前，继发性疾病在后。伤

7、害和中毒疾病排在第一位，非此类疾病排在最后。传染病排在第一位，非传染病排在最后。急性病在前，慢性病在后。后遗症排在第一位，最初的手术或病史排在第二位。危及病人生命的疾病排在第一位，其他疾病排在最后。那些花费更多的医疗费用和精力并在医院呆很长一段时间的人排在第一位，而那些花费更少和停留时间更短的人排在后面。(3)课程记录1。鉴别诊断(第一疗程记录)。鉴别诊断至少有三个规格，它们有不同的描述：“如果有明确诊断的金标准，就不能写出鉴别诊断。”“有些诊断是明确的，鉴别诊断可以概述”，但“不需要区分”不能写。“同一疾病经多次住院或经癌症手术、化疗、放疗后确诊的，不得作出鉴别诊断”。“有明确的病理检查结果

8、，所以没有必要写鉴别诊断(金标准)”。不允许只写“明确诊断，无需鉴别”的字样。首诊记录是指患者入院后由主治医生或值班医生书写的首诊记录，应在患者入院后8小时内完成。2.每日病程记录：入院记录后，持续记录患者的病情和诊疗过程。要点是根据病情变化随时为危重病人写病程记录，每天至少一次，具体时间和分钟。对于重病患者，至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。上级医生查房：主诊医生的第一次查房记录应在患者入院后48小时内完成，医生的第一次查房记录在疾病过程中，应详细记录所有药物治疗、原治疗计划的变更或其他治疗措施的增加。会诊病例(包括其他科室会诊和院内外大型会诊)应记录病程中

9、会诊意见的落实情况，并在另一页填写会诊记录单。对于各种有创诊疗手术，手术前的准备、手术过程、结果、患者的一般情况和手术后的注意事项必须记录在手术当天的病程记录中。输血或使用血液制品时，一天的过程中应记录输血的指征、输血的种类和数量、有无输血反应等。交接记录、重大变更记录、阶段总结和疑难案例讨论也是日常课程记录的重要组成部分。上级医师查房：注重根据不同患者进行分析，不写“同意当前诊疗”、“同意当前治疗，继续观察”、“同意诊断，选择手术”等意见代替查房。在上级医师查房记录中，应记录其姓名、职称和职称，并由记录员签字，由查房的上级医师确认。手术前，操作者应检查患者的病程记录，并在麻醉生效前将时限记录

10、在“术前总结”中。在危重病人抢救记录中，要详细记录抢救过程、抢救医生的姓名、职称和治疗意见。如未及时书写航向记录，应在救援后6小时内如实补充，并予以注明。临时医生开出相应级别的医嘱，分为大、中、小三种抢救(按相应收费)。成功抢救后，生命体征恢复正常，病情稳定超过24小时。如果危急情况再次发生进行救援，根据第二次救援的计算，最后一次救援无效并死亡，前几次救援成功，最后一次救援失败。慢性消耗性疾病患者的临终抢救不算抢救。一、死亡抢救记录，是指患者的临终抢救记录，如患者家属放弃抢救、临终治疗、患者家属意见、上级医师意见等详细记录，必须请患者家属签字确认。在死亡的情况下，如果主治医生认为应该进行尸检，

11、他必须通知死者家属并签署“尸检意见”；如果拒绝尸检，医生应在病程记录中如实记录，并由死者家属签字。对于与患者或其亲属或单位领导的谈话，应将他们的意见和要求详细记录在当天的课程记录中，并在另一页上写下“医患沟通记录”。手术同意书、特殊检查/特殊治疗同意书应由操作者(操作者)和主治医师(第一助手)签字。择期手术的术前总结病例必须有术前总结，应在手术前24小时内完成；在紧急手术的情况下，没有必要写术前总结，但其内容必须反映在第一次病程记录中。在术前总结中，“并由操作者记录患者的观察情况”。中等以上手术应有术前讨论记录(由手术学科自行定义，报医务部备查，动态管理)，由主任(副)医师主持。一、传染病报告

12、接收传染病病人后，由主治医生填写传染病报告卡；在临时医嘱中写下“报告传染病疫情”的医嘱，由值班护士执行。阶段总结每月总结患者的病情和诊疗情况。术前讨论、交接班记录和交接班记录可以代替阶段总结。对于自动出院或放弃抢救治疗的患者，患者或其委托的近亲属的意见和要求必须记录在当天的病程记录中，并由患者本人/委托人签字。住院病人不允许离开医院，以免引起医疗纠纷确认“记录”后，主持人应与记录医生签字。床边交验的条件只写一次，交验医生双签，内容是：危急表现；班级的处置；继承时的情况；继续观察并完成处置。流程：在值班医生接手之前，做一个记录，然后和继任医生一起上床检查两个病人的签名。教学查房记录的内容包括：查

13、房与专题讲座相结合。查房和学术报告相结合。查房和案例讨论相结合。查房与病案质量检查相结合。查房与提高专业外语水平相结合。查房与医德结合与医德建设。3.手术记录应记录：手术现场消毒：注明消毒剂的名称和浓度，而不仅仅是“常规消毒手术现场”。第二助手不能写操作记录(应由操作员或第一助手写，操作员应修改并签字)。必须描述肉眼可见的切除组织和标本，送检标本的数量和去向，流程是否合理，签名是否完整，这不能是家庭成员的行为。如需更改原手术方案，应再次告知并签字，经同意后再进行手术，避免“完成后再谈”的做法。提倡“图文并茂”的写作风格。千万不要随意“背驮式手术”，比如随意切除阑尾和卵巢。胎盘处理，遵循医疗废物

14、处理标准，快速使用，禁止药物(紫河车)，不能随意丢弃和赠送，严格执行签署程序。记录出血和输血、手术记录、麻醉记录、首次术后病程记录、临时医嘱、输血记录单和“输血治疗疗程”，逐一审批，然后填写在“住院病历首页”。(4)辅助检验报告1。各种辅助检查报告应在收到后24小时内粘贴在“检查报告粘贴纸上”，并纳入病历。2.平铺式粘贴。每个报告页的过梁间距为1.0厘米。在检验报告的顶部标明实验室检验的日期和项目，阳性结果用红色标出。4、各种检查报告必须与医生的建议一致。(5)关于长期医嘱前三项的格式要求1。普通科普通护理常规(规范P343，删除此项，不合适！(疾病)护理常规护理2。术后医嘱(中国实用外科杂志

15、2011，31(7): 584)术后护理常规(手术)术后护理常规麻醉后护理/层级护理；3.重构医嘱在原医嘱下用红笔从左到右画一条水平实线，然后在网上写“重构医嘱”及日期、时间和安排取另一张医嘱单，在第一行写“重组医嘱”，并在日期和时间栏注明当时重组医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按顺序复制到以下相应的框中，但不要更改原始医嘱的日期和时间。4、分娩后，改行或手术后，在原长期医嘱下从左到右画一条红线，表明所有以前的医嘱均已停止，然后在下面的方框中写下产后、转院或术后医嘱。(“术后医嘱”同前，“转医嘱”同“一般格式”)(出院后，在医嘱下的空白处从右上到左下画一条对角线)。分娩后的医疗建议(分娩)1。产

16、后护理常规(分娩)2。自然分娩/剖宫产术后护理常规。分级护理；(6)再入院记录(x次入院记录)。本记录是指患者因同一疾病再次或多次入住同一医疗机构时所写的记录。其特点是主诉是记录病人当前入院的主要症状或体征和持续时间。在目前的病史中，我们首先总结了本次住院前的住院诊断和治疗，然后写下pr转到其他医院或再转到其他医院的病人应作为新入院病人处理，并写入医院记录。如因新疾病再次入院，应根据入院记录的要求书写，既往住院治疗的疾病应纳入既往病史。其他部门的调动人员应写调动记录。从其他病房或本科病房转来的学生只需在课程记录中做必要的记录和补充。电子病历：复议、完整的电子病历是所有病历的电子化，电子病历系统是与医疗信息相关的所有信息系统的总和。电子病历快捷、干净、省时，“让医生回到诊疗、科研、教学等环节。”然而，记录的内容存在以下问题：(1)电子病历