妇产科教学课件：胰腺疾病

1、温州医科大学第二附属医院肝胆外科胰腺疾病；张伟，教学大纲，掌握33，360例胰头癌和壶腹癌的临床表现，熟悉33，360例急性胰腺炎的病理、临床表现、诊断和治疗，了解33，360例慢性胰腺炎和胰腺囊肿的病理和临床表现，诊断和治疗胰腺内分泌肿瘤，解剖总结，胰管、副胰管、壶腹的位置85%，共同通道(。交感神经-疼痛副交感神经-胰岛、腺泡、导管调节、生理概要、内分泌；胰岛主要分布约100万个胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、胃泌素、胰腺多肽、血管活性肠肽等。在胰腺体尾部。生理学概述，外分泌消化酶-750-1500毫升/天胰液-淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、胶原酶、弹性蛋白酶等。1。急性胰腺炎1886年，森对胰腺

2、炎相关的胰腺坏疽和脓肿进行了手术。1889年，菲茨简要描述了急性胰腺炎的临床和病理特征。1901年，奥皮报告了一例胆源性胰腺炎死亡病例。尸检发现Vater壶腹结石被监禁。首次描述了胆源性胰腺炎的发病机制。1925年，莫尼汉将急性胰腺炎描述为“发生在腹部脏器的最可怕的灾难”。急性胰腺炎是由于肠外胰酶的异常激活而对胰腺和胰腺外组织的消化造成的急性损伤，通常表现为上腹部突然剧烈疼痛，轻度病例通常是自限性的。在严重情况下，可能会出现局部并发症、远处器官功能障碍和代谢紊乱。1.急性胰腺炎：危险因素-未完全阐明，一般认为胆道疾病与下列因素有关-50%(国内)胆道过度饮酒-60%(国外)-酒精中毒，胆石症6

3、5酒精25高血脂5其他5。1.急性胰腺炎：1)胆道疾病-胆道蛔虫病；Oddi括约肌痉挛；狭窄的壶腹；十二指肠乳头水肿、狭窄医源性、逆流机制的共道阻塞Opie理论约占正常人群的85%。细菌在感染胆汁中的作用：游离胆汁酸胆盐与胆汁酸结合直接导致腺泡细胞钙离子增加和炎症。，问题：统计数据表明，只有5%的胆源性胰腺炎的结石嵌在壶腹内。Acosta等人进一步研究并提出了“结石运动”的病因学证据：在36例胆源性胰腺炎患者中，有34例患者在发病时粪便中发现了胆结石，胆结石的性质与手术取出的胆结石完全相同。在粪便中出现胆结石之前，患者的症状得到改善，血液和尿液中的淀粉酶降低。临床轻度低估的胆结石影像学检查不易

4、发现，其发病特点具有突发性。临床上，黄疸通常较轻，胆管扩张程度通常较低。香港大学医学中心玛丽医院-传统临床诊断方法对胆道病因的漏诊在连续89例急性胰腺炎中，64例(72%)经b超、CT或内镜逆行胰胆管造影术检查确诊为胆结石，18例(20%)确诊为特发性胰腺炎。对这18名患者进行了EUS检查。14例发现胆管隐匿性结石。1.急性胰腺炎：2。过度饮酒-胰管压力增加-胰液-炎症性酒精直接损伤胰腺，刺激胰液分泌，十二指肠乳头水肿，Oddi括约肌痉挛减少胰腺血流灌注，临床特征在胰腺炎的不同病因中，酒精性胰腺炎是最危险的。这种胰腺炎的淀粉酶和脂肪酶有时仅略有增加，因此我们在治疗中应保持警惕。1.急性胰腺炎，

5、3有许多因素通过激活胰酶引起反流。八大因素，4)代谢性疾病；高脂血症性胰腺炎、高钙血症性胰腺炎、高脂血症等。高脂血症诱发急性胰腺炎的机制甘油三酯胰脂肪酶、游离脂肪酸对腺泡有损害的临床特征高脂血症是继胆、酒后的常见病因之一，并常与其他病因共存，5)医源性因素；ERCP2-10%，胰腺炎发病率，6)药物因素；有许多药物可以诱发由药物性胰腺炎诱发的急性胰腺炎，如雌激素类避孕药、类固醇激素等。7)外伤；上腹部钝性损伤、穿透性损伤、手术创伤、8)胰腺血液循环障碍、胰腺炎、9)其他因素、饮食、感染、代谢、内分泌、遗传和自身免疫性疾病与妊娠有关，妊娠急性胰腺炎的发病机制可能与高脂血症、胆石症、妊娠高血压和血

6、液粘度变化有关，也可能是子宫压迫综合征加重所致，目前尚未完全阐明。大多数研究者认为主流观点1。腺泡中胰酶的异常激活诱导胰腺实质的正常自消化。2.腺泡细胞释放炎性细胞因子，导致炎症级联反应。(80-90%，自限性)在严重病例中，胰腺出血、坏死-多器官功能障碍综合征、发病机制和病理生理学、胰酶局部活化-全身自消化-内源性炎症介质细菌移位的血液动力学解剖-胰腺小动脉终末动脉血液高凝状态、病理学、急性水肿性胰腺炎80-90%，预后良好系统性并发症：休克、急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、中毒性脑病、系统性感染局部并发症：胰腺或胰周坏死、坏死性感染；脓肿；胰腺假性囊肿，临床表现：1，腹痛：-束辐射到腰部和背部

7、；腹胀与腹痛并存，神经丛和肠麻痹在早期是反射性的，继发感染、腹膜后炎症、腹胀、腹水和腹腔压力增加。-腹腔间室综合征，3。恶心、呕吐：剧烈的腹痛在频繁呕吐后不会减轻，1。急性胰腺炎：4。腹膜炎体征：5。其他，发热、感染、休克、黄疸、胰性脑病、皮下瘀斑-格雷-特纳、(腰部)恶心、呕吐和腹膜炎持续恶化；(3)高热持续；(4)黄疸加深，腹胀加重；(5)精神错乱和谵妄；1、实验室检查诊断(1)胰酶淀粉酶测定；血液和尿液中淀粉酶的测定与疾病的严重程度不成比例。具体、客观、诊断：(2)其他；白细胞计数；c反应蛋白、肝功能、血糖、血脂和离子血钙2.0毫升/升血气分析；诊断性腹腔穿刺，诊断，2，影像诊断乙：胰腺

8、弥漫性增大；增强扫描-最具诊断价值-金标准：胰腺弥漫性增大，密度不均匀，磁共振成像，磁共振胰胆管成像，诊断，3，临床分类，轻度急性胰腺炎，重症胰腺炎(暴发性胰腺炎)，诊断，4，临床分期(1)急性反应期；发病率-2周(2)全身感染期；发病后2周-2个月(3)残余感染期；发生率-1至3个月后，局部并发症，1，胰腺和胰周组织坏死，2，胰腺和胰周组织脓肿，3，胰腺假性囊肿，4，胃肠瘘，5，出血，鉴别诊断：急性胆囊炎和胆结石；胃十二指肠溃疡急性穿孔；急性肠梗阻；急性肾绞痛。治疗：根据分类、分期，结合病因学强调个体化。非手术治疗措施：(1)禁食和胃肠减压(2)补液、预防和治疗休克、电解质、酸纠正和重症监护

9、(3)镇痛和解痉；(4)抑制胰腺分泌和胰蛋白酶抑制剂；生长抑素(他汀类，善得定)，质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，(5)营养支持；胃肠外、肠内、正常饮食(6)抗生素：早期用药，(7)中药治疗；清胰汤，胰消炎汤，2。外科治疗：适应症：(1)胆道(2)继发性感染(3)并发症(穿孔、出血、假性胰腺囊肿)，(4)其他急腹症不能排除，(5)腹腔室间隔综合征，(6)非手术治疗无效，1 .急性胰腺炎。手术方法目的是去除胰酶和坏死组织。清除坏死组织；灌溉和排水；开腹、腹腔镜和内镜瘘管：胆道外引流、胃造口减压、空肠造口术，3、胆源性胰腺炎的处理目的；胆管结石的清除、梗阻的清除和通畅的引流不能容忍外科手术内镜逆行胰

10、胆管造影术，ENBD，第二版。胰腺癌胰腺癌70.80%是胰头癌，发病率逐年上升，10.1/10万，40岁以上，男性多于女性。早期诊断困难，手术切除率低；10-20%，预后很差。5年生存率为1-3%，胰腺癌的发病率逐年增加，每10年增加约15%。美国：恶性肿瘤死亡频率第八位，日本第四位：恶性肿瘤死亡频率第四位(胃癌、肺癌和肝癌)，北京：男性第八位，恶性肿瘤死亡频率第六位，女性第十位，全国第九位；它在消化系统癌症的死因中排名第二，仅次于结肠直肠癌和胰头癌。病因是：30%-吸烟20%-饮食习惯5%-10%-遗传因素5%-慢性胰腺炎40%-病因不明，这与年龄、富含脂肪和蛋白质的饮食以及吸烟和饮酒有关。

11、胰管癌血管元素腺癌约占腺泡细胞癌、粘液囊腺癌、胰岛细胞癌的90%，其次是胰头癌。最常见的转移方式淋巴转移侵犯胰周组织并在胰腺内扩散胰管，跳跃性多灶性癌伴有神经转移和血液转移肝、肺和骨种植转移，临床表现多，通常无特异性症状。(1)上腹痛和不适第一个症状，“无痛”。(2)黄疸最重要的临床表现，进行性加重，临床表现，(3)消化道症状：(4)消瘦和疲劳；(5)其他体征，如腹部肿块、糖尿病、腹水等。腹部肿块、肝脏肿大、胆囊肿胀、皮肤发黄、腹水等。实验室检查：血液生化免疫学-肿瘤标志物CA19-9、CA125、癌胚抗原、影像学检查(十项检查)、b超、内镜超声等。对于动态薄层增强扫描和三维重建检查，首选内镜

12、逆行胰胆管造影术、支架、发黄的正温度系数PTCD磁共振胰胆管成像、数字减影血管造影、经皮细针吸取细胞学检查(80%)、正电子发射断层扫描和诊断。影像学检查的临床表现，二、胰头癌的治疗：以手术为主的综合治疗；1.胰十二指肠切除术，胰十二指肠-胆、胆和胃肠儿童： -胰、胆和胃肠2。保留幽门的胰十二指肠切除术、儿童胰十二指肠切除术、儿童胰十二指肠切除术、儿童胰十二指肠切除术、儿童胰十二指肠切除术、姑息性手术：通过减黄手术解决梗阻(肠道、胆道)并减轻疼痛(无水酒精神经节注射、腹腔镜神经节切除术)，4、辅助治疗；化疗免疫治疗如吉西他滨(Gecitabine)、5-Fu、放疗、基因治疗和中药治疗、壶腹周围

13、癌、壶腹癌是指壶腹、胆总管末端和十二指肠乳头附近的恶性肿瘤(壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌)，在临床实践中有许多共同点。恶性程度低于胰头癌，效果好。壶腹周围癌，临床表现：与胰头癌相似。黄疸：以波动为特征，胆囊增大；腹痛，消瘦，壶腹周围癌，影像学检查ERCP -直接观察十二指肠乳头病变MRCP，壶腹周围癌，治疗：根治性手术：惠普尔手术PPPD具有良好的远期效果，5年生存率为40.60%。姑息手术缓解黄疸、梗阻和胆囊癌。病因：70%的患者有与胆结石相关的胆结石(1015)。腺癌是胆囊体部和底部的主要转移；淋巴、静脉、神经、胆管、植入、直接浸润等方式，主要是淋巴转移。临床表现：类似于胆结石和胆囊

14、炎。b超和CT检查辅助诊断；约20%的胆囊钙化患者为胆囊癌。治疗方法：手术治疗是唯一的治疗方法：单纯胆囊切除术胆囊癌根治术扩大根治术姑息性手术及预防胆囊癌预后差，五年生存率仅为1%左右。下列病人应尽早进行胆囊切除术。石头3厘米；单个息肉，单个息肉直径1.0厘米，底部宽；腺瘤样息肉；瓷胆。胆管癌：胆管癌指从左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤，其病因不明，50-70岁男女之比为1.4: 1，高危因素，胆管结石10-30%，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管囊性扩张，囊肿空肠造口后肝吸虫；慢性伤寒携带者溃疡性结肠炎，病理学，上胆管癌，肝门胆管癌，50-75%的中胆管癌，10-25%的下胆管癌，10-20个转移途径；95%的直接侵袭、淋巴转移和种植转移是高分化腺癌，生长缓慢，远处转移少。低分化，低分化，主要位于上胆管。