呼吸系统课件：支气管哮喘

1、1,支气管哮喘 bronchial asthma温州医学院附属二院呼吸内科 戴元荣,2,3,4,是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患。,支气管哮喘(哮喘)定义,这种慢性炎症导致:,气道反应性的增加 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷 或咳嗽,常在夜间和(或)清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2003年3月第26卷第3期,5,哮喘的本质慢性气道炎症 EC、MC、TLC 等,是哮喘发生的中心环节,具可逆性,具发作性,定义要点,这种炎症导致AHR、气流受限、症状,6,一、流行病学 哮喘是常见病- 全球约有

2、1.6亿，中国约2500万 患病率： 各国约113， 我国1-4 儿童发病高于成人 男、女患病率大致相同 发达国家高于发展中国家，城市高于农村 每年有十万人死于这种疾病,7,致病因素,诱发因素,环境因素,遗传因素： 多基因遗传性疾病,刺激性气体 职业性因素 空气污染 药物因素 饮食习惯与食物因素,吸入性变应原（过敏原）,呼吸道感染,气候、地理、精神、内分泌、社会和家庭,其他：,二、病因学（etiology）,病因,8,三、发病机制 （一）、免疫学机制 速发性哮喘反应（IAR） 迟发性哮喘反应(LAR) 双相性哮喘反应(DAR) （二）、气道炎症 （三）、气道高反应性 （四）、神经机制,9,微

3、型 峰 速 仪,10,吸入变应原时间（小时）,PEF 下降%,100%,50%,L A R,IAR,10,5,11,12,症状,肺功能受损,气道高反应性,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,13,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,四、病理,气道平滑肌,14,五、临床表现 (一)症状：常先有变应原接触史或感染史 1、先兆症状-粘

4、膜过敏症状 2、发作症状 （1）典型症状： 发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难 （2）咳嗽咳痰（咳嗽变异型哮喘） （3）胸痛 （4）其他： A.植物神经功能紊乱：呕吐、大小便失禁 B.神经精神症状：头痛头昏、昏迷,15,五、临床表现（续）（二）体征1、胸部： 寂静胸(silent chest) :危重哮喘发作时哮鸣音减弱或消失2、其他：端坐呼吸、发绀、奇脉、颈静脉怒张、 脱水、全身衰竭,16,六、辅助检查 （一）、痰液和血液检查,17,六、辅助检查(续一) （二）、呼吸功能检查（4-1）1、急性发作期有关呼气流速的全部指标均显著下降 一秒钟用力呼气量（FEV1） 一秒率 FEV1FVC% 呼气流

5、速峰值（PEFR） 最大呼气中期流速（MMER） MEF25、V2 5 MEF50、V5 0 2、缓解期 可逐渐恢复， 但MEF25与MEF50仍低于正常,18,FEV1 (Forced Expiratory Volume in First Second),FVC,(Forced Vital Capacity),.,升,FEV1,FVC,FVC,FEV1,正常,阻塞性,FEV1 FVC FEV1 / FVC ,19,20,21,（二）、呼吸功能检查 3、支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定) 结果判断： 阳性：FEV1 改善率15% 且绝对值200ml 临床意义：辅助诊断,22,（二）、呼吸功能

6、检查（4-3） 4、气道反应性测定方法(支气管激发试验) (1)药物： 乙酰甲胆碱、组织胺 (2)意义-辅助诊断 AHR是哮喘的共同特征 99100 注意：假阳性： 长期吸烟 病毒性上呼吸道感染 COPD,23,（1）、测定方法：（2）、计算方法： 昼夜PEF变异率= (日内最高-日内最低)/1/2(同日内最高+最低)100%（3）、意义 辅助诊断 了解病情昼夜变化 评价病情,（二）、呼吸功能检查（4-4）,5、PEF及其变异率,24,（三）、血气分析 1、缺氧，PaO2 2、酸碱平衡失调： 呼碱呼酸合并代酸,25,（四）、胸部X线检查 发作期-两肺透亮度增加，呈过度充气状态缓解期-无明显异常

7、 注意并发症：呼吸道感染 肺不张 气胸或纵隔气肿评价：不在于诊断哮喘，而在于判断有无并发症和鉴别诊断,26,（五）、特异变应原的检测 1、体外诊断试验-放射性变应原吸附试验（RAST） 测定特异性lgE， 2、体内诊断试验 A 、皮肤变应原试验 B 、特异性支气管激发试验（吸入激发试验） 注意：高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应， 甚至出现过敏性休克。,27,1、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性 上呼吸道感染、冷空 运动等有关。2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期 为主的哮鸣音，呼气相延长。3、可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,七、诊

8、断 (一) 诊断标准（3-1）,28,七、诊断 (一) 诊断标准（3-2）,4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽 的其他疾病-鉴别诊断,29,5、症状不典型者（如无明显喘息或体征） 应至少具备以下一项阳性： 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率20 支气管激发试验或运动激发试验阳性,七、诊断 (一) 诊断标准（3-3）,30,1、符合14条 （1病史+2体征+3可逆性+4排它）,哮喘判断标准,2、4和5条 （4排它+5辅检）,31,（ 二）、分型分期分级 1、分型： 外源性哮喘 内源性哮喘,32,2、分期 急性发作期 慢性持续期 缓解期,33,3、分级（2-1） 哮喘急性发作期分度的诊断标准 轻度

9、中度 重度危重,34,3、分级（2-2） 慢性持续期病情严重度的分级,间歇发作 轻度持续 中度持续 严重持续,35,哮喘持续状态 哮喘急性严重发作 应用一般平喘药物不能缓解 并持续24小时以上,36,八、鉴别诊断 （一）、心原性哮喘 （二）、喘息型慢性支气管炎 （三）、支气管肺癌 （四）、变态反应性肺浸润 （五）、其它,37,哮喘 心原性哮喘（急性左心衰）起病年龄 多起病于婴幼儿时期 中老年病史 反复发作史，常有其他过敏性 高血压、冠心病、风心病等 疾病史、家族史。发作季节 有明显季节性 不明显诱因 接触过敏原、上感、运动等 感染、劳累、过量或过快输液,（一）、哮喘与心原性哮喘鉴别(3-1),

10、38,哮喘 心原性哮喘（急性左心衰）体征 呼气相延长， 两肺广泛的水泡音和哮鸣音 双肺哮鸣音 左心大,心脏杂音,奔马律胸部X线 可见心脏增大，肺淤血征心电图 可有一过性肺型P波 心律失常或房室扩大超声心动图 正常 心脏解剖学上异常,（一）、哮喘与心原性哮喘鉴别(3-2),39,哮喘 心原性哮喘（急性左心衰）缓解办法 脱离过敏原， 强心剂、利尿剂、扩血管药 解痉抗炎,（一）、哮喘与心原性哮喘鉴别(3-3),40,注射氨茶碱缓解症状后进一步检查 雾化吸入2激动剂作诊断性治疗， 若迅速缓解，可排除心源性 在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险,若一时难以鉴别,41,喘支： 实际上=慢支+哮喘 多

11、见于中老年人 有慢性咳嗽史 喘息长年存在，有加重期 有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音,（二） 哮喘与喘支 的鉴别,42,相同点：鉴别点： 常无诱因 症状进行性加重 咳嗽可有血痰 痰中可找到癌细胞 胸部X线摄片、CT或MRI检查 纤维支气管镜,（三）、支气管肺癌,43,（四）、变态反应性肺浸润 是一组与变态反应相关的肺部疾病， 包括 热带性嗜酸粒细胞增多症 肺嗜酸粒细胞增多性浸润 外源性变态反应性肺泡炎 等,44,（四）、变态反应性肺浸润,2、鉴别点： (1)、X线：多有浸润性病灶，而且呈游走性 (2)、外周血Eos10（哮喘时10） (3) 、肺组织活检也有助于鉴别,1、共同点 （1） 病因：

12、为寄生虫、原虫、花粉等 （2）症状：咳嗽、喘息等，可自行消失或再发 （3） Eos：肺浸润，外周血,45,(五) 其他 1、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA） 2、支气管内膜结核（EBTB） 3、弥漫性泛细支气管炎（DPB） 4 、声带功能障碍（VCD） 、其他,46,（一）、常伴有过敏性鼻炎、副鼻窦炎 （二）、发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张（三）、长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、 肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化 和肺原性心脏病,九、并发症,47,十、 治 疗,急性发作期,缓解期,一般治疗,去因 祛痰 补液 控制感染 给氧 机械通气,解痉 抗炎,避免诱因免疫疗法：脱敏疗法

13、 、非特异 抗炎增加抵抗力,48,主要治疗 解痉 抗炎,49,（一）支气管舒张剂缓解哮喘发作1、拟肾上腺素药物(2受体激动剂)2、黄嘌呤类药物茶碱3、抗胆碱能药物4、其他： 钙通道阻滞剂（心痛定、异博定等） 受体拮抗剂（酚妥拉明等） 钾通道激活剂 硫酸镁 速尿吸入 等等,50,1、2受体激动剂,51,(1) 2受体激动剂作用机理 A 作用于平滑肌表面的2受体 激活腺苷酸环化酶 胞内CAMP Ca+胞内外排 气道平滑肌松驰 支气管扩张 B具有较强的肥大细胞膜保护作用,52,（2）、2激动剂种类, 麻黄碱，肾上腺素12异丙肾上腺素(气喘气雾剂),21短效： 沙丁胺醇(舒喘灵) 气雾剂、干粉剂、片剂

14、、缓释片 特布他林 (博利康尼、喘康速） 长效： 普鲁卡特罗(美喘清) 沙美特罗 福莫特罗（安通克） 班布特罗,53,吸入-最佳给药方式 按需吸入短效2激动剂为缓解急性发作的首选药物和首选用药方式 口服或静脉给药仅限于吸入无效 或无法吸入如危重哮喘使用,（3）、2激动剂的给药方式,54,（4）、短效2受体激动剂的副作用 、心血管 、肌颤 、受体下调 、反常性支气管痉挛 、加重气道炎症、AHR 、血糖、血、甲亢慎用,55,（5）长效2受体激动剂优点 长效夜间哮喘 高效 抗炎,56,2、茶碱类药物,57,（1）茶碱作用机制 1.抑制磷酸二脂酶 2.拮抗腺苷受体 3.刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸

15、肌收缩 4.增强气道纤毛清除功能 5.抗炎作用,58,（2）常用茶碱类药物及用法 氨茶碱、喘定 缓释片： 舒弗美、时尔平 控释片： 葆乐辉 氨茶碱 口服：0.10.2g，每日3次 静脉：用于控制重度急性发作 控释和缓释型茶碱尤其适用于控制夜间哮喘发作,59,（3）茶碱主要副作用,胃肠道症状 心血管系统症状： 心动过速、心律失常、血压下降 神经中枢：头痛、严重者可引起抽搐乃至死亡,60,（4）茶碱应用注意点（2-1） 安全有效的血浆浓度- 615ug/ml 20 ug/ml 副反应明显增加 应监测血浆茶碱浓度,61,（4）茶碱应用注意点（2-1） 许多因素可影响茶碱代谢 降低清除： 大环内酯类抗

16、生素（如红霉素） 西米替丁 喹诺酮类 心、肝功能不全 促进清除：吸烟、苯巴比妥 应个体化给药,62,3、抗胆碱药(M受体拮抗剂),63,（1）、抗胆碱药作用机制 能阻断节后迷走神经传出支(M1)， 降低迷走神经张力而扩张支气管 减少痰液分泌 阻断吸入性刺激物引起的反射性支气管收缩(M3),64,（2）、抗胆碱药常用药物 溴化异丙托品 气雾 每次2575ug，3次/日 溶液 持续雾化吸入 噻托溴铵 选择性M1、M 3 受体拮抗剂，长效，干粉剂,65,（3）抗胆碱药作用特点 与2受体激动剂比较- 弱，慢，久 可与2受体激动剂联用-可必特 也可与茶碱合用,66,（4）、抗胆碱药不良反应 很少，偶有口

17、干、肌颤、干咳及喉部不适,67,（二）抗炎剂控制哮喘发作 1、糖皮质激素 2、色甘酸钠 3、抗组胺药 4、白三烯调节剂 5、其他,68,1、糖皮质激素(glucocortcoids，GC) 或称皮质类固醇(corticosteroids, CS),69,（1） GC简史 * 1943年Riechstein等合成 * 1950年已用于治疗哮喘 * 1960年以后的10年中极少 50年代后曾有地塞米松等 局部吸入治疗哮喘,70,1972年 二丙酸培氯米松 Beclomethasone dipropionate(BDP) Brown HW，et al. Br Med J 1972，1：585,71,

18、（2）、GC药理作用 抗炎： 抑制炎症细胞、炎性介质、细胞因子 抑制磷脂酶A2 （ PLA2 ） 减轻微血管渗漏 增强受体反应性,72,（3）、GC常用药物 局部用药吸入糖皮质激素(ICS) 全身用药(SCS),73,（3）、GC常用药物 局部用药吸入糖皮质激素(ICS),74,A、 常用 ICS 二丙酸培氯米松 Beclomethasone dipropionate(BDP) (必可酮、安得新、必酮碟)布地奈德 Budesonide(BUD) （普米克气雾剂和都保),75,不常用ICS Triamcinolone（TA）醋酸去炎松 曲安奈德 氟羟强的松龙 Flunisolide（FLU） 氟

19、尼缩松 9-去氟肤轻松,76,新研制 ICSFluticasone（ FP）氟替卡松（氟舒酮） Mometasone （MF） 莫米松,77,B、 ICS副作用 全身：少，HPA、骨代谢、生长 局部：声嘶、口腔念珠菌感染,78,C、ICS的优点 疗效高 副作用少,79,（3）、GC常用药物 全身用药(SCS) 口服：强的松、强的松龙 静脉：琥珀氢可、甲强龙、地塞米松 缺点: 副作用多而严重,80,2、 色甘酸钠(SCG),81,3、抗组胺药 第一代：扑尔敏 第二代（抗变态反应药物） 息斯敏 (阿斯咪唑Astemizolo ) 氯雷他丁（ Loratadine开瑞坦） 曲尼斯特 tranilas

20、t 酮替芬 (Ketotifen,KT) 氮卓斯丁 (Azelastine) 仙特敏 (Cetirizine),82,4、白三烯调节剂 Leukotriene modifiers,83,4、白三烯调节剂（1）半胱氨酰白三烯在哮喘中作用 1.支气管强烈收缩 2.气道炎症 刺激粘液分泌，降低粘液的清除能力 增加血管通透性，促进水肿形成 引起嗜酸性细胞向肺中迁移 3.气道重塑 平滑肌及上皮细胞增殖,84,4、白三烯调节剂 （2） 白三烯调节剂有两种类型 白三烯合成抑制剂（5-脂氧化酶抑制剂） zileuton 齐留通400mg qid 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特（Zafirlukast,Ac

21、colate,安可来）20mg bid 孟鲁司特（montelukast、顺尔宁）10mg qd 普伦司特（ pranlukast）150mg bid,85,LTB4（炎症） 5脂氧化酶 PLA2 LTA4LTC4LTD4*LTE4膜磷脂花生四烯酸 PGF(收) PGG2 PGE2(扩) GC 环氧化酶 TX(收) Aspirine类,白三烯合成途径,86,4、白三烯调节剂 （3） 白三烯调节剂临床应用 既可解痉又能抗炎 .轻度持续性哮喘-一线用药 .中度哮喘-与ICS联用 .重度哮喘-加用 .阿斯匹林敏感性哮喘、运动性哮喘,87,5、其它（一） 炎性介质拮抗剂： PAF受体拮抗剂 Apafa

22、nt（阿帕泛） 前列腺素类：PGE1 类似物misoprostol（米索前列醇） 细胞因子抑制剂（IL-4、IL-5） 甲氨蝶呤 环孢素 中药,88,89,全面控制哮喘,加吸入长效 2激动剂,加倍剂量吸入激素,加缓释茶碱,加抗白三烯药物,传统认为：,低剂量吸入激素,GINA2002,ICS FP BUD,LABA 沙美特罗 福莫特罗,舒利迭,90,（三）、危重度哮喘的处理 1、去因 2、补液 3、解痉 氨茶碱静脉注射或静脉滴注 雾化吸入2激动剂或联用抗胆碱药 4、抗炎-糖皮质激素 5、防治感染 6、氧疗： 鼻导管、面罩、机械通气 7、纠正酸中毒,91,驾车飞越壶口瀑布,92,93,DEFINITION OF ASTHMA(GINA) Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells play a role, in particular mast cells, eosinophils, and T lymphocytes,94,95,附： 支气管扩张剂应用原则吸入是最要重的给药方式： 优点：用量小、起效快、疗效高、副作用少可作为缓解症状的首选药物，但需配合抗炎症状缓解后应在抗炎治疗的基础上使用若使用次数增加，应加强抗炎治疗注意药物副作用,96,B、 ICS剂量 (以中度