外科学教学课件：胸部损伤

1、胸部损伤,温医附二院心胸外科,教学大纲,掌握：1.胸外伤的分类； 2.常见胸外伤的急救原则； 3.胸外伤的开胸探查手术指征 熟悉：1.胸部损伤的病理生理 2.熟悉心脏损伤的诊断和处理 了解：1.胸腔闭式引流的装置和使用 2.创伤性窒息、肺损伤、膈肌损伤。,概 论 - 胸 部 解 剖,前胸壁垂直线,前正中线 anterior median line,左胸骨线 left sternal line,左锁骨中线 left midclavicular line,左胸骨旁线 left parasternal line,右胸骨线 right sternal line,右胸骨旁线 right paraster

2、nal line,右锁骨中线 right midclavicular line,胸骨角 sternal angle,概 论 - 胸 部 解 剖,后正中线 脊柱旁线 肩胛线,后胸壁垂直线,posterior median line paravertebral line scapulary line,肩胛下角 inferior angle of scapula,概 论 - 胸 部 解 剖,腋前线 anterior axillary line 腋中线 midaxillary line 腋后线 posterior axillary line,侧胸壁垂直线,胸 膜 腔 负 压,正常值 吸气 -0.780

3、.98KPa (-8-10cmH2O) 呼气 -0.290.78KPa (-3-8cmH2O) 胸膜腔负压的生理作用 1. 保证肺的扩张 2. 促使静脉血液向心回流 3. 保证气体交换作用,概 论,第一节 概论,分类,钝性伤和穿透伤（胸部伤的致伤原因分为钝性伤和穿透性伤两大类 ） 开放性胸外伤和闭合性胸外伤（所造成的胸部伤根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。 ）,胸腹联合伤,闭合性或开放性胸部损伤,无论是否穿破膈肌，都及可能 同时伤腹部和胸部脏器，这类胸腹连接部同时累及的多发损伤称胸腹联合伤,创伤性窒息,又称胸部挤压伤, 是指胸部、上腹部受到暴力挤压

4、时，病人声门紧闭,胸内压骤然剧增，右心系统血液经上腔静脉逆流,造成末梢毛细血管破裂,上腔静脉回流区域的皮肤，广泛性淤血及点状出血灶。重者可发生脑内出血、昏迷，甚至死亡,。,肺爆震伤,胸廓受到高压的气浪或水波浪撞击所发生的外伤 肺间质挫伤、出血、水肿，低氧血症,与胸部损伤有关的病理生理改变,疼痛和胸壁稳定性破坏 失血 肺与纵隔受压 胸腔负压受损 肺损伤 气道阻塞 膈肌功能与膈肌破裂 纵隔和心脏压塞,概 论,临床表现,胸痛 呼吸困难 咯血 休克:大出血,心包填塞,张力 性气胸 体征:局部体征通过望、触、 叩、听获得,院前急救处理 基本生命支持：维持呼吸通畅 给氧 控制补液 补充血容量 镇痛 固定,

5、紧急处理,院内急诊处理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性 血胸,完成体检 辅助检查,心脏 压塞,严重 连枷胸,开放性 气胸,张力性 气胸,急性气 道梗阻,CVP 对扩容反 应不佳,CVP 颈静脉怒张 心音遥远,气管移位 颈静脉怒张,胸壁反 常运动,颈部创伤 喘鸣 吸气困难,胸部吸 吮伤,闭式胸腔 引流血量 300ml/h,穿刺减压,心包穿刺 心包探查,气管插管,环甲膜切开,封闭伤口 闭式胸腔引流,开胸手术,开胸手术,闭式胸 腔引流,胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤，气管支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大异物,急诊开胸探查手

6、术指征,第二节 肋骨骨折,直接暴力 肋骨断端向内 间接暴力 肋骨断端向外,骨折类型示意图,1 3 肋骨 不易骨折 4 7 肋骨 易骨折 810 肋骨 不易骨折 1112肋骨 不易骨折,当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,吸气相,呼气相,吸气时胸壁内凹 患侧胸腔压力健侧 纵隔移向健侧,呼气时胸壁外凸 患侧胸腔压力健侧 纵隔移向患侧,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,多根多处肋骨骨折,胸壁失去支撑形成软化区,两侧胸膜腔内压力不平衡,反常呼吸,纵隔扑动 mediastina

7、l flutter,静脉回流减少,通气量减少,引起缺氧和二氧化碳滞留,严重者可发生呼吸和循环衰竭,连枷胸病理生理改变,胸痛 呼吸困难 骨摩擦感 并发气胸、血胸 X线检查,临床表现及诊断,镇痛 清理呼吸道分泌物 固定胸部,治疗原则,胸廓的固定,宽胶带、胸带包扎固定 支架固定 手术固定 呼吸机内支持固定,肋骨骨折胶布固定法示意图,第三节 气胸,由肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜外界空气进入所致 闭合性 胸内压仍低于大气压 开放性 同外界沟通 张力性 胸内压高于大气压,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,胸内压仍低于大气压 肺表面裂口小或已闭合 呼吸循环影响不大 密切观察

8、，可自行呼吸 必要时胸腔穿刺,闭式引流 手术治疗,一、闭合性气胸,闭合性气胸处理,闭式引流,胸腔穿刺,空气经胸壁伤口随呼吸自由进出胸膜腔,二、开放性气胸,伤侧胸内压 纵隔向健侧移位 受呼吸机周期变化 纵隔扑动 呼吸衰竭、循环衰竭,开放性气胸,变开放为闭合 闭式胸腔引流 手术治疗,紧急处理,气管、支气管断裂或肺损伤形成活瓣，使大量气体进入胸腔，导致高压性气胸,三、张力性气胸,张力性气胸 肺受压 纵隔移位 健肺受压 呼吸衰竭 静脉回流障碍 循环衰竭,张力性气胸,临床表现,极度呼吸困难 大汗淋漓 烦躁，意识障碍 发绀 气管移位 皮下气肿,紧急处理,变张力为开放 闭式胸腔引流 手术治疗,张力气胸的急救

9、处理,第四节 血胸,胸膜腔内积血可与气胸同时存在 积血来源： 心脏，大血管及其分支 肋间血管或胸廓内血管 肺组织 胸壁，膈肌，心包血管,血 胸,出血来源示意图,血 胸 量,少量血胸 1.0L,示 意 图,少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸,中量血胸,大量血胸,病 理 生 理,血容量丢失 循环功能障碍 健肺受压 血胸 纵隔移位 静脉回流障碍 肺受压 呼吸功能障碍,面色苍白、脉搏微数、血压下降 呼吸急促、肋间隙饱满、气管移位 叩浊、呼吸音下降 胸部X线检查 诊断性胸穿,临床表现及体征,进行性血胸,持续脉搏加快，血压下降，单纯补充血容量血压不上升 胸引量200ml，持续3小时 血红蛋白、红细胞计数进行性降低 抽出不凝血，胸部X线示胸腔阴影逐渐增大,感染性血胸,畏寒，发热 胸腔积液出现混浊，絮状物 胸腔积液内白细胞计数明显增加 涂片中发现致病菌,其他类型血胸,非进行性血胸 少量血胸 凝固性血胸 迅速大量血凝积聚， 去纤维蛋白不全 迟发性血胸 凝血块脱落，发生延 迟胸腔内积血,胸穿 少量血胸 胸腔引流 中，大量血胸 手术 进行性血胸 凝固性血胸 感染性血胸,治 疗,胸腔闭式引流,胸 腔 引 流 瓶,心脏损伤,尖刀锐器子弹弹片等穿透胸壁，伤及