消化科教学课件：下肢骨关节损伤

1、下肢骨、关节损伤,温州医学院附属二院骨科 孔建中,第一节 股骨颈骨折,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折,解剖概要,颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,110140，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,2 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度。,正常为1215，在股骨颈复位以及人工关节置换时应注意此角的存在。,3 股骨头的血供 小凹动脉：闭孔动脉分支，在股骨头圆韧带内， 股骨干滋养动脉升支， 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,旋股内侧动脉损伤是

2、导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,病因,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤， 与骨质疏松有关； 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,1 按骨折部位,骨折类型,头下型,经颈型,基底型,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大。 故股骨头下骨折发生股骨头缺血坏死的机会最大。,2 按X线表现（Pauwels分类）,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,外展型： Pauwels角50不稳定,3 按移位程度,（1）不完全骨折 ； （2）完全骨折： 无移位 部分移位 完全移位,临床表现及诊断,病史：外伤史

3、 症状：髋部肿痛，活动受限。 体征： 1）畸形：外旋畸形45 60。 2）疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3）患肢短缩：大转子上移。,患肢短缩,Bryant三角：底边缩短 （平卧位）,Nelaton线：大转子超过此线（平卧位）,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 CT平扫+三维重建 MRI：隐匿性骨折,治疗,治疗方案选择取决于 1 骨折部位 2 骨折移位程度 3 病人年龄,保守治疗：,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走,无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者不能耐受手术,骨折在早期有移位的可能，需定期复查X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需

4、改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。,手术治疗,手术指征： （1）内收型骨折和有移位的骨折，难以用手法复位、 牵引复位等方法使其变成稳定骨折； （2）65岁以上老年人，股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环严重破坏，股骨头坏死发生率很高，加之病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗； （3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，应采用手术方法治疗； （4）由于早期误诊、漏诊或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧性骨折不愈合、畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关

5、节炎，应采用手术治疗。,1 闭合复位内固定术 C臂X光机透视下复位，加压螺钉内固定或130角钢板固定。 这种手术方法不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较小。,2 切开复位内固定,3 人工关节置换术 老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换、人工股骨头置换(半髋关节）,手法复位失败，或固定不可靠，或强壮年的陈旧性骨折、不愈合,人工股骨头置换(半髋关节）,人工全髋关节置换（全髋关节）,第二节 股骨转子间骨折,解剖机制 （1）松质骨 （2）股骨颈、股骨干交接处，承受剪应力最大。,由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为

6、股骨矩。 股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定。,病因,直接暴力 间接暴力 病理性骨折 股骨转子间是骨质疏松的好发部位，多见于老年人，由于其肢体不灵活，当下肢扭转、跌倒或大转子直接触地时易致伤。,分类（Tronzo-Evans分型）,I 型 单纯转子间骨折，无移位； II 型 在I型的基础上发生移位，可合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；,I 型,II 型,III 型,IV 型,V 型,III 型 合并小转子骨折，股骨矩受累； IV 型 伴有大、小转子粉碎性骨折，可有股骨颈及周围暴裂骨折； V 型 反转子间骨折。,临床表现及诊断,病史：外伤史 症状：髋部肿痛，活动受限。 体征： 1）畸形：外旋畸形

7、明显，可达90； 2）疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性； 3）测量：下肢短缩。,与股骨颈骨折的鉴别,治疗,非手术治疗 皮牵引、骨牵引，6-8周后逐渐扶拐下地活动。,股骨转子间骨折保守牵引治疗使患者长期肢体制动和卧床，并发症高、死亡率高；骨折无法获得良好复位，常畸形愈合。因此，手术治疗、牢固固定已成为目前治疗股骨转子间骨折的基本原则。,手术治疗 手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨 矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。 手术方法很多： 空心螺钉； 侧钢板类固定物：角钢板，Richards钉， DHS，DCS； 髓内钉内固定：Gamma钉、PFN； 人工关节置换术。,PF

8、N（股骨近端髓内钉）,DCS（动力髁螺钉）,DHS（动力髋螺钉）,术中牵引闭合复位,微创小切口设计,小切口内固定后切口示意图,患者，朱*，男性，49岁，A2-1型股骨转子间骨折，行闭合复位DHS内固定术，术后骨折及内固定位置满意。术后3个月髋关节功能优。,第三节 股骨干骨折,指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折,解剖概要,1 股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管形骨；股骨干的解剖构型被描述成“在复杂负荷下最完美而强有力的负重材料”； 2 四周有坚实的肌肉及筋膜包绕，形成股骨的保护性支架，可分散股骨所承受的应力，也是股骨干的支撑结构； 3 一旦骨折，不仅血管破裂出血，肌肉也常撕裂出血，常因失血

9、量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现。,病因 直接暴力 重物直接 打击、车轮碾压直接 作用于股骨，多致股骨干横形或粉碎性骨折，同 时有广泛软组织损伤； 间接暴力 高处坠落、机器扭转伤常致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。 青少年由于骨内胶原纤维成分较多，发生折弯暴力时，可出现青枝样骨折。,典型移位,（1）股骨上1/3 近端：向前、外旋 (髂腰肌，臀中、小肌，外旋肌) 远端：向内、向后 （内收肌，股四头肌，阔筋膜张肌）,（2）股骨中1/3 近端： 向外成角 远端： (内收肌群) （3）股骨远1/3 近端：向上移位 （股四头肌） 远端：向后移位 （腓肠肌，肢体重力）,诊 断,症状：大腿

10、肿胀、疼痛、畸形，髋、膝活动障碍； 体征：压痛、骨擦音、骨擦感，假关节活动； X线表现； 血管神经症状：下1/3段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤血管、神经，故因仔细检查肢体远端血运、感觉。此外，股骨干骨折失血量较多，发生休克可能性较大，应对病人的全身情况作正确判断。,治疗,非手术治疗 （1）皮牵引 （2）骨牵引,3岁以下儿童可采用垂直皮肤牵引，牵引期间应注意肢端血运。,手术治疗 （1） 加压钢板螺钉内固定 （2） 弹性髓内针 （3） 带锁髓内钉,钢板内固定,弹性髓内针固定,带锁髓内钉固定,第四节 髌骨骨折,解剖概要,1 人体最大的籽骨； 前方有股四头肌腱膜覆盖，向下延伸形成髌韧带，止于胫

11、骨结节； 后面为关节软骨面，与股骨髌面形成髌骨关节； 髌骨与其周围韧带、腱膜共同形成伸膝装置，下肢活动中十分主要的结构。,病因,直接暴力：跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面； 间接暴力：股四头肌猛烈收缩将髌骨撕裂。,分型,根据部位：髌骨上极、中份、下极骨折； 根据骨折线：横行骨折、纵形骨折、粉碎骨折， 撕脱骨折,临床表现与诊断,膝前方肿胀、疼痛、瘀斑，膝关节活动障碍； 髌骨前方压痛; 由于关节内积血，浮髌试验(+); X片,治疗,1 非手术治疗 适用于无移位骨折及移位不明显骨折（0.5 cm ）, 粉碎严重者； 张力带钢丝缝合固定、捆扎固定；髌骨部分或完全切除术。,张力带缝合固定方法,张力带固定经髌

12、骨前方，使张力转化为压力,基底环形缝合，膝关节伸曲运动时，其髌骨前方为张力侧，有分离趋势。,张力带固定原理,第五节 胫骨平台骨折,解剖概要,1 胫骨上端与股骨下端形成膝关节，与股骨下端接触的松质骨为胫骨平台； 2 胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎； 3 胫骨上端与膝关节韧带、半月板关系紧密，因此，胫骨平台骨折时，常发生韧带、半月板的损伤。,病因,间接暴力： 高处坠落，脚先着地； 直接暴力,分型,2 外髁劈裂合并平台塌陷骨折,单纯外髁劈裂骨折,3 单纯平台中央塌陷,4 内侧平台骨折 （可表现为内髁劈裂或内侧平台塌陷）,5 内外髁骨折,6 合并胫骨干骺

13、端或胫骨干骨折,治疗,1 治疗目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动。 2 治疗方法： 非手术治疗：石膏外固定； 手术治疗：撬拔复位，松质骨螺钉内固定，支撑钢板内固定（髁钢板、T形钢板等）,病例1: 松质骨螺钉内固定,病例2,撬拔复位+植骨+T形钢板内固定术,病例3,第六节 胫腓骨干骨折,解剖概要,1 胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成四边形。在三棱形和四边形的交界处是骨折的好发部位； 2 由于整个胫骨均处于皮下，骨折端易穿破皮肤，成为开放性骨折； 3 胫腓骨间有骨间膜连接，在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导；,4 小腿的肌间膜与胫骨、腓骨和

14、胫腓骨间膜一起构成4个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血、肌肉损伤、血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压，导致肌肉缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能。 5 胫骨的营养血管从胫骨干上中1/3交界处进入骨内，在中下1/3的骨折使营养血管损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，故中下1/3段骨折愈合较慢，易发生延迟愈合或不愈合。,病因,直接暴力 车祸，重物撞击；可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎性骨折； 间接暴力 高处坠落，足着地；可引起螺旋形、斜形骨折。,胫腓骨干双骨折(最多见)； 单纯胫骨干骨折； 单纯腓骨骨折。,分 类,治疗,2 治疗方法： 非手术治疗 无移位的骨折、移位不明显的横形、

15、短斜形骨折可采用手法复位，石膏外固定、小夹板固定；不稳定骨折可以采用跟骨结节牵引。 手术治疗 切开复位内固定：螺钉、钢板、髓内钉； 外固定支架，严重者需植骨。,1 治疗目的： 矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。,病例1,腓骨干骨折，若不伴胫腓上、下关节分离，不需特殊治疗。,病例2,查体应仔细，这是一个惨痛的教训。,采用外固定治疗。,病例3 采用髓内钉,病例4 采用弹性髓内针,第七节 踝部骨折,解剖概要,1 踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成； 2 胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端外侧突出部分为外踝； 3 内踝、外踝和胫骨下端关节面构

16、成踝穴，包容距骨体；,4 距骨体前方较宽，后方略窄，故踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；跖屈，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度增大，踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位易发生骨折的解剖因素； 5 距骨的滑车关节面约2/3与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节。负重中期，关节面承受的正压力约为体重的2倍；负重后期可达5倍，这也是踝关节易受伤、发生退行性关节炎的原因之一。,病因,间接暴力 多为踝跖屈扭伤，力传导引起骨折； 直接暴力,分类I 型 内翻内收型 II型： 分2个亚型，均为三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型特征 外翻外展型 内翻外旋型 III型 外翻外旋

17、型 胫腓下韧带断裂，踝关节脱位。,诊断,局部肿胀、疼痛，出现瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍； 局部有压痛； X片。,手法复位外固定： 无移位、无胫腓骨下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，石膏外固定6-8周； 切开复位内固定： 移位明显者、手法复位无法复位或复位难以维持者。,治疗,内踝骨折固定示意图,实例：内踝骨折空心钉固定,第八节 跟骨骨折,解剖概要,1 跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，跟骨后端为足弓的着力点之一； 2 跟骨上面具有前、中、后三个关节面, 与距骨构成距下关节复合体, 维持距下关节运动和力学的稳定。其中后关节面的面积最大, 承受大部分体重。前面有一个关节面，与骰骨形成跟骰关节。,

18、3 Bohler角（跟骨结节关节角） 跟骨前-后关节突连线，与跟骨后关节突-跟骨结节连线的夹角；正常约为40。,当跟骨骨折塌陷，跟骨高度降低， Bohler角减小。,病因,高处坠落，足跟着地是发生跟骨骨折的主要原因，常导致跟骨压缩或劈开。,分类,不波及距骨下关节的跟骨骨折： 跟骨前端骨折，累及跟骰关节 载距突骨折 跟骨结节的垂直骨折 跟骨结节的鸟嘴状骨折,波及距骨下关节的跟骨骨折： 垂直压缩骨折； 单纯剪切暴力骨折（I度损伤）； 剪切和挤压暴力骨折（II度损伤）； 粉碎骨折（III度损伤）。,诊断,1 病史； 2 跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平，局部畸形； 3 局限性压痛，跟骨横径较健侧增

19、宽； 4 X片（正位，侧位，轴位等），CT。,治疗,治疗原则 恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。,1 不波及距骨下关节的跟骨骨折 跟骨前端骨折、 载距突骨折、 跟骨结节的垂直骨折常移位不明显，可石膏外固定。 跟骨结节的鸟嘴状骨折由于跟骨结节关节角减少，导致足弓塌陷，可采用切开复位。,2 波及距骨下关节的跟骨骨折 无移位者可行保守治疗； 移位明显、保守治疗无效时需手术治疗。 经皮撬拨复位螺钉内固定； 切开复位内固定； 外固定支架； 距下关节镜； 距下关节融合术。, 经皮撬拨复位螺钉内固定, 切开复位内固定, 外固定支架, 距下关节镜,在切开复位时应用距下关节镜

20、，可直接观察距下关节面复位情况，同时能探查软骨损伤情况及清除破碎软骨等，协助复位和内固定。,第九节 髋关节脱位,分类 后脱位；前脱位；中心性脱位,髋关节后脱位（最多见）,脱位机制 髋关节后脱位多发生于交通事故，发生事故时，病人的体位处于髋关节屈曲、内收及屈膝（如乘车时一腿搭在另一腿上，膝盖顶住前座椅背，突然刹车时），当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。,分型,1 单纯性髋关节脱位，无骨折或只有小片骨折； 2 髋臼后缘有大骨折片； 3髋臼后缘有粉碎性骨折； 4 髋臼缘及壁亦有骨折； 5 合并股骨头骨折。,诊断,1 外伤史； 2 髋关节疼痛，活动受限； 3 患肢缩短，髋关节呈屈

21、曲、内收、内旋畸形； 4 可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显； 5 X线表现。,并发症,坐骨神经损伤 股骨头无菌性坏死,治疗,1型 复位（应用Allis法，即提拉法）、固定、功能锻炼； 2-5型 创伤性关节炎可能性大，主张早期切开复位内固定。,复位前,复位后,髋关节前脱位,脱位机制 髋关节前脱位少见， 交通事故，发生事故时，病人的体位处于髋关节外展位，膝关节屈曲并顶住前座椅背，突然刹车时，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的前方下内部分薄弱区脱出； 高处坠落，股骨外展、外旋下，髋后部受到直接暴力。,分类,闭孔下脱位 髂骨下脱位 耻骨下脱位,诊断,1 外伤史； 2 髋关节疼痛，活动受限；

22、 3 患肢外展、外旋、屈曲畸形； 4 可在腹股沟区肿胀，可摸到脱出的股骨头； 5 X线表现。,治疗,复位（最常应用Allis法，即提拉法）、固定、功能锻炼,髋关节中心性脱位,脱位机制 侧方暴力，直接打击在股骨粗隆区，股骨头水平状移动，穿过髋臼，而进入骨盆腔。,分类,第1型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重； 第2型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无； 第3型 髋臼顶部有骨折（髂骨部分）； 第4型 爆破型骨折，髋臼全部受累。,1 强大暴力史； 2 休克，内脏损伤； 3 髋部肿胀，剧烈疼痛，功能障碍； 4 大转子瘀血，腰背部瘀血； 5 X片，CT+三维

23、重建。,诊断,治疗,髋关节中心性脱位可有失血性休克、合并腹部内脏损伤，故必须及时处理。,第1型 移位不明显，皮牵引 移位明显者，大粗隆下方钻入粗大螺钉经股骨颈至股骨头内，作侧方牵引。 不能复位或难以复位者需切开复位内固定。 第2-4型 损伤严重，发生创伤性关节炎可能性大，必要时关节融合术或全髋置换术。,第十节 膝关节韧带损伤,解剖概要 内侧副韧带 外侧副韧带 前交叉韧带 后交叉韧带,损伤分类,根据损伤部位 内侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤 前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤 根据损伤程度 扭伤 部分断裂 完全断裂 联合性损伤 三联伤：前交叉韧带断裂可同时合并内侧副韧带、内侧半月板损伤。,临床表现,1

24、 外伤史； 2 膝关节肿胀，疼痛，活动受限，处于强迫体位； 3 侧副韧带断裂处有明显压痛点。,在膝关节完全伸直位与屈曲20-30作被动膝内翻、膝外翻，并与对侧做比较，如有疼痛或发现内翻、外翻角度超过正常范围并有弹跳感，提示有侧副韧带损伤。,1 侧方应力试验,2 抽屉试验,膝关节屈曲90，小腿下垂，检查者用双手握住胫骨上端作拉前、推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。,3 轴移试验,检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。 患者侧卧，检查者一手握住踝部，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30位时觉疼痛与跳痛，