外科教学课件：颅脑损伤

1、第十九章 颅脑损伤craniocerebral trauma,温州医学院附属第一医院 神经外科 叶盛 2011年10月,1/98,ANATOMY,Brain,2/98,Scalp 皮肤 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下层 骨膜,Skull 外板 板障 内板,Meninges 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜,ANATOMY,2/98,Structure of scalp,第一节 头皮损伤,5/98,Classification of craniocerebral trauma,头皮损伤（scalp injury） 颅骨损伤（skull injury） 脑损伤 （brain injury）,3/98,Secti

2、on 1: scalp injury,一、头皮血肿（scalp hematoma） 二、头皮裂伤（scalp laceration） 三、头皮撕脱伤（scalp avulsion） 四、擦伤和挫伤（scalp contusion）,4/98,scalp hematoma,第一节 头皮损伤,6/98,头皮血肿的治疗,较小的头皮血肿，12周左右多能自行吸收； 较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎； 穿刺治疗无效，可切开清除血肿并止血； 已经感染的血肿均需切开引流,第一节 头皮损伤,7/98,scalp laceration,可由锐器或钝器伤所致 由于头皮血供丰富，故 出血多出血性休克,第一节 头

3、皮损伤,8/98,scalp laceration,第一节 头皮损伤,9/98,头皮裂伤的治疗,1.急救时可加压包扎止血。 2.尽早清创（24小时），除去伤口内异物，止血，缝合伤口。 3.对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。 4.对伤后23日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。,第一节 头皮损伤,10/98,scalp avulsion,多因发辫受机械力牵扯所致，失血性或疼痛性休克,第一节 头皮损伤,11/98,头皮撕脱伤的治疗,在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术 骨膜已撕脱者，颅骨外板多处钻孔至板障，然后植皮 显微外科小血管吻合，原位植皮,第一

4、节 头皮损伤,12/98,颅骨解剖,第二节 颅骨损伤,13/98,第二节 颅骨损伤,按骨折部位分:颅盖骨折、颅底骨折 按骨折形态分:线形、凹陷性 按是否与外界相通：开放性、闭合性,Classification of skull fracture,14/98,一、linear fracture,第二节 颅骨损伤,颅盖部线性骨折 颅底部线形骨折： 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折 颅底骨折治疗,颅盖发生最高。X线及CT均可诊断 不需特殊处理。 通过脑膜血管和静脉窦的骨折可导致硬膜外血肿。 通过气窦的骨折可导致颅内积气,16/98,颅盖部线性骨折 颅底部线形骨折： 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨

5、折 颅底骨折治疗,第二节 颅骨损伤,17/98,linear fracture,颅盖部线性骨折 颅底部线形骨折： 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折 颅底骨折治疗,第二节 颅骨损伤,18/98,linear fracture,颅盖部线性骨折 颅底部线形骨折： 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折 颅底骨折治疗,鼻孔流血，熊猫眼征 脑脊液经额窦或筛窦由前鼻孔流出，引起脑脊液鼻漏，也可致颅内积气 筛板和视神经管骨折，引起嗅神经视神经损伤,第二节 颅骨损伤,19/98,linear fracture,颅盖部线性骨折 颅底部线形骨折： 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折 颅底骨折治疗,蝶骨受累，脑脊液鼻

6、漏或颅内积气； 岩骨受累则有脑脊液耳漏（假鼻漏） 累及第至颅神经，出现相应症状 如颈内动脉在海绵窦段破裂，则可因动静脉瘘形成而出现搏动性突眼； 颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处破裂，则可发生致命性的鼻出血或耳出血。,第二节 颅骨损伤,20/98,linear fracture,颅盖部线性骨折 颅底部线形骨折： 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折 颅底骨折治疗,累及颞骨岩部后外侧，出现乳突部皮下瘀血斑（Battle征） 累及枕骨基底部，伤后数小时即出现枕下部及皮下瘀血斑 枕骨大孔或岩尖后缘附近骨折，引起后组颅神经损伤,第二节 颅骨损伤,21/98,linear fracture,颅盖部线性骨折

7、颅底部线形骨折： 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折 颅底骨折治疗,第二节 颅骨损伤,22/98,linear fracture,颅盖部线性骨折 颅底部线形骨折： 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折 颅底骨折治疗,诊断依靠临床表现，CT检查有帮助 颅底骨折本身不需治疗 脑脊髓液漏时，预防感染；脑脊液漏1-2周多可自愈；一月未愈需要手术 颅神经压迫，需要手术减压 CCF或颈内动脉损伤大出血时，需要血管内介入治疗,第二节 颅骨损伤,23/98,linear fracture,二、depressed fracture,见于颅盖骨折 多数全层凹陷 成人粉碎性 婴幼儿乒乓球样 治疗原则,第二节 颅骨损伤

8、,24/98,见于颅盖骨折 多数全层凹陷 成人粉碎性 婴幼儿乒乓球样 治疗原则,第二节 颅骨损伤,25/98,depressed fracture,Mechanism of skull fracture,第二节 颅骨损伤,15/98,见于颅盖骨折 多数全层凹陷 成人粉碎性 婴幼儿乒乓球样 治疗原则,第二节 颅骨损伤,骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上； 大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者； 因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。 位于大静脉窦处者的特殊处理。 开放性骨折碎骨片须全部清除。,26/98,depressed fracture,凹陷性骨折手术,第二节

9、 颅骨损伤,27/98,第三节 脑损伤 Brain injury,开放性脑损伤：多由锐器或火器伤直接引起，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂，有脑脊液漏。 闭合性脑损伤：头部接触较钝物体或间接暴力所致，不伴头皮或颅骨损伤，或虽有头皮或颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏。,28/98,Mechanism of closed brain injury,接触力 惯性力 加速性损伤 减速性损伤 冲击伤 对冲伤,物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤； 由接触力造成的脑损伤其范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现,第三节 脑损伤,29/98,接触力 惯性力 加速性损

10、伤 减速性损伤 冲击伤 对冲伤,受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。 由惯性力引起的脑损伤甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现,第三节 脑损伤,30/98,Mechanism of closed brain injury,接触力： 惯性力： 加速性损伤 减速性损伤 冲击伤 对冲伤,Accelerate injury：运动着的物体撞击处于静止状态的头部，除产生接触力外，还可因头部的加速运动而产生惯性力，导致脑损伤。,第三节 脑损伤,31/98,Mechanism of closed brain injury,接触

11、力： 惯性力： 加速性损伤 减速性损伤 冲击伤 对冲伤,Decelerate injury：运动着的头部撞碰到静止的物体，还可因减速运动而产生惯性力，导致脑损伤。,第三节 脑损伤,32/98,Mechanism of closed brain injury,接触力： 惯性力： 加速性损伤 减速性损伤 冲击伤 对冲伤,在加速和减速运动时，脑的运动常落后于颅骨运动，产生了局限性颅内压骤升和骤降，使脑被高压冲击到受力点对侧的颅壁，接着又被负压吸引到受力点的同侧并与颅壁相撞造成双侧脑损伤。发生在受力侧者称为冲击伤，对侧称为对冲伤,第三节 脑损伤,33/98,Mechanism of closed br

12、ain injury,接触力： 惯性力： 加速性损伤 减速性损伤 冲击伤 对冲伤,任何方向外力作用引起的脑损伤，总易伤及额极、额底、颞极和颞叶底面，这是因为脑组织移位时与凹凸不平的前颅窝底、中颅窝底相撞击和磨擦所致。而对冲伤很少发生在枕极和枕叶底面，因枕部颅壁光滑，小脑幕既光滑且有弹性。,第三节 脑损伤,34/98,Mechanism of closed brain injury,原发性脑损伤与继发性脑损伤,Primary brain injury 指暴力作用于头部立即产生的损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等 Secondary brain injury 指受伤一定时间后出现的脑受

13、损病变，主要有：脑水肿和颅内血肿,第三节 脑损伤,35/98,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,Cerebral concussion 弥散性轴索损伤 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,表现为一过性的脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱 本质为轻度弥散性轴索损伤 临床表现： 一过性意识障碍，一般不超过半小时 逆行性遗忘 (retrograde amnesia) 植物神经功能混乱 神经系统检查无阳性体征 CSF、CT正常,36/98,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,脑震荡 Diffuse axonal injury 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,惯性力使脑扭曲

14、变形，产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。 显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。 主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长，皮层与皮层下中枢失去联系。 CT及MR扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。,37/98,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,38/98,脑震荡 Diffuse axonal injury 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,39/98,脑震荡 Diffuse axonal injury 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,40/98,脑震荡 Diffus

15、e axonal injury 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,脑震荡 弥散性轴索损伤 Cerebral contusion and laceration 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,主要发生于大脑皮层，单发或多发，好发于额极、颞极及其底面。 脑挫伤指软脑膜尚完整者。 脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 两者常同时存在，故合称脑挫裂伤。 常继发脑水肿和血肿形成。 日后形成瘢痕，成为致痫灶 蛛网膜与软脑膜粘连，交通性脑积水,41/98,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,意识障碍：受伤后立即出现，超过30分钟。重者持续昏迷。 局灶症状

16、与体征：锥体束征，癫痫、失语等。 头痛与恶心呕吐：颅高压，植物神经紊乱，蛛血等。 颅内压增高与脑疝：继发水肿、颅内出血。 CT检查证实：部位、范围、占位效应等。,42/98,脑震荡 弥散性轴索损伤 Cerebral contusion and laceration 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,43/98,脑震荡 弥散性轴索损伤 Cerebral contusion and laceration 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,44/98,脑震荡 弥散性轴索损伤 Cerebral contusion and laceration 原发性脑干

17、损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,45/98,脑震荡 弥散性轴索损伤 Cerebral contusion and laceration 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,46/98,脑震荡 弥散性轴索损伤 Cerebral contusion and laceration 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,脑震荡 弥散性轴索损伤 脑挫裂伤 Primary brain stem injury 下丘脑损伤,症状体征在受伤当时就出现，不伴颅内压增高表现。常与弥散性脑损伤并存。 病理：脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂、挫伤、软化。 临床表现

18、：昏迷，程度深，时间长。瞳孔改变，光反射差，病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等。累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱。,47/98,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,48/98,脑震荡 弥散性轴索损伤 脑挫裂伤 Primary brain stem injury 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,49/98,脑震荡 弥散性轴索损伤 脑挫裂伤 Primary brain stem injury 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,50/98,脑震荡 弥散性轴索损伤 脑挫裂伤 Primary brain stem injury 下丘脑损伤,原发性脑损伤,第三节 脑损伤,脑震荡 弥散性轴索损

19、伤 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 Hypothalamus injury,常与弥散性脑损伤并存。 主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等 。 若在伤后晚期，可为继发性脑损伤所致。,51/98,继发性脑损伤之颅内血肿,按部位：硬膜外、硬膜下、脑内血肿 按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为： 1、急性型，72h之内 2、亚急性型，3日到3周 3、慢性型，3周以上 4、迟发性颅内血肿,第三节 脑损伤,52/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,与骨折密切相关，多见于颅盖部，最常发生于颞区。 血肿来源：

20、硬脑膜动脉或静脉窦撕裂；板障出血。 最常见的出血动脉：脑膜中动脉。 发生颅内压增高的血量：幕上20ml,幕下10ml 绝大多数急性型，少数为亚急性或慢性,Epidural hematoma 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,53/98,第三节 脑损伤,54/98,Intracranial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,第三节 脑损伤,55/98,Intracranial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑

21、内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,第三节 脑损伤,56/98,Intracranial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,第三节 脑损伤,硬膜外血肿的诊断： 1、外伤史。局部有伤痕或头皮血肿 2、意识障碍。脑疝所致，分中间清醒期，意识好转期，或早期无昏迷。 3、瞳孔改变。小脑幕切迹疝致早期动眼神经受累，进一步可累及对侧。 4、锥体束征。早期肌力减退并进行性加重，或晚期出现，脑疝晚期为强直。 5、生命体征改变。Cushing反应。 6、CT检查：双凸镜形或弓形密度增高。,57/98,Intracr

22、anial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,第三节 脑损伤,Intracranial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,出血积聚于硬脑膜下腔，分复合性血肿和单纯性血肿 表现： 一般与脑挫裂伤和脑水肿同时存在。 昏迷程度比较深，病情进行性加重，无中间清醒期和意识好转表现。单纯性血肿可有中间清醒期 CT检查：颅

23、骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度、或混合密度的新月形或半月形影。,58/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,59/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,60/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,有隐性的轻微外伤史 好发于50岁以上老人 血肿多位于额顶

24、部大脑表面 有完整的包膜 血肿增大缓慢，2-3周出现症状 机理：轻微外伤，瞧静脉出血积于硬膜下腔，形成包膜，分泌因子致纤溶抗进，血肿增大。 CT：颅骨内板下低密度的新月形、半月形影象。 临床表现：慢性颅内压增高表现，血肿压迫的局灶症状和体征,61/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,62/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,出血均来自脑挫裂伤灶，血肿部位多数与脑挫裂

25、伤好发部位一致，少数发生在凹陷骨折处。 （1）浅部血肿，较多见，多由脑挫裂伤区皮层血管破裂所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。 （2）深部血肿，较少见，位于白质深部，脑表无明显伤痕。少数可自行吸收，部分解液化后形成囊肿。 临床表现以进行性意识障碍加重为主，由凹陷骨折引起者，可能有中间清醒期。 CT为圆形或不规则形高密度影。,63/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,64/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内

26、血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,可由临近脑内血肿破溃而导致，或室管膜下静脉破裂出血。 病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿继及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内高压；血液刺激脑室引起高热，但缺乏一般的局灶症状和体征。 CT见脑室扩大，脑室内高密度或中等密度影。,65/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,66/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内

27、血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,是指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。 迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后的发生率相对较少。 临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内高压表现。,67/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,伤后半小时,伤后四小时,68/98,Intracranial hematoma,第三节 脑损伤,硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 脑

28、内血肿 脑室出血与血肿 迟发性颅内血肿,伤后半小时,伤后四小时,69/98,Intracranial hematoma,同一病人的多样血肿： 1.帽状腱膜下血肿 2.硬膜外血肿 3.硬膜下血肿 4.脑挫裂伤伴脑内血肿,70/98,开放性脑损伤,概念： 多由锐器或火器伤直接引起，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂，有脑脊液漏。 易感染，须清创修复硬脑膜，使之成为闭合性脑损伤 分类：火器伤与非火器伤 非火器伤：利器伤，接触力；钝器伤，接触力和惯性力 火器伤：有伤道,碎骨片常在近端,弹片在远端 包括：盲管伤、贯通伤、切线伤（沟槽伤）、反跳伤。,第三节 脑损伤,71/98,脑损伤处理（一）病情观察,意

29、识 瞳孔 神经系体征 生命体征 其他,第三节 脑损伤,意识清楚 意识模糊 对外界反应能力降低，语言和合作能力降低，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍等 浅昏迷 对语言完全无反应、对痛觉尚敏感，压眶有反应 中昏迷 痛觉反应甚迟钝、随意动作丧失，对光反射和角膜反射存在 深昏迷 痛觉反应完全丧失，双瞳散大，对光反射与角膜反射消失，可有生命体征紊乱,72/98,脑损伤处理（一）病情观察,第三节 脑损伤,Motor 6-Obeys verbal commands 5-Localizes to noxious stimuli 4-Normal flexion to noxious stimuli 3

30、-Abnormal flexion to noxious stimuli 2-Extension to noxious stimuli 1-No response to noxious stimuli,73/98,Verbal 5-Fully oriented and converses 4-Disoriented and converses 3-Voices inappropriate words 2-Makes incomprehensible sounds 1-No vocalization,Eye Opening 4-Opens eyes spontaneously 3-Opens e

31、yes to verbal commands 2-Opens eyes to noxious stimuli 1-No eye opening,意识 Glasgow Coma Scale,脑损伤处理（一）病情观察,意识 瞳孔 神经系体征 生命体征 其他,第三节 脑损伤,瞳孔变化涉及、颅神经及其核团 原发性动眼神经损伤：颅底骨折，瞳孔变化出现早，常不伴有意识障碍进行性加重 继发性动眼神经损伤：小脑幕切迹疝，瞳孔变化出现迟，常伴有意识障碍进行性加重 视神经损伤与动眼神经损伤的鉴别：直接或间接光反射的存在或消失,74/98,脑损伤处理（一）病情观察,意识 瞳孔 神经系体征 生命体征 其他,第三节 脑

32、损伤,指偏瘫等局灶性体征 原发性损伤：受伤当时已经出现，不再继续加重 继发性损伤：在伤后逐渐出现，若同时伴意识障碍进行性加重，常提示脑疝,75/98,脑损伤处理（一）病情观察,意识 瞳孔 神经系体征 生命体征 其他,第三节 脑损伤,生命体征紊乱主要为脑干受损征象 原发性损伤：受伤早期出现的呼吸循环改变 小脑幕切迹疝：与意识障碍和瞳孔变化同时出现 枕骨大孔疝：突然发生呼吸停止，而不经过明显的意识障碍和瞳孔变化阶段,76/98,脑损伤处理（一）病情观察,意识 瞳孔 神经系体征 生命体征 其他,第三节 脑损伤,剧烈头痛，烦躁不安，脑疝预兆 睡眠中遗尿，提示已有意识障碍 病人躁动，但脉率未相应增快，提

33、示脑疝 呕吐时自行改变头位，到不能自行改变头位，提示意识障碍加重,77/98,脑损伤处理（二）特殊监测,CT检查 有无迟发性血肿，或血肿有无增大 动态观察，及时调整治疗方案 疗效的判定 颅内压检测 较早发现颅内压增高 手术指征参考：稳定2.7Kpa以下无需手术 判断预后：持续5.3Kpa或更高，提示预后极差 脑诱发电位,第三节 脑损伤,78/98,脑损伤处理（三）脑损伤分级,GCS评分分类 轻型 1315分 中型 812分 重型 37分 特重型 35分,临床分类 轻型 昏迷6hrs，意识障碍加重至再昏迷，明显NS和生命体征改变,第三节 脑损伤,79/98,脑损伤处理（四）急诊处理要求,轻型 中

34、型 重型,第三节 脑损伤,急诊室观察24小时 观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 必要时查头颅CT 对症处理； 向家属交待有迟发性血肿可能 一般需休息12周,80/98,脑损伤处理（四）急诊处理要求,轻型 中型 重型,第三节 脑损伤,在医院观察48至72小时 观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征，尤其8小时内 头颅CT检查 对症处理：颅内压增高者给予脱水治疗，合并脑脊液漏时应用抗菌素 根据病情及时CT复查，做好随时手术的准备,81/98,脑损伤处理（四）急诊处理要求,轻型 中型 重型,第三节 脑损伤,住院观察，必要时住ICU 严密观察病情：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 头颅CT

35、、颅内压监测等 高热、躁动、癫痫等对症处理 昏迷的护理与治疗，保持呼吸道通畅 手术治疗 防止并发症，加强护理,82/98,脑损伤处理（五）昏迷病人护理与治疗,呼吸道通畅 防误吸、舌根后坠，气切，呼吸机 头位与体位 头部升高15，定时翻身 营养 静脉、肠道（鼻胃管，胃造瘘） 尿潴留 热敷、按摩、导尿（膀胱造瘘） 促清醒 尼可林、乙酰谷酰胺、高压氧等,第三节 脑损伤,83/98,脑损伤处理（六）脑水肿的治疗,脱水疗法 甘露醇（0.5-1g/kg）、速尿、白蛋白 注意补液及水、电介质平衡 激素 地塞米松，注意防止消化道出血、加重感染 过度换气 CO2分压维持在3035mmHg（3545mmHg） 其

36、他 氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗,第三节 脑损伤,84/98,脑损伤处理（七）手术治疗,开放性脑损伤 闭合性脑损伤,第三节 脑损伤,开放性脑损伤原则上须尽早清创缝合 清创缝合应争取在伤后6小时内进行 在应用抗生素的前提下，72小时尚可行清创缝合 清创应由浅而深，逐层进行，彻底清除异物（位置深或散在的异物可暂不取出） 其它同闭合性脑损伤,85/98,脑损伤处理（七）手术治疗,开放性脑损伤 闭合性脑损伤,第三节 脑损伤,颅内血肿的手术指征 意识障碍加深或颅内压增高症状明显； 颅内压监测2.7kPa，并进行性升高； 有局灶性脑损害体征； CT复查血肿增大：幕上40ml;幕下10ml; 血肿不大，中线移位明显1cm，脑室脑池受压明显; 在非手术治疗过程中病情恶化者 颞叶血肿及硬膜外血肿指征稍宽,86/98,脑损伤处理（七）手术治疗,开放性脑损伤 闭合性脑损伤,第三节 脑损伤,手术目的：减压 常用手术方式 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 颞肌下减压，枕下减压 钻孔探察术 术前未能做CT检查者 脑室引流术 脑室出血或脑室扩大 钻孔引流术 慢性硬膜下血肿,87/98,脑损伤处理 （八）对症治疗及并发症处理,高热 燥动 蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫 消化道出血 尿崩 急性