儿科学教学课件：急性肾小球肾炎

1、急性肾小球肾炎Acute glomerulonephritis AGN,温州医学院附属儿童医院肾内科 郑雯洁 E-mail:,患儿，女，12岁浮肿三天、尿红半天发病前两周有发热、咽痛病史,病例分享,体检：BP 140/100mmHg，眼睑颜面、下肢中度 紧张性水肿，心肺（-），腹软，肝肋下2cm，移动性浊音（+）。 辅助检查：尿常规：RBC4+，PRO2+,定 义,广义：即急性肾炎综合征 (acute nephritis syndrome) 一组病因不一疾病 临床表现：急性起病，表现为血尿、高血压、浮肿等 病理特征：肾小球非化脓性炎症 狭义： 指急性链感后肾炎,具有急性肾炎综合征表现的主要疾病

2、,感染性疾病 链感后:占绝大多数 非链感后: 非感染性： 原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎 系统性疾病：SLE、HSP,急性链感后肾小球肾炎（Acute poststreptcoccal glomerulonephritis ，APSGN）,教学大纲,流行病学、病因（了解） 发病机理、病理生理（基础） 肾脏病理（难点） 临床表现（重点） 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗（熟悉） 病程转归与预后（掌握）,流行病学-1,发病率：占泌尿系统疾病首位，近年发病有下降趋势 国内：1982年 55% 1992年 37% 国外（发病率）： 1971年 0.6/1000小儿 1984年 0. 2/100

3、0小儿,年龄：5-14岁多见，2岁以下少见 性别：男多于女，2 : 1 发病季节： 北方 冬春季 南方 夏秋季,流行病学-2,病 因,A族型溶血性链球菌 致肾炎菌株致病，有共同的致肾炎抗原性 M蛋白内链球菌素、肾炎菌株协同蛋白 链球菌感染后，急性肾炎的发生率 020% 呼吸道感染：占51%，以12型为主 皮肤感染： 占25.8%，以49型为主,发病机制,免疫复合物型肾炎（型变态反应） 病理学检查、血清免疫学检查证实 循环免疫复合物、原位免疫复合物 旁路途径补体激活在肾炎发病中起着重要作用 少数：与GBM交叉抗原性（抗肾抗体型）、 自身免疫、细胞介导免疫,病 理,外观：大，表面光滑 光镜：肾小球

4、毛细血管内增生性肾炎，严重时可有新月体，肾小管病变轻 免疫荧光：IgG、C3、备解素呈颗粒样沉积 主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区 电镜：基膜上皮侧有驼峰样的致密物沉积,病理生理,抗原+抗体 免疫复合物 激活补体,毛细血管内增生性肾炎,肾小球免疫性炎症病变,毛细血管腔变窄、闭塞,肾小球滤过率下降,水钠潴留,水肿少尿,高血压循环充血,氮质血症,肾小球基底膜破坏,血尿蛋白尿管型尿,临床表现,肾脏受累程度轻重不一，从无症状血尿到急性肾功能衰竭，分成以下内容来介绍： 典型病例 严重病例 非典型病例,典型病例,归纳成12个字： 前驱感染、急性起病、三大症状 前驱感染：90%有前驱感染 呼吸道：6-12

5、天，平均10天 皮肤：14-28天，平均20天,典型病例-1,血尿(hematuria)： 几乎所有病人均有，50-70%为肉眼血尿 血尿颜色的不同和尿的酸碱度有关 肉眼血尿12周后转为镜下血尿 镜下血尿持续数月 感染时或劳累后加重,典型病例-2,浮肿(edema)： 70%以上 先累及眼睑、颜面，逐渐波及四肢、躯干，甚至出现浆膜腔积液 浮肿呈非凹陷性（紧张性） 发病2周左右，水肿消退,典型病例-3,尿量减少 少尿：尿量250ml/m2 无尿：尿量50-100ml/24h 发病2周左右，尿量增加,典型病例-4,高血压(hypertension)：30-80% 学龄前期：120/80mmHg 学

6、龄期： 130/90mmHg 一般为轻或中度增高 12周后随利尿消肿降至正常,严重病例-1,严重循环充血 类似心衰样表现，但无心肌泵功能衰竭 水钠潴留、血容量扩张、肺水肿 临床表现：气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状,严重病例-2,高血压脑病： 发生于血压急剧上升时，血压常在150-160/100-110mmHg以上 剧烈头痛、视物模糊、一过性失明、惊厥、昏迷等 机理 脑血管痉挛 脑血管扩张,严重病例-3,急性肾功能不全 缺乏有效预防措施，已成为急性肾炎死亡的主要原因 临床表现：少尿或无尿、高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症等 一般持续3-5天，不超过10天,

7、警惕！,严重病例发生于病初，严重循环充血和高血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上，应及时发现、及时处理，若处理不当可致死亡。,非典型病例,无症状性：表现尿异常 肾外症状性：尿液无明显改变，但水肿、高血压明显 肾病性：有“三高一低”的表现 易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问、病情的转归、实验室检查,辅助检查,尿：红细胞、白细胞、管型、蛋白尿，浓缩功能好 血常规：血红蛋白、红细胞下降，白细胞可增加 血生化：血浆蛋白可下降，Cr、BUN正常或增高 血沉：增快 血清免疫： 链球菌感染依据：ASO等 补体：C3下降，8周恢复正常 X线、B超,诊 断,典型病例：诊断不困难，根据急性起病、前驱感染史、三大症

8、状，结合C3下降、ASO增高即可诊断 非典型病例： C3下降、ASO增高有助于诊断 肾活检：不需要,鉴别诊断,要抓住链感后急性肾炎的“三个典型” 典型的症状 典型的转归 典型的免疫血清学检查 需要鉴别的疾病 具有急性肾炎综合征表现的原发或继发性肾小球肾炎 非典型病例与神经系统、心血管系统疾病的鉴别,病程和预后,自限性 转归典型：急性期症状2周内消失，尿蛋白3、4周消失，镜下血尿持续数周或数月 预后良好：包括近期和远期预后,治 疗-1,原则： 无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗 通过对症治疗纠正其病理生理过程 加强护理、防治急性期并发症，保护肾功能，以利其自然恢复,治疗-2,一般治疗 休息

9、、饮食控制、清除感染灶 对症治疗 利尿：噻嗪类双氢克尿噻 袢利尿剂速尿、利尿酸 降血压：钙通道阻滞剂硝苯吡啶 卡托普利等,治疗-3,严重病例的处理 高血压脑病：降血压、止惊、降颅压（降血压首选硝普钠） 严重循环充血：利尿、扩血管，必要时透析治疗，适当使用强心药 急性肾衰：维持水电解质平衡，等待肾功能恢复,预防,根本的预防防治链球菌感染 加强锻炼，注意卫生 减少呼吸道、皮肤感染 一旦感染应及时彻底治疗 感染后23周检查尿常规以及时发现异常,患儿，女，12岁，浮肿、尿红三天发病前两周有发热、咽痛病史,病例分享,体检：BP 140/100mmHg，眼睑颜面、下肢中度紧 张性水肿，心肺（-），腹软，肝肋下 2cm，移动性浊音（+）。 辅助检查：尿常规：RBC4+，PRO2+,示范病例的诊断与转归,诊断依据： 女性，12岁，春季发病，前驱感染（扁桃体炎） 急性起病，浮肿、少尿、血尿、高血压 血清补体C3下降，ASO升高 治疗：休息、控制饮食、清除感染灶、利尿、降压 转归：五天后浮肿消退，血压下降，两周后尿红消失 诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎,思考题,急性肾小球肾炎的定义？ 急性链感后肾