儿科教学课件：结核病

1、结 核 病 （Tuberculosis）,温州医科大学附属育英儿童医院 呼吸科 叶乐平 主任医师、副教授,2020/8/12,1,2020/8/12,2,教学大纲,目的要求 一、掌握小儿结核病的诊断 二、熟悉小儿结核病的治疗 三、了解小儿结核病的发病机理和流行病学,2020/8/12,3,花谢花飞飞满天,红消香断有谁怜?,2020/8/12,4,总论 General Intruduction,2020/8/12,5,定义：结核病是由结核杆 菌引起的慢性传染病,2020/8/12,6,2001年世界卫生组织（WHO）在全球结核病发病状况中指出： “Tuberculosis kills 2 mil

2、lion people each year, and around 8 milliom people become sick with tuberculosis each year.If present trends continue, between 2001 and 2020 , nearly one billion people will be newly infected, 200 million people will get sick, and 35 million people will die from tuberculosis.”,2020/8/12,7,20世纪80年代人类

3、免役缺陷病毒（HIV） 多药耐药结核菌株（MDR-TB） 1993年WHO宣布全球结核紧急状态（global emergency） 1995年WHO首次提出新的结核病控制战略：控制传染源和直接督导治疗+短程化疗（directly observed therapy short course DOTS） 1997年将3月24日定为世界结核病日,2020/8/12,8,2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国属结核病流行区，全国结核病感染3.3亿人，结核病人600万，11.3万新病人/年。小儿感染率9.6%。,2020/8/12,9,儿童结核病流行情况（014岁）,2020/8/1

4、2,10,流行病学 Epidemiolog,1 传染源 活动性或未经治疗的结核病者， 特别是痰涂片阳性者 2 传播途径 最常见的传播途径是呼吸道 3 易感人群 人群普遍易感，年龄越小，越易 发病,1,2020/8/12,11,病原体：为结核杆菌，属于分枝杆菌，具抗酸性需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色，对人致病主要为人型和牛型,2020/8/12,12,2020/8/12,13,1、结核杆菌的形态,2020/8/12,14,2、结核杆菌的生长特点 （为需氧菌）,结核分支杆菌电镜观,2020/8/12,15,3、结核杆菌的分型,人型；牛型； 鸟型；鼠型；,结核分支杆菌,2020/8/12,1

5、6,1、细胞介导的免疫反应 巨噬细胞（特异性抗原）辅助T淋巴细胞IL-12、IFN- 单核细胞聚集、激活、增殖、分化释放氧化酶、消化酶、杀菌素吞噬和杀灭结核杆菌 IFN- CTL、CD8、NK 溶解巨噬细胞消灭结核杆菌 免疫反应不足经淋巴管扩散到淋巴结,发病机理,2020/8/12,17,发病机理,2、迟发型变态反应 是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞 引起细胞坏死及干酪样改变。甚至形成空洞,2020/8/12,18,干酪样坏死病灶（大体标本肉眼观）,粟粒性肺结核,2020/8/12,19,干酪样坏死病灶（大体标本肉眼观）,2020/8/12,20,干酪

6、样坏死病灶（大体标本肉眼观）,2020/8/12,21,儿童结核病的特点,1、容易感染 2、对结核菌高度敏感 3、淋巴系统广泛受累 4、早期易血行播散，肺外结核多见 5、儿童肺结核病菌检出率低,2020/8/12,22,诊断 Diagnosis ,(一)病史及临床表现 (1)结核中毒症状：长期低热、轻咳、 盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等 (2)结核病接触史 (3)卡介苗接种史 (4)发病前有无急性传染病史 (5)既往有无结核过敏表现,2020/8/12,23,（附）小儿临床表现评分表,临床特征 评分 咳嗽大于4周 或 1 肺炎治疗3周无效 1 发热2周不能用其他原因解释 1 麻疹后2月未能恢复

7、2 3岁以下小儿近3月体重不增 或 1,2020/8/12,24,（附）小儿临床表现评分表,3岁以上小儿体重不增或下降 2 营养不良治疗无效或 1 严重营养不良住院治疗无效 2 与抗酸染色阳性人居住 或 2 母亲或密切接触者抗酸染色阳性 4 接种过BCG -1,2020/8/12,25,（附）美国结核病控制指南记分法 0-2分 结核病可能性很小 3-4分 有结核病可能性 5分或以上 结核病可能性很大,2020/8/12,26,（二） 体征 1 肺部体征很少，也可有罗音或喘鸣 2 淋巴系统受累 尤其是颈部及纵隔淋 巴结,2020/8/12,27,（三）结核菌素试验 结核杆菌纯蛋白衍生物 （Pro

8、tein purified devivative PPD） 1试验方法：皮内注射 0.1ml(5)PPD 。 左前臂掌侧面中、下1/3交界处皮内， 6-10mm皮丘，48-72小时后观测结果,2020/8/12,28,红晕及硬肿 纵横两者的平均直径 5mm 阴性 5mm 阳性 （+） 10mm-19mm 中度阳性 （+） 20mm 强阳性 （+） 有水疱、破溃 极强阳性 （+）,2020/8/12,29,2、临床意义(1)阳性反应 接种卡介苗后 年长儿一般阳性反应无明显临床表现，表示曾患过结核 婴幼儿未接种卡介苗者阳性反应多表示体内有新的结核病灶,2020/8/12,30,强阳性反应者示体内有

9、活动性结核病 由阴性反应转为阳性反应，或强度由原来10mm，且增幅6mm示新近有感染,2020/8/12,31,(2)阴性反应 变态反应前期(初次感染后4-8W内) 未感染过结核 假阴性反应 由于机体免疫功能低下或受抑 制所致 技术误差或所用结核菌素已失效,2020/8/12,32,(3)接种卡介苗后阳性反应与自然感染阳性的主要区别： 颜色 质地 厚度 边缘自然感染 深色 硬 厚 清 BCG 淡红 不硬 薄 不清 15mm 强阳性 持续时间自然感染 多见 多见 7-8天仍存 BCG 少见 少见 2-3天消失,2020/8/12,33,（四） 实验室检查 1 结核菌检查：从痰、胃液、脑脊液、浆膜

10、腔液中找到结核杆菌是确诊手段 痰涂片 清晨空腹胃液 培养 非典型分支杆菌 L型菌,2020/8/12,34,2 免疫学诊断及分子生物学诊断,1 酶联免疫吸附试验(ELISA)2 聚合酶链式反应(PCR)3 结核杆菌早期分泌性目标抗原（ESAT） 4 定量特异的干扰素检测,2020/8/12,35,3 血沉 多增快 ，血沉升高提示活动性结核,2020/8/12,36,（五）影像学检查 1 X线检查 X-Ray Examination 2 胸部CT Chest CT Scanning 3 磁共振影像（MRI）,2020/8/12,37,（附）小儿结核病的诊断,痰或胃液中抗酸染色阳性，或有以下2条以

11、上： 1 与成人结核接触史 2 咳嗽持续大于2周 3 结核菌素试验反应：未接种过卡介苗的小儿，PPD反应大于10mm;接种过卡介苗的小儿,PPD反应大于15mm 4 放射检查发现符合结核病变 5 抗结核治疗有效 （2月后体重增加10%；症状减轻）,2020/8/12,38,原 发 综 合 征 双极影,2020/8/12,39,原发综合征 （支气管淋巴结结核）,2020/8/12,40,原发综合征（支气管淋巴结结核）,2020/8/12,41,治疗 （一）一般治疗： 营养、休息、环境、填报、定期复诊,2020/8/12,42,（二）抗结核治疗 目的：(1)杀灭病灶中的结核菌(2)防止血行播散 原

12、则：(1)早期治疗 (2)适宜剂量 (3)联合用药 (4)规律用药 (5)坚持全程 (6)分段治疗,2020/8/12,43,抗结核药物应用 (1)杀菌药物 全杀菌药： 异烟肼(isoniazid,INH) 利福平(rifampin,RFP) 作用特点： a.细胞内外 b.生长繁殖期 c.干酪病灶内代谢缓慢菌 d.酸、碱环境均有效,2020/8/12,44,（2）半杀菌药： 链霉素(streptomycin,SM) 吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA) 作用特点： SM： a.碱性环境 b.繁殖活跃菌 c.细胞外 PZA: a.酸性环境 b.代谢缓慢菌 c.细胞内,2020/8/12,

13、45,(3)抑菌药物：乙胺丁醇 (ethambutol EMB)乙硫异烟胺 (ethionamide ETH),2020/8/12,46,抗结核药的使用 INH：为首选药物 剂量：1020mg/kg(300mg/d)全日量 清晨空腹顿服，大剂量可致肝毒性、神 经兴奋、多发性神经炎、过敏性皮疹,2020/8/12,47,RFP：为耐药菌感染和短程疗法的主要 药物 宜与INH 配合使用，每日1015mg/kg (450mg/d)清晨空腹顿服 副作用 ： 可逆性肝损害，与INH合用剂量最好均不超过10mg/kg/d,2020/8/12,48,PZA： 对预防结核复发有特殊作用， 2030mg/kg(

14、0.75g/d)疗程3个月 副作用：肝损害，关节痛,2020/8/12,49,SM： 1520mg/kg(0.75g/d)分2次肌注，疗程 2-3月 副作用： 听神经损害、肾毒性 、过敏 婴儿慎用,2020/8/12,50,EMB： 延迟耐药性产生，适用于年长儿， 每日15 20mg/kg(0.75g/d) 副作用： 视神经炎，停药后可消失,2020/8/12,51,化疗方案 (1) 标准疗法： 用于无明显自觉症状的原发性肺TB，每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程为912个月,2020/8/12,52,(2)两阶段疗法： 用于活动性原发性肺结核，急性粟粒性结核病，结核性脑膜炎,2020

15、/8/12,53,强化治疗阶段： 联用3-4种杀菌药物 目的：迅速杀灭细菌、防止耐药菌株产生， 为化疗的关键阶段 时间：短程疗法 2个月 长程疗法 34个月,2020/8/12,54, 巩固治疗阶段： 联用2种抗结核药 目的：巩固疗效 防止复发 时间：短程疗法 4个月 长程疗法 12-18月,2020/8/12,55,(3)短程疗法:为结核病现代疗法的重大进展，WHO提倡直接监督下服药+短程化疗(DOTS),2020/8/12,56,作用机制：迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外结核菌痰菌早期转阴并持久转阴吸收消散快，远期复发少,2020/8/12,57,6个月短程化疗方案2HRZ/4HR（2个月I

16、NH、RFP、PZA/4个 月INH、RFP）2SHRZ/4HR（2个月SM、INH、RFP、 PZA/4个月INH、RFP）2EHRZ/4HR(2个月EMB、INH、RFP、 PZA/4个月 INH、RFP)2HRZ/4H3R3（2个月INH、RFP、PZA/4 个月每周3次INH、RFP）若无PZA则将疗程延长至9个月,2020/8/12,58,预防,1 控制传染源 2 普及卡介苗接种 以下情况禁止接种卡介苗 （1）先天性胸腺发育不全或联合免疫缺陷 （2）急性传染病恢复期 （3）注射局部有湿疹或全身性皮肤病 （4）结核菌素试验阳性,2020/8/12,59,预防,3 预防性化疗： 指征：

17、1 暴露于活动性结核病人的婴幼儿 2 小于3岁的结核感染的儿童 3 结核菌素试验阳性需长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者 4 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 5 结核菌素试验阳性，新感染麻疹或百日咳小儿 用法：异烟肼 10mg/kg/day,疗程6-9月,2020/8/12,60,原发型肺结核(Primary pulmonary tuberculosis),2020/8/12,61,教学大纲,目的要求 一、 掌握原发型肺结核的临床特点、诊断、转归及治疗 二、 熟悉原发型肺结核与继发型肺结核的区别 三、 了解原发型肺结核的病理变化,2020/8/12,62,定义： 原发型肺结核为结核菌初

18、次侵入肺部后发生的原发感染,2020/8/12,63,肺原发病灶 原发综合征 淋巴管炎 局部淋巴结病变 原发型 肺结核 支气管淋巴结结核,2020/8/12,64,病理部位：多位于右侧胸膜下、肺上叶底部和下叶上部 病变： 渗出：炎症cell、单核cell 纤维蛋白 增殖：结核结节、结核性肉芽肿 坏死：干酪性病变 结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润。,2020/8/12,65,典型的原发综合征呈双极病变，病 周围炎症广泛，可累及肺段、一叶,2020/8/12,66,原发综合征,2020/8/12,67,肺门淋巴结结核,2020/8/12,68,病理转归： 1 吸收

19、 好转 2 进展或恶化,（1）原发病灶扩大，产生空洞（2）支气管淋巴周围炎、淋巴结支气管瘘 （3）支气管淋巴结肿大，形成肺不张、阻 塞性肺气肿 （4）结核性胸膜炎 （5）干酪样肺炎 （6）全身性粟粒性结核,2020/8/12,69,症状轻重不一 轻者可无症状 1、起病缓慢，结核中毒症状 2、急性起病、高热39-40(婴幼儿) 常伴呼吸道症状,临床表现,2020/8/12,70,3、婴儿体重不增4、部分有眼疱疹性结膜炎、结节性红斑、多发性一过性关节炎5、局部压迫症状：痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶或胸部静脉怒张,2020/8/12,71,体征： 1、周围淋巴结不同程度肿大 2、肺部体征不明显与X线不一致

20、 3、病灶较大可见叩诊浊音， 听诊呼吸音减低 4、可伴肝脏肿大（婴儿）,2020/8/12,72,诊断 1 病史：卡介苗接种史、 传染病史、TB接触史 2 临床表现 3 体检注意“卡疤” 4 结核菌素试验，最简便实用的方法,2020/8/12,73,5 X线检查：对诊断帮助很大（正侧位） (1)原发综合征：肺内原发灶多变， “双极影” 较少见 (2)支气管淋巴结结核最常见 炎症型 结节型 微小型,2020/8/12,74,6、CT扫描 7、支气管镜检查：可见狭窄、粘 膜改变，肿块、火山样突起 87.5%小儿TB有阳性表现 8、实验室检查,2020/8/12,75,原发型肺结核与继发型肺结核的区别,2020/8/12,76,鉴别诊断 上呼吸道感染、支气管炎 、百日咳、伤寒、肺炎、喘支、纵隔肿瘤、异物吸入,2020/8/12,77,活动性肺结核指征1 结核菌素呈强阳性，即硬节20mm者；2 未接种过卡介苗3岁以内，尤