第十一章 生命体征的评估与护理.ppt

1、第八章 生命体征的评估与护理,体温、脉搏、呼吸、血压,生命体征就是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征。 生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反应，是衡量机体身心情况的可靠指标。 主要有心率、脉搏、血压、呼吸、瞳孔和角膜反射的改变等等。 生命体征（vital signs）: 是体温、脉搏、呼吸及血压的总称。,生命体征？,第一节 体温的评估及护理,学 习 目 标,1、掌握生命体征的正常值及异常体温的护理 2、掌握体温的测量和记录 3、熟悉体温的异常变化 4、了解体温的生理性变化,学 习 内 容,一、正常体温及其生理变化 二、异常体温的评估及护理 三、体温的测量,以体温问题-为导向的

2、学习,关于体温的已知知识 体温的生理和临床意义 发热过程,需要学习的知识 体温过低、发热程度的区分及临床常见的4种热型 异常体温的评估及护理 正确测量体温的方法,相关知识1：体温的定义,体温(body temperature)：通常指的 是身体内部的温度,又称为体核温度。 特点：温度较皮肤温度高且稳定。,相关知识1：体温的定义,皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度,（一）产热与散热,产热过程 化学方式产热 成年人以战栗产热为主 产热部位：肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节,（二）产热与散热,散热过程 物理方式散热 散热器官： (1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%

3、(2)呼吸： 29% (3)排泄（尿、粪）：1%,散热方式 辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,（二）产热与散热,（三）体温调节,生理性的调节 行为调节,行为性调节,是人类有意识的行为活动 通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的如：增减衣服,（四)体温的生理变化,正常体温 1.体温的单位 摄氏温度（）和华氏温度（）,换算公式 =9/5+32 =（-32）5/9,正常体温及其生理变化,正常体温 临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准 正常成人不

4、同部位的平均温度及范围 部位 平均温度 正常范围 口腔 37.0 36.037.2 直肠 37.5 36.537.7 腋下 36.5 36.037.0,影响因素,一般波动范围不超过0.51.0,年龄,性别,昼夜,其他,环境、运动,生理变化,二、 异常体温的评估及护理,又称发热(fever)，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围,1. 定义,要素一：病因,要素二： 作用部位,要素三： 作用结果, 体温过高, 体温过高,1. 定义,2. 临床分度*,以口腔温度为例,低热 中等热 高热 超高热,37.338.0 38.139.0 39.141.0

5、41.0以上,人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活,体温上升期,特 点：产热大于散热，体温升高 上升形式：有骤升和渐升两种形式 临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战, 体温过高,3. 发热过程（3期）,特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态 持续时间：因病情和治疗效果而异 临床表现：皮肤潮红灼热 呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷, 体温过高,3. 发热过程,高热持续期,体温上升期, 体温过高,3. 发热过程,高热持续期,体温下降期,体温上升期,特 点：散热大于产热 体温恢复正常 退热方式：骤降和渐降 临床表现：皮肤湿冷 血压可轻度,4.常见热型,各种体温曲线的形

6、态称 为热型 稽留热 定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,4.常见热型,弛张热 定义：体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、化脓 性疾病,4.常见热型,间歇热 定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现 见于疟疾,4.常见热型,不规则热 定义：发热无一定规则，且持续时间不定 见于流行性感冒、癌性发热,(1)降低体温：30min后复测体温 1）物理降温：39可用冰袋， 39.5酒精或者温水擦浴 2） 药物降温：遵

7、医嘱 (2)密切观察病情：定时测体温4次/天，高热患者每4小时测量一次，体温正常3天后，改为2次/天，面色、呼吸、血压等变化 (3)补营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml,5.护理措施*,5.护理措施*,(4)促进患者舒适休息 高热者绝对卧床休息；低热者适 当休息 口腔护理：晨起、餐后、睡前漱 口、防止口腔感染 皮肤护理：保持皮肤清洁，及时 更换衣服、床单，防止压疮等 室温适宜，环境安静，空气流通,(5)心理护理 体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰 高热持续期：解除身心不适，满足合理要求 退热期：清洁卫生，补充营养,5.护理措施*,由于各

8、种原因引起的 产热减少或散热增加 导致体温低于正常范围 体温不升：体温在35以下,（二） 体温过低,1.定义,体温调节中枢尚未发育成熟 疾病或创伤 低温环境 低温麻醉和药物中毒,2.临床表现,皮肤：白、紫、凉 呼吸心率减慢，血压降低 意识改变甚至昏迷,（二） 体温过低,1. 定义,3. 临床分级*,轻度 中度 重度 致死温度,32 35 30 32 30 23 25,2. 临床表现,加盖衣被等 给予热饮 提高室温 暖箱,4.护理措施*,（1）密切观察 测T:q1h，监测生命体征 （2）保暖措施 （3）配合抢救 （4）心理护理,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造 1.水银体温计(mercu

9、ry thermometer) (1) 口表、肛表、腋表 (2) 摄氏体温计和华氏体温计,（一）体温计的种类及构造,2.电子体温计 （1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示 （2）医院用电子体温计 （3）个人用电子体温计,（一）体温计的种类及构造,3.可弃式体温计 （1）单次使用 （2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度,（一）体温计的种类及构造,4.远红外线测温仪 （1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温 （2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温 5.报警体温计 （1）一种能够连续监测患者温度的器械 （2）一般用于危重者,

10、奶嘴式电子体温计,红外成像快速测温系统,组成结构： 1.监测前端 2. 通讯连接 3. 现场主机系统,1,2,3,（二）体温计的消毒与检查,体温计的消毒 目的：防止交叉感染 时间：体温计测量体温后 方法：电子体温计消毒法 水银体温计消毒法,体温计的消毒*,消毒液容器,清洁容器,消毒液容器,5min,30min,用清水冲净、擦干,用冷开水冲净、擦干,常用消毒液：75乙醇（不适宜口表）、 1过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液,（二）体温计的消毒与检查,体温计的检查* 目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温 计后 方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,

11、3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用。,（三）体温测量的方法,体温测量的方法 【目的】 判断体温有无异常 动态监测体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,部位：水银端斜放于舌下热窝处 嘱病人闭口用鼻呼吸 勿用牙咬勿说话 测温3min,测口温,若不慎咬碎 立即清除碎屑 延缓汞的吸收 促进汞的排出,腋下有汗应先擦干 水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸 测温7-10min,测腋温,取好体位 润滑肛表 插入深度：3-4cm 测量时间：3min 禁忌：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量。,测肛温,（三）体温测量的方法,【注意事项】 测量体温前

12、，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外,四、体温的测量,【注意事项】 若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次 手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每

13、天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次, 测量体温的方法,三防 防碰碎爆裂 防测量不准 防意外发生,注意事项,课 堂 练 习,A1型题： 2.适宜测量口腔温度的病人是 A.昏迷 B.婴幼儿腹泻 C.支气管哮喘发作 D.痔疮术后 E.精神病,课 堂 练 习,X1型题： 马某，高热、昏迷，护士为其测量腋下温度，检视读数为35 以下，估计体温不升的原因可能是 A.病情危重 B.测量时上肢未夹紧体温计 C.腋部汗液未擦干 D.体温表故障 E.测量时间少于10min,第二节 脉搏的评估与护理,1、掌握呼吸困难病人的护理 2、掌握呼吸、脉搏的测量和记录方法 3、熟悉呼吸、脉搏的异常变化 4

14、、了解呼吸、脉搏的生理性变化,学 习 目 标,学 习 内 容,一、正常脉搏及其生理变化 二、异常脉搏的评估及护理 三、脉搏的测量,以问题为导向的学习 pulse problem-based learning,关于脉搏的已知知识 脉搏的形成 脉搏的生理和临床意义,需要学习的知识 正常脉搏的生理变化 脉搏的评估内容 正确测量脉搏的方法,一、正常脉搏及其生理变化,（一）脉搏的产生 （二）脉搏的生理变化,（一）脉 搏 的 产 生,窦房结的自律细胞 兴奋冲动 心脏收缩 左心室 主动脉 动脉压力增加 动脉管壁扩张,心脏舒张 动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随心脏的舒缩而出现周期性的 起伏搏动形成动脉脉搏（art

15、erial pulse),生理变化,1、脉率：每分钟动脉搏动的次数。正常：60-100次/分。正常时脉率=心率。年龄、性别、活动、饮食、情绪、药物、环境可改变脉搏。 2、脉率：脉搏的节律。 3、脉搏强弱。 4、动脉壁。,二、异常脉搏的评估及护理,（一）异常脉搏的评估 （二）异常脉搏的护理,2020/8/12,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,1.速脉 成人安静状态下脉率100次/分 2.缓脉 成人安静状态下脉率60次/分, 异常脉搏的评估,2020/8/12,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,1.间歇脉 2.绌脉 同一单位时间内脉率少于心率 常见于？ 触诊？听诊？, 异常脉搏的评估,若早搏的3

16、0次/h或6次/min，应通知医生并及时处理,2020/8/12,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,1.洪脉 强大而有力 常见于高热、甲亢、主动脉瓣关不不全 2.细脉 细弱而无力 常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄 3.交替脉 指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏 常见于高血压心脏病,多见于动脉硬化的病人 早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状 严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状, 异常脉搏的评估,水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,波形异常,重搏脉(dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但

17、较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及 见于伤寒、热性病等,波形异常,波形异常,奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一, 异常脉搏的护理,加强观察 休息和活动 3. 吸氧 4. 备齐急救物品 5. 心理护理 6. 健康教育,哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到这些测量部位吗？,想一想,三、脉搏的测量,【目的】 判断脉搏有无异常 动态监测脉搏变化，了解心脏状况 协助诊断,用 物,操作要点,1.安静时测量 2.测量部位、时间准确 3.勿用拇指诊脉 4.按压力适当 5.绌脉测量 6.记录 心律/脉率,三、脉

18、搏的测量,【注意事项】 勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆 异常脉搏应测量1分钟 脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟（用听诊器）,第三节血压的评估与护理,识记：血压的生理变化（正常血压、生理变化）；异常血压的评估及护理。血压的形成；影响血压的因素。 了解：血压计的种类及构造。 运用：血压测量的方法。,教学目标,学习内容,一、正常血压及其生理变化 二、异常血压的评估及护理 三、血压的测量,以血压问题-为导向的学习,关于血压的已知知识 血压的生理 影响血压的因素,需要学习的知识 高血压程度的区分 异常血压的评估与护理 正确测量血压的方法,Company Logo,相关概

19、念,血 压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力 血压分为动脉血压和静脉血压,收缩压：左心室收缩时 动脉血压上升到的最高值 舒张压：心室舒张末期 动脉血压下降到的最低值 脉 压：收缩压与舒张压之间的差距,血压以KPa或mmHg为单位 KPa7.5=mmHg mmHg0.133=KPa 记录为收缩压/舒张压mmHg 如：120/80 mmHg,记录方式, 血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈 基本因素：心脏射血，外周阻力 重要作用：大动脉的弹性贮器作用,一、正常血压及其生理变化,（二）血压的生理变化,正常血压 血压通常以肱动脉血压为标准 安静状态下正常成人的血压范围 收缩压：90139mmHg 舒

20、张压：6089mmHg 脉 压：3040mmHg,右上左上1020mmHg 下肢上肢2040mmHg 立位坐位卧位,部位和体位,生理变化,年龄和性别,年龄 随年龄的增长 性别女性更年期前血压低于男性 更年期后差别减小,昼夜和睡眠,夜间白天午后或黄昏 过度劳累或睡眠不佳时,环境和情绪,环境 寒冷血压 高热血压 情绪激动、恐惧紧张等血压,其 他 体型、运动等,高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.,连续不同日三次测出的血压140/90mmHg 收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。 病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于1

21、4090mmHg，也诊断为高血压。,二、异常血压的评估及护理,低血压：收缩压90mmHg，舒张压60mmHg 并且有明显的血容量不足的表现。,脉压异常：脉压40mmHg称增大 脉压30mmHg称减小, 异常血压的评估,高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.,良好环境 合理饮食 密切观察病情：四定 坚持运动 心理护理 健康教育： 良好的生活方式 会自我监控血压及紧急处理, 异常血压的护理,根据血液通过狭窄的管道形成的涡流时发出响声而设计的 临床广泛应用,直接插管于动脉内监测压力 精确可靠 但不方便且属于有创性操作,三、血压的测量,水银血压计,无液血压计

22、,电子血压计, 血压计的种类, 血压计的构造,1. 输气球和阀门 2. 袖带 3. 测压计,Company Logo,袖带,输气球,测压计,气门,（三）血压测量的方法 【目的】 判断血压有无异常 动态监测血压变化，间接了解循环系统功能 协助诊断,血压测量的方法 【操作步骤】 核对 测量：肱动脉/腘动脉,肱动脉,体位 手臂位置与与心脏同一水平 (1)坐位：平第四肋 (2)卧位：平腋中线,肱动脉,患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关 缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜,肱动脉,注气 听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处 注气至肱动脉搏

23、动消失再升2030mmHg(2.64kPa) 放气 以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜 注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化 判断 听诊器出现的第一声搏动音为收缩压 当搏动音突然变弱或消失为舒张压 WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准,腘动脉,体位:仰卧、俯卧、侧卧 患者:卷裤，卧位舒适 缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm,整理血压计 体位恢复 记录: (1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg (2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg,三、血压的测量,测量前检查血压计 密切观察者做到四定 正确选择测量肢体 排除影响因素 假性高血压 正确充气、放

24、气 重测血压时 正确记录：170/90-50mmHg,注意事项,袖带宽度要合适， 袖带太窄 须加大力量才能阻断动脉血流， 测得数值偏高 袖带太宽 大段血管受阻，测得数值偏低 肱动脉位置 高于心脏水平，测得血压值偏低 低于心脏水平，测得血压值偏高 袖带过松 橡胶带呈气球状，有效测量面积变窄，使血压测量值偏高 袖带过紧 使血管在未注气时已受压，使血压测量值偏低,A3型题： 张先生,60岁,出血性中风,意识模糊不清，左侧肢体瘫痪 1.测体温、血压应选择的部位分别是 A.口腔、左上肢 B.口腔、右上肢 C.腋温、左上肢 D.肛温、左上肢 E.腋温、右上肢,课堂练习,A3型题： 张先生,60岁,出血性中

25、风,意识模糊不清，左侧肢体瘫痪 3.该病人需要监测血压变化，应注意“四定”为 .定时间 定部位 定体位 定专人测量 .定时间 定部位 定地点 定血压计 .定时间 定专人测量 定体位 定血压计 .定时间 定部位 定体位 定血压计 .定时间 定部位 定体位 定地点,课堂练习,第四节 呼吸的评估与护理,识记：异常呼吸的评估及护理；清理呼吸道分泌物的护理技术；氧疗的副作用。 了解：正常呼吸过程；呼吸运动的调节。 运用：呼吸的测量；吸痰法；氧气吸入法；痰标本、咽拭子标本的采集。,教学目标,学 习 内 容,一、正常呼吸及其生理变化 二、异常呼吸的评估及护理 三、测量呼吸的方法,关于呼吸的已知知识 呼吸的功

26、能 呼吸生理与调节 呼吸的病理生理 呼吸过程,需要学习的知识 呼吸困难程度的区分及 临床常见的3种类型 异常呼吸的评估与护理 正确测量呼吸的方法 保持呼吸道通畅的措施 氧气疗法,以呼吸问题为导向的学习,什么是呼吸？,呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。,（一）呼吸过程 1. 外呼吸（external respiration) （1）肺通气 （2）肺换气 2. 气体运输(gas transport) 3. 内呼吸 (internal respiration),一、正常呼吸

27、及生理变化,1.呼吸中枢： 延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动调节脑干中枢的活动。,（二）呼吸运动的调节,正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变,生理变化,正常成人安静状态下： 频率16-20次分、节律规则、均匀无声 呼吸与脉搏的比例为14-15, 正常呼吸,（三）呼吸的生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪 性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境,【目的】 判断呼吸有无异常 动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能 协助诊断,二、呼吸的测量,【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备

28、护士自身准备 用物准备 环境准备,二、呼吸的测量,【操作步骤】 体位：舒适 方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难 计数：常脉搏测30秒,乘以2； 异常者测1分钟 记录,二、呼吸的测量,【注意事项】 呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张影响测量的准确性。 危重患者呼吸弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数， 计时应一分钟。,二、呼吸的测量,1.频率异常 呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高1，

29、呼吸频率增加34次/分,三、异常呼吸的观察与护理,呼吸过缓 (bradypnea) 特点：呼吸频率12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,四、 异常呼吸的观察与护理,深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特点：深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,2. 深度异常,浅快呼吸 特点：浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,2. 深度异常,潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病,3. 节律异常,间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,3. 节律异常,间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,3. 节律异常,抑制性呼吸 指由于胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制。 患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快 常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等患者。,3. 节律异常,叹息样呼吸 指在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症,3. 节律异常,蝉鸣样(strident)呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物,4. 声音异常,鼾声(stertoro