神经病理性疼痛概述

1、神经病理性疼痛概述,神经病理性疼痛定义及危害,神经病理性疼痛诊断要点,神经病理性疼痛机制研究新进展,神经病理性疼痛治疗策略,目录,神经病理性疼痛（NP）定义,1994年国际疼痛研究学会(IASP) 定义 由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛； 2008年NeuPSIG更新了定义： 由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。,流行病学,NEUPSIG：神经病理性疼痛患病率约为3.3-8.2%； 欧洲研究资料：神经病理性疼痛患病率约为8.0%； 据此估算，我国神经病理性疼痛患者约9000万。,神经病理性疼痛可引起焦虑抑郁和睡眠障碍,焦虑或抑郁,恶性循环导致患者生活质量下降,睡眠障碍,神经病

2、理性疼痛,1.K arin Meyer-Rosberg, et al.Peripheral neuropathic pain-a multidimensional burden for patients.European Journal of pain.2001;5:379-389,神经病理性疼痛表现多样,1.Blair H, et al. Epidemiology of Neuropathic Pain and Its Impact on Quality of Life. Curr Pain Headache Rep.2012 2. Nicola Torrance， et al. The E

3、pidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey. The Journal of Pain.2006: pp 281-289,发木 感觉减退 感觉缺失,痛觉过敏 痛觉超敏 自发性疼痛,神经病理性疼痛往往并存阳性和阴性症状,阳性症状,阴性症状,电击样痛,发木,烧灼痛,跳痛,刺痛,神经病理性疼痛特点,蚁爬感,瘙痒,其它感觉,疼痛感觉,黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.90-93 Florian T. Nickel, et al. Mechan

4、isms of neuropathic pain.european neuropsychopharmacology.2011,刀割痛,撕裂样痛,神经病理性疼痛患者生活质量很低,NP的分类,中枢性,周围性,神经病理性疼痛,外周神经病理性疼痛,如： 带状疱疹后神经痛(PHN) 糖尿病周围神经病变(DPN) 三叉神经痛 舌咽神经痛 术后神经病变 创伤后神经病变 神经根病(颈、胸或腰骶) 化疗引起的多发神经病 幻肢痛 腕管综合征,如： 卒中后神经痛 脊髓损伤后疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,神经病理性疼痛(NeP)的类别,中枢神经

5、病理性疼痛,1.神经病理性疼痛诊治专家组.神经病理性疼痛诊治专家共识.中华内科杂志.2009;48(6),神经病理性疼痛常见病因,Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353(9168):1959-1964.,NP的病因,发病机制-痛觉传导/调节通路,Adapted from Gottschalk A, Smi

6、th DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.,脊髓背角,外周感受器,痛觉受上行和下行通路的调节： 上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛； 下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用（即下行抑制作用）非常重要,神经病理性疼痛中a-2-d 和钙离子的关联,神经损伤,损伤导致 VGCC增多,VGCC被传送到背角的神经末梢,VGCC数量增加,钙离子内流增加,神经兴奋性增加 疼痛敏感性增加 （释放大量致痛物质）,Bauer et al Poster PW304 presented at t

7、he World Congress on Pain 2008,神经病理性疼痛定义及危害,神经病理性疼痛诊断要点,神经病理性疼痛机制研究新进展,神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化,目录,2008年IASP推荐的神经病理性疼痛诊断标准,（1）疼痛位于明确的神经解剖范围。 （2）病史提示周围或中枢感觉系统存在相关病变或疾病。 （3）至少1 项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。 （4）至少1 项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。,肯定：符合上述1 4 项标准 很可能：符合上述第1、2、3 或4 项标准 可能：符合上述第1 和2 项标准，但缺乏辅助检查的证据,神经病理性疼痛的诊断分级标准,神经病理性疼

8、痛诊断流程,主诉疼痛,可能的符合神经解剖分布的疼痛，以及病史提示相关病变或疾病,是,非,可能的神经病理性疼痛,不像是,进一步,无,证实检查： A感觉体征，位于病变神经分布区域 B诊断性检查证实有可解释神经病理性疼痛的病变或疾病,两项皆符合：肯定的神经病理性疼痛,一项符合：很可能的神经病理性疼痛,神经病理性疼痛的问诊要点,疼痛的类型、分布、位置 疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等) 解剖位置(神经支配区域及扩散区域) 患者病程 患者近期的疼痛强度(0-10分) 疼痛对日常生活的影响程度(0-10分),Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,注意以

9、下几点,进一步了解的情况,药物治疗既往史 毒物或其他药物的接触史 (如紫杉醇、放射物等) 止痛药物的使用 伴随精神及情绪障碍情况,评分,6个问题,ID Pain：患者自评量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,神经病理性疼痛定义及危害,神经病理性疼痛诊断要点,神经病理性疼痛机制研究新进展,神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化,目录,发病机制,1、中枢敏化-重要的发病机制 2、外周敏化 3、离子通道异常,发病机制,中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常增高或突触传递增强，从而放大疼痛后信号传递 神经元自发性放电活动增多 感受

10、域扩大 对外界刺激阈值降低 对阈上刺激的反应增强,发病机制,外周敏化：伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加 NE，缓激肽，K+，细胞因子，5-HT，组胺，前列腺素,发病机制,离子通道异常：多种离子通道异常参与了NP的发生 Ca2+通道：神经损伤后，通道异常开放，Ca2+内流增加，导致神经递质释放增加，神经元过度兴奋，产生痛觉过敏及超敏 Na+通道，Cl-通道，K+通道,电压门控钙离子通道的变化 在中枢敏化中起重要作用,Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 84948499. David J. Dooley,et

11、 al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82.,神经损伤后，脊髓背角(主要是突触前膜) 电压门控钙离子通道上的2-亚基过度表达 2-亚基的过度表达引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加，导致神经元过度兴奋，发生中枢敏化1,2,神经病理性疼痛的机制,Seybo ld VS. The Role of Peptides in Central Sensitization. Handbook of Experimental Pharmacology. 2009,中枢敏化影响疼痛传导通路,在某些神经病变条件下， 中枢敏化长期处于增强的状态,

12、Michael Tuchman, et al. Central Sensitization and CaV 2 Ligands in Chronic Pain Syndromes: Pathologic Processes and Pharmacologic Effect. The Journal of Pain, Vol 11, No 12 (December), 2010: pp 1241-1249,中枢敏化,中枢敏化是神经病理性疼痛的重要机制,指中枢神经系统对刺激的敏感性增强,1.Clifford J.Woolf, et al. Central sensitization: Implic

13、ations for the diagnosis and treatment of pain. PAIN.2011(152);S2-S15 2.Chun-Ying Li, et al. Spinal Dorsal Horn Calcium Channel 2-1 Subunit Upregulation Contributes to Peripheral Nerve Injury-Induced Tactile Allodynia.J Neurosci.2004;24(39):8494-8499 3.神经病理性疼痛诊治专家组,外周性神经病理性疼痛 带状疱疹后神经痛(PHN) 糖尿病周围神经病变

14、(DPN) 三叉神经痛 舌咽神经痛 术后神经病变 创伤后神经病变 坐骨神经痛 幻肢痛 腕管综合征,神经病理性疼痛,中枢敏化,产生和维持在于,中枢性神经病理性疼痛 卒中后神经痛 脊髓损伤后疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,神经病理性疼痛定义及危害,神经病理性疼痛诊断要点,神经病理性疼痛机制研究新进展,神经病理性疼痛治疗,目录,长期治疗，首选药物治疗，适时进行微创或神经调控治疗,治疗原则 早期干预，对因治疗 缓解疼痛及其伴随症状，促进神经修复 配合康复、心理、物理等综合治疗 恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量,药物治疗目的：

15、缓解疼痛，同时治疗抑郁、焦虑及睡眠障碍,药物选择：个体化 需评估疼痛性质、早期干预，对因治疗 需考虑药物疗效、安全性及患者具体情况 需考虑用药前后的症状体征和治疗反应 对难治性NP可考虑联合用药 停药原则： 在有效、稳定的治疗效果上逐渐减量,神经病理性疼痛的治疗,药物疗法 神经阻滞 神经毁损 手术治疗 物理疗法 心理治疗,传统镇痛药非神经病理性疼痛治疗理想选择,阿片类药物,非甾体抗炎药(NSAIDs),神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1， 2 ； 可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应3；,神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感1 ， 2 ； 众多国际权威

16、神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物4, 5； 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效2。,徐建国，医师报.2009(20) MBBS, DA (Lon),et al. Malaysian Guideline Management Of Neuropathic Pain First Edition.2004 Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80 Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88 Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(

17、85)3:S3-S14,1、钙通道调节剂：普瑞巴林、加巴喷丁 2、抗抑郁药：三环类：阿米替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 3、局部用药：利多卡因（疱疹后神经痛的一线用药） 4、钠通道阻断剂：卡马西平、奥卡西平（三叉神经痛一线用药）,一线药物,研究证实：普瑞巴林可有效抑制中枢敏化，缓解临床相关症状,普瑞巴林可减轻疼痛，尤其是对那些发生了中枢敏化的患者,临床前和临床研究表明，普瑞巴林通过影响中枢敏化来发挥镇痛作用,普瑞巴林有效抑制中枢敏化，可作为急性期或预防性用药,Michael Tuchman, et al. Central Sensitization and CaV 2 Ligands in Chronic Pain Syndromes: Pathologic Processes and Pharmacologic Effect. The Journal of Pain, Vol 11, No 12 (December), 2010: pp 1241-1249,*Does not affect Ca+ influx in normal neurons,过度兴奋神经元,普瑞巴林调控过度兴奋的神经元,突触,神经递质,a2-d亚基,Ca2+通道,突触,突触,突触,神经递质