上尿路结石腔内治疗选择大纲.ppt

1、上尿路结石腔内治疗的选择，库尔勒市第二人民医院陆贵民主主任医生，体内碎石成功的关键因素，人：患者医生物：碎石器械、2cm嵌顿性输尿管上端结石马蹄肾，异位肾或移植肾结石肾杯憩室， 特别是前杯憩室合并结石可执行腹腔镜下肾窦质切开取石同时肾杯憩室UPJ狭窄合并肾盂结石可执行腹腔镜下肾盂切开取石及肾盂成形术无机功能肾或一部分无机功能、全肾或一部分肾切除、腹腔镜适应证、手术方式、直接切开取石辅助的PCNL手术路径的确立PCNL适应证， 直径2cm的肾盂及肾盏结石肾后杯憩室结石输尿管上端L4以上，闭塞重或长径1.5cm的大结石合并尿路解剖异常ESWL及其他内镜手术失败，初学者为肾盂结石单发、体积小的中度肾

2、积水无开放手术史体型消瘦患者，术前准备、腰麻、硬膜外麻醉术前常规俯卧位呼吸训练静脉肾盂造影， 但开放术后患者建议行逆行造影、CTU行肾盂肾盏形态及解剖关系尿常规及中段尿培养和药敏试验。 既有泌尿系感染发热病史，或尿常规有大量白细胞，或中段尿培养有细菌生长，应及早采用对静脉敏感或广谱抗生素治疗。 怀疑脓肾者必须先造一个导管。 逆行留置输尿管导管越粗越好，保留肾盂尿细菌培养及药敏试验肾盂肾杯扩张、显影防止术中将结石转入输尿管是术中各肾杯的位置、肾血液供给、肾乳头血液供给少的背侧腹侧下极上极、穿刺原则，背侧后组肾杯通过肾实质经肾乳头向肾杯的长轴方向， 目标肾盏选择最大限度地取出结石易于进入各肾盏，留

3、置导线，损伤周围脏器的可能性最大，在有结石的肾盏单发中，直接穿刺下结石肾盏憩室结石单发的肾盂结石中杯或下路径单发的输尿管上段结石中杯或上路径， 有经验者上路径PCNL适应证：上前结石直径5cm的结石部分或完全鹿角结石复杂解剖：马蹄肾结石需要同时处理输尿管疾病的优势：上段输尿管输入侧沿中前或下前输入成功率高的肾长轴进行手术时，镜头晃动相对少，降低出血概率，通道“盲扩”深度：宁不浅不深针入深度方向：与针入方向一致的初学者建议在x线监视器下操作，扩展技术，扩展是通道出血的主要因素，在x线监视器下进行操作控制方向旋转扩展控制深度，选择浅而不深的通道尺寸， 初学者MPCNL (微创经皮肾输尿管镜碎石术)

4、一期造作二期MPCNL微创经皮肾输尿管镜碎石术(MPCNL )，中国现代手术学杂志，2003，73360338-344经皮肾镜术，临床泌尿外科杂志，1996，113360365-367，冲洗液碎石时暴力挤压结石，以免结石挤入肾窦组织，特别是伴有肾盂感染的结石。结石残留的影响因素，肾脏收集系统的形态：前杯和后杯术者的经验积水程度术中出血开放术结石的大小？ 预防结石残留，合适的目标肾杯参照UPJ，对照IVU在各肾杯术中超声或x线检查建立多个手术通路软性肾镜及输尿管软镜下钬激光辅助碎石钬激光肾杯口开裂术后ESWL，无术中出血诱因，杯口过度扩张肾盂穿孔或浅鞘肾术中出血的控制，调整鞘的位置，控制肾实质肾

5、盂黏膜出血，关闭扩张鞘1530min，一般可以止血，继续手术关闭管，二次手术严重出血，DSA超过栓塞，选择肾盂贯通伤，不需要立即停止手术体积小的肾盂贯通伤留置肾盂低压可注意的导管，12周后再手术，术后易感染者，长时间的结石病史可使尿路感染反复，发热术前的ESWL病史术前可使用多种抗生素治疗肾功能功能衰竭糖尿病女性。 控制术后感染的关键是预防术前、术中、术后、术前中段尿培养、广谱或敏感抗生素静脉应用于脓肾者，应先造肾进行肾盂尿和结石细菌培养，必要时进行真菌培养，术中维持肾内低压，尽可能缩短手术时间，一二期PCNL术后肾造型管引流通畅，必要时建立多条引流路径，监测生命体征和尿量，防止感染性休克创伤

6、小碎石成功率高，恢复快，住院周期短，适应证， 输尿管下段结石输尿管中段结石ESWL失败后输尿管上段结石ESWL后“石街”结石伴可疑尿路上皮肿瘤x线阴性输尿管结石滞留时间长的嵌顿性结石，ESWL困难，输尿管硬镜碎石与开放手术相比，以往需要开放手术的98%可通过腔内手术成功进行碎石腔内钬激光碎石手术， 另外，开放手术所无法模拟的两侧结石多发于术后结石肥胖患者，腔内手术VS开放手术，两侧结石一次手术可同时处理单侧多发、难治性结石、输尿管中下段结石。 3月内碎石排出率： 98%不能自行排出的输尿管中，下段结石的治疗方法以输尿管硬镜下钬激光碎石、输尿管上段结石为优先，3月内碎石排出率： 82%结石被肾盂

7、软镜碎石冲走体积过大，狭窄的扭曲难以进入镜PCN顺行碎石，有适应症、 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主的2009CUA尿石症诊断治疗指南flexlbleursoffersaneffcectivetreatmentalternativeespeciallyforlowerpolecalculiupto 20 mm diameter te ailabilityandimprovementofflexibleurs，itsvalueinremovingrenalcalculihasyettobedeterminede.2010 eauguldelinesonurolithiaaas 中杯结石2

8、4例，平均5.68mm，成功率95.8%； 其次结石44例，平均6.89mm，成功率90.9%。单发肾下杯结石、前瞻性研究肾下杯结石20mm患者输尿管软镜、PCNL、ESWL治疗差异(修订206例患者)随机分组，单次手术治疗后3月复查，PCNL组碎石成功率92%，软镜组85%，ESWL组(43% ) 多发肾结石，回顾性51例患者，肾结石3.11个/例，结石大小6.63mm，手术次数1.40.6，一次手术碎石成功率64.7%，二次成功率92.2%； 结石负荷20mm，成功率100%； 结石负荷20mm，碎石成功率85.1%。马蹄肾结石，17例马蹄肾结石行输尿管软镜碎石患者，其中8例ESWL治疗(

9、47% )，4例PCNL(23.5% )手术失败肾盏结石7例，肾盂结石7例，混合结石3例，结石负荷16mm(735mm )，平均手术1.5次/例(13次)。 手术失败0，碎石成功率88.3%，无明显并发症。 异位肾结石，盆腔异位肾患者8例，输尿管镜手术失败4例平均结石负荷14mm，单次手术碎石成功75%。 术后88%的患者症状得到缓解。 无1例需要再次手术治疗。 肥胖、PCNL困难患者，回顾分析9例平均BMI=47.8，结石直径=38mm肥胖患者(其中6例为鹿角型结石)，经多期输尿管软镜手术后，碎石成功率33%，平均结石负荷减少33mm，无明显手术并发症。 提示超重患者PCNL手术困难时，软镜

10、下碎石可作为安全可行的替代治疗方案。 血液凝固机制障碍患者回顾性分析了37例长期服用抗凝药物(术前不停药)输尿管软镜碎石的患者，与对照组37例不使用抗凝药物进行软镜手术的患者相比，术后观察组的血红蛋白与对照组相比，下降幅度有显着差异(0.6 vs 0.2gm/dl，p 碎石成功率(81.1% vs 78.4%，p=0.7725 )、手术并发症(0% vs 3%，p=0.3140 )及出血凝固机制障碍(11% vs 5% )，提示p输尿管软镜碎石可作为服用抗凝药物患者的肾结石治疗方案。 分析妊娠合并肾结石14篇相关文献，108名妊娠合并结石患者在妊娠期行输尿管软镜碎石与非妊娠妇女相比，并发症无明

11、显差异。 结合PCNL处理巨大复杂肾结石127例，3.9%孤立肾，结石大小1140mm，其中33.1%多发或鹿角结石，手术时间70 28mm (包括体位)，单次碎石成功率81.9%，次级软镜碎石手术安全有效、auanephrolithiasisguidelinepanelbelievesthatcompletestoneremovalshouldremainatherapeuticgoal。 especiallywhenastruvite/calcium carbonate/apatitestoneispresent、AUA鹿角结石诊疗指南、碎石器械、钬激光双频激光气压弹道超声波、气压弹道、超

12、声波碎石器、主是对表面光滑结石效果不好的钢性材料，不能弯曲，软镜探头粗，输尿管硬镜受限，能够应用于钬激光碎石的特性，任何成分的结石碎石块小，排石细光纤容易弯曲，软镜粗光纤可以应用于输尿管硬镜、经皮肾镜膀胱镜可应用的小功率：输尿管硬镜碎石中功率：输尿管软镜碎石大功率：经皮肾镜碎石，钬激光器安全性，钬激光器热能直接作用于结石，因其波长为2100nm，因此被水强吸收。 由于钬激光器的热效应小于1mm，因此即使激光直接打击肾盂粘膜，粘膜的热损伤也很小。避免激光损伤的集成系统视野清晰，避免光纤接触结石才发射激光，避免光纤直接打击肾盂黏膜，钬激光的临床应用十分安全，避免激光损伤内窥镜在镜下光纤auanep

13、hrolithiasisguidelinepanelbelievesthatcompletestoneremovalshouldremainatherapeuticgoal。 especiallywhenastruvite/calcium carbonate/apatitestoneispresent，AUA鹿角结石诊疗指南，钬激光配合输尿管软镜与软性肾镜，可减少结石残留、减少创伤、高功率钬激光电镜检查显示，小功率钬激光输尿管硬镜碎石，钬激光输尿管硬镜下碎石占优势，可粉碎任意成分的结石碎石块较小，易排出的结石推进幅度较小，降低背隙率对软组织有切割凝固作用， 输尿管息肉和狭窄钬激光是输尿管下最有

14、效的碎石工具双频双脉冲激光无法粉碎所有成分的结石，无软组织切割性能。 钬激光是输尿管结石最有效的体内碎石工具，中输出钬激光输尿管软镜碎石取石，钬激光：绝对优势！ 结石微创治疗趋势，输尿管硬镜输尿管软镜，WHY，发病率微创趋势，输尿管镜发展趋势，小型化数字化需要输尿管扩张： 7.2F外径的硬镜比例为16% 6.9F外径的硬镜比例为6%，WHY？ 更清晰的图像更容易映入镜子，降低了输尿管撕脱、二次手术的概率，钬激光是顺应了输尿管镜的发展趋势，细而软，软镜的损伤是常见的原因，激光会破坏镜片而降低软镜的弯曲度，降低工作通道的穿孔， 输尿管软镜碎石适应证逐渐扩大2 CM，单发肾结石(20mm )、肾结石20mm患者，输尿管软镜下碎石仍是PCNL以外的有效方案，鹿角型结石、鹿角型结石以往多为输尿管软镜碎石的禁区。