肾脏病常见症状的临床诊断思路.ppt

1、肾脏病常见症状的临床诊断思路,玉溪市人民医院肾内科 孙阳 2017年11月14日,慢性肾脏疾病定义 Chronic Kidney Disease, CKD,1.肾脏损伤3个月:肾脏结构或功能异常，伴或不伴 肾小球滤过率（GFR）下降，同时有下列二者之一 （1）肾脏病理异常；或 （2）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，或影像学检查异常 2.GFR60 ml/min/1.73m2,持续时间3个月，伴或不伴肾脏损伤证据,我国慢性肾脏疾病（CKD）发病现状,我国CKD患病率11.3% 每10个人中有一个慢性肾脏疾病(CKD) 蛋白尿6.2% 微量白蛋白尿5.3% 显性蛋白尿0.9% Ccr（内生肌

2、酐清除率）下降5.2% 镜下血尿0.8%,CKD,ESRD,1 million,20 million,肾脏疾病常见的临床症状,血尿 蛋白尿 水肿 腰痛 少尿、无尿等,血尿包括镜下血尿和肉眼血尿 成年男性和绝经期女性镜下血尿的发生率10%20%。,(1) 确定真性血尿 (2) 三杯试验确定出血部位 (3) 肾小球性或非肾小球性 (4) 确定病因,血尿的诊断步骤,第一步：排除假性血尿,假性血尿 血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈酱油或葡萄酒色； 肌红蛋白尿：横纹肌溶解综合征病人尿液呈酱油色或葡萄酒色； 紫质病:血紫质病，铅中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕红色或葡萄酒色。,某些

3、食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红 色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可 使尿液呈红色。检查尿有隐血，但无RBC可鉴别。 伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。 污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。 只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。,血尿的诊断标准 (1) 离心尿3个RBC/HP (2) 8000个RBC/ml (3) 1hr RBC排泄率10万 (4) Addis计数RBC50万 注:离心尿:10ml ,5min ,1500RPM,取0.5ml沉渣,(1) 确定真性血尿 (2) 三杯试验确定出血部位 (3) 肾小球性或非肾小球性 (4)

4、 确定病因,血尿的诊断步骤,尿三杯试验： 起始段（第一杯）尿道 终末段（第三杯）膀胱颈部，三角区，前列腺 全程肾脏或输尿管,(1) 确定真性血尿 (2) 三杯试验确定出血部位 (3) 肾小球性或非肾小球性 (4) 确定病因,血尿的诊断步骤,尿红细胞位相位相差显微镜: 80%的畸形RBC:RBC管形，棘RBC(畸形RBC的早期形式)标志环状RBC有数个大小不等的突出的膜状物肾小球性 20%的畸形RBC, 均一性RBC、血块(镜下): 来源于非肾小球性 两者并存: 混合性血尿(2080%),肾小球性血尿 敏感性 85%， 特异性 98.5% 非肾小球性血尿 敏感性 90.4%， 特异性 69%,肾

5、小球血尿与非肾小球血尿的鉴别,(1) 确定真性血尿 (2) 三杯试验确定出血部位 (3) 肾小球性或非肾小球性 (4) 确定病因,血尿的诊断步骤,引起肾小球及非肾小球血尿的原因,肾小球源性血尿进一步检查病因及肾活检 非肾小球源性血尿，做以下相关检查 1、尿培养、尿沉渣找抗的酸杆菌等 2、IVP、逆行造影 3、B超、CT 4、膀胱镜,肾性血尿常见原因,IgA肾病 原发性 慢性肾炎 急性肾炎 肾小球疾病 紫癜性肾炎 继发性 狼疮性肾炎 遗传性疾病,肾小管-间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变 血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成。 其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸 尿症、损伤、肾下

6、垂等 。,体检发现 血尿原因 严重脱水 肾V血栓形成 外周水肿 肾综或血管炎 房颤 肾动脉栓塞 高血压 肾小动脉硬化 腹部杂音 A-V瘘 前列腺肥大 尿路感染 包茎 尿路感染,伴随症状,伴肾绞痛结石 尿流中断膀胱结石 尿路刺激征膀胱炎、尿道炎 发热、腰痛肾区叩痛上尿路感染 伴水肿、高血压、蛋白尿肾炎 肿块肿瘤 其他部位出血血液病,问诊要点,尿颜色 哪一段出血 伴随症状 有无腰部外伤和泌尿道器戒检查 既往史：高血压、肾炎史 家族史：耳聋、肾炎史等,(1) 每年复查尿常规及尿细胞学检查， 直至血尿 消失或3年以上 (2) 如果血尿加重(50RBC/HP或肉眼血尿发作，非 感染性膀胱刺激征)，则重新

7、进行有关检查,5-20%血尿无法明确原因，随诊：,正常人24小时尿蛋白：0.15g， 常规化验尿蛋白检测为阴性 蛋白尿 假性蛋白尿 生理性蛋白尿 病理性蛋白尿 1、污染 （血液、脓液、精液、白带等）功能性 体位性 肾性 非肾性 2、尿液长时间放置 （发热） （盐类结晶使尿白色混浊） （运动） 3、淋巴尿 （紧张） 4、药物 （利福平、山道年等）,肾性蛋白尿 1肾小球性蛋白尿 (2g/24h) 原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎。 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎，糖尿病肾病，紫癜性肾炎等。 2肾小管性蛋白尿 （2g/24h） 最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞

8、，重金属盐类中毒等。 3分泌性蛋白尿（0.5g/24h） 分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致,非肾性蛋白尿 1溢出性蛋白尿： 如多发性骨髓瘤。 2组织性蛋白尿: 如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。,诊断： （一）病史 如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。 （二）体格检查 注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、肾体征检查。 眼底检查：糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。 （三）蛋白尿的实验室检查 1定性检查 2尿蛋白定量检查 3尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查

9、，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。,蛋白尿的诊断步骤,(1) 确定是否为真性蛋白尿 (2) 判断蛋白尿是功能性或病理性 (3) 确定产生蛋白尿的疾病 原发性 继发性,肾性水肿 多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。,腰痛 肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤及肾周围炎症。 除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。,肾脏疾病的腰痛特点： 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛； 尿常规有

10、明显异常； 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。,24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17 毫升为少尿； 24小时尿量少于100毫升为无尿。 见于心，肾疾病和休克病人。 注意鉴别无尿及尿潴留,少尿、无尿病因种类 肾前性 1)有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。 2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，血压下降所致肾血流减少。 3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎

11、，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。,肾性 1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。 2）肾小管病变：急性间质性肾炎包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的急性肾小管坏死；严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死。,肾后性 1）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。 2）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。 3）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转等。,问诊要

12、点 开始出现少尿的时间； 少尿程度即具体尿量，应以24h尿量为准。 有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱 水或心功能不全等； 过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾 炎，尿路结石，前列腺肥大等； 少尿伴随何种症状。,伴随症状 少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。 少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。 少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征。 少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。 少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进性肾炎。 少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾盂肾炎。 少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。,判断是不是肾脏病 ？1、

13、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上症+肾功能异常 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。,其它几个值得注意的问题,高血压（特别是年轻高血压患者，应注意肾性高血压和肾血管性高血压） 肾性贫血 恶心呕吐 皮肤瘙痒 注意尿常规检查,正确理解肾功能的概念,CCr突然下降时,-d后SCr才 肾小球损伤早期CCr变化最敏感，只有CCr1/2，SCr才，肾小球功能损伤时早期应着重对CCr进行观察。 严重肾衰竭时CCr值的变化却不如SCr敏感，观察SCr更重要。 肾小球功能恢复时，必须追踪至CCr正常

14、。,重视医源性肾损害,许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可能发生肾损害。 医源性肾损害医疗纠纷/医疗事故 是否预见?是否知情告之? 是否作好预防处理? 是否及时复查,发现问题并有效处置?,氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素,与病人有关的因素 年龄 女性 妊娠 既往肝病史 既往慢性肾功能不全史 败血症,医源性因素 药物剂量和治疗时间 低血容量 低钠血症 联合应用有潜在肾毒性的药物,NSAID肾毒性相关的危险因素,利尿治疗 容量不足 充血性心力衰竭 肾病综合征 肾损害史 联合应用有潜在肾毒性的药物 老年病人,ACEI性肾功能不全相关的危险因素,肾A狭窄 低血容量/低血压 联合应用有潜在肾毒性的药物 慢性肾功能不全史 无肾A狭窄的肾实质疾病,利尿剂相关的肾损害,常隐匿，易被临床医师忽略。 利尿剂血液动力学异常 ARF 利尿剂急性间质性肾炎(噻嗪类最高危) 肾小管内结晶形成和梗阻性肾病 低钾性肾病 老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不足、合用NSAID、原有肾损害是高危因素。,与中草药相关的肾损害,机制尚欠清楚。 毒性反应肾损害 过敏反应肾损害 溶血、休克肾损害,含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等； 矿物