功能性胃肠病ROME3.ppt

1、功能性胃肠病研究新进展,北京协和医院 柯美云 2006-09-03,Rome III新点 发病机制研究进展 药物治疗进展,功能性胃肠病Rome诊断标准的发展,Rome 1988 Rome II 1996-1999 Rome III 2003-2006,Gastroenterology 2006,Rome III 标准修正,时间设定 诊断前6个月有症状，近3个月病情活动 分类种类 从7类增加到8类（28+17） 分类改变 FD（2个亚型） IBS（4个亚型） 标准更严 功能性胆囊和OS病,A.功能性食管病（6） A1. 癔球感 A2. 反刍综合症 A3. 食管源性功能性胸痛 A4. 功能性烧心

2、A5. 功能性吞咽困难 A6. 非特异性食管疾病,B. 功能性胃十二指肠病 （3） B1. 功能性消化不良 B2. 吞气症 B3. 功能性呕吐,C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病,D. 功能性腹痛 （2） D1.功能性腹痛综合征 D2.非特异性腹痛,E. 胰胆功能性病（2） E1. 胆囊功能障碍 E2. Oddi括约肌功能障碍,F. 功能性肛门直肠病（3） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 盆底功能障碍,FGID罗马II-1999 7类,G. 儿童的功能性胃肠病（13）

3、,A.功能性食管病（4） A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困难 A4.癔球症,B. 功能性胃十二指肠病 （8） B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛 B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性 B4. 成人反刍综合征,C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病,D.功能性腹痛综合征 （1）,E. 胆囊和SO功能障碍（3） E1. 胆囊功能障碍 E2. 胆道SO功能障碍 E3. 胰管SO功能障碍,F. 功能性肛门直肠病

4、（7） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 功能性排便障碍,FGIDs新分类 罗马III 2006 成人 6类,ROME III 2006 DDW,G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7） G1.婴儿反胃 G2.婴儿反刍综合征 G3.周期性呕吐综合征 G4.婴儿腹痛 G5.功能性腹泻 G6.婴儿排便困难 G7.功能性便秘,H. 儿童和青少年功能性疾病 （10） H1. 呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症 H2. 功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛 H2d. 儿童功能

5、性腹痛 H2d1.儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁,FGIDs新分类 罗马III 2006 （儿童 2类）,ROME III 2006 DDW,0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 长时间 餐后时间（分钟）,1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0,饱满 嗳气 恶心 疼痛 灼热 胃胀 N=346,症状出现的时间,症状计分,shops et al, Gastroenterology 2004; 126(Suppl.2):Abstract

6、 M1646,符合以下一项或多项 餐后饱胀 早饱 上腹痛 上腹部烧灼感 无可能解释症状的器质性疾病证据 且过去3个月内出现症状，且诊断之前症状应出现至少6个月,功能性消化不良定义,Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466,罗马III标准,Functional Dyspepsia,FD,FD定义保持了临床实用性,PDS,Postprandial Distress Syndrome,EPS,Epigastric Pain Syndrome,PDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础,Rome 分型,Tack et al, Gastroent

7、erology 2004; 136: 1466,标准: 就诊前至少6个月中症状至少持续3月,ROME III,餐后不适综合征 (PDS) 的诊断标准 必须包括以下之一,餐后饱胀不适 进食普通餐量后 一周至少发作数次,或,过早饱足 影响正常进餐量 一周至少发作数次,上腹痛综合征(EPS)诊断标准,必须包括以下条件： 疼痛或烧灼 间断性 上腹部，至少中等程度，至少一周1次 并且无：,泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域,排便或排气后可缓解,符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准,必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准,ROME ,进食相关的胃功能,胃排空延迟23% 胃扩张的高敏感性35%

8、 容受性舒张受损40%,消化不良相关症状和进食 相关病生理机制,伴恶心，呕吐及餐后饱胀感 伴腹痛，嗳气及体重下降 早饱，及体重下降,Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239,非进食相关功能性消化不良的病理生理?,Samsom et al, Gastroenterology 1999; 116: 515 Feinle et al, Gut 2001; 48: 347 Tack et al, Gastroenterology 2004; 127: 1239 Tack et al, Gut 2005; 2005: 54:1370,非酸性反流,非典型非糜烂性反

9、流病,中枢神经系统功能异常,幽门螺杆菌感染,小肠动力异常,十二指肠对酸或脂质高敏感性,胃节律紊乱?,进食相关和非进食相关消化不良的GN3多态性,非进食相关FD,进食相关FD,CC TT,CC TT,337.2,91.1,P0.005 P0.005,NS NS,0 10 20 30 40,比值比 (95% 置信区间),Camillerl et al,Am J Gastroenterol 2006;101:581,内脏高敏感性,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,健康对照 (n=15),器质性消化不良 (n=10),功能性消化不良 (n=15),患病率(患者%),敏感

10、性正常 高敏感性,Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814,变形计,压力选择器,IBS的诊断标准,反复发作腹痛或腹部不适，在最近3个月内每月至少3天，且伴有以下两条或两条以上： 排便后改善 发作时伴排便次数的改变 发作时伴排便性状的改变 目前的症状持续至少3个月，且诊断前至少6个月前有过一次发作 研究或临床验证时，疼痛或腹部不适频率至少一周2天作为进入筛选期的条件,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,Rome III,IBS按排便性状分类,Longstreth et al, Gastroenterolo

11、gy 2006; 130: 1480,Rome III,Rome III 诊断标准,不包括 心理社会因素,FGID患者的诊治- 建立一种治疗的医患关系,以病人为中心 患者对疾病关注 费效比 合理解释疾病 对患者期望的反应 应激和症状可能关系 设置限度 使患者进入治疗 推荐应用某些治疗 长期随诊,FGIDs的治疗流程,Rome III标准新点 发病机制研究进展 药物治疗进展,感觉与动力的互动,改变感觉,动力异常,感觉调控异常,接受异常 感觉,运动调控异常,异常的化学刺激,感觉与动力的互动,IBS-D和IBS-C患者 5-HT信号系统的改变,5-HT 浓度(nmol/L),5-HIAA 浓度(nm

12、ol/L),80 70 60 50 40 30 20 10 0,60 50 40 30 20 10 0,-120 60 0 30 60 90 120 150 180 210 240,-120 60 0 30 60 90 120 150 180 210 240,IBS-C患者的餐后血浆5-羟色胺浓度低于对照组及IBS-D组； IBS-C患者的5-HIAA降低但5-HIAA/5-HT比值正常，提示5-HT释放障碍； IBS-C为5-HT释放障碍疾病，IBS-D为5-HT再摄取减少造成的疾病。 Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 34,Time r

13、elative to meal (minutes),Time relative to meal (minutes),IBS-D(n=55),Healthy controls(n=35),IBS-C(n=29),FGID的生物-心理-社会发病模式,胃肠-免疫轴,部分IBS患者 PI-IBS：肠神经内分泌细胞(EC)、淋巴细胞增多 IBS：淋巴细胞、肥大细胞及血浆细胞素增多 与症状相关 致病因素（如应激）是PI-IBS的危险因素 肥大细胞的数量与腹痛及腹部不适相关 细菌作用 抗生素和益生菌能缓解部分患者的症状,Pimentel et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:

14、 412 Sharara et al, AM J Gastroenterol 2006; 101: 326 Atkinson et al, Gut 2004; 53: 1459 OMahony et al, Gastroenterology 2005; 128: 541,FGID的重叠现象,FD,CC,GERD,IBS,腹痛,便秘,嗳气,腹胀,不适,烧心,反流,Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16 Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613,FGID与重叠症,F

15、GID与重叠症,相同的病理生理或病因 脑肠轴调节异常 遗传与易感个体 胃肠道神经反射 其他因素,引起症状重叠的可能原因,FD与IBS的病理生理机制的研究,Cremonini 20(57),American Journal of Gastroenterology2004;99(6),1152-1159,FD Overlap with IBS FD重叠IBS与单独FD患者无明显症状和病理生理机制差别,FD与IBS重叠的胃生理功能研究,病理生理,FD重叠症的病理生理研究,N=120 重叠症：60% 胃生理功能检查 近端胃适应性功能 感觉功能 胃排空功能 多导胃电活动 自主神经功能 生活质量、情绪因素

16、及睡眠障碍两组间不一,NS,宋志强 等，DDW，2006,IBS和GERD的遗传因素,调查人群Olmsted镇居民892名，应答率72 调查家族中发生IBS和GERD的情况 遗传因素？ 相似的社会心理或环境因素是否可导致家族性发病？,GERD,Diarrhea,Constipation,Dyspepsia,IBS,2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0,1.4,1.4,1.5,1.8,2.3,Morris-Yates et al, Am J Gastroenterol 1998; 93:1311 Levy et al, Gastroenterology 2001; 121: 799 Loc

17、ke et al, Mayo Clin Proc 2000; 75: 907,FH (OR),遗传因素,IBS和GERD的孪生子研究(n=1507对),Lembo et al, DDW 2002,遗传因素,GERD与IBS的相关性,Talley et al, Unpublished data,比值比,年龄（岁） 女性 SSC GERD VS IBS,GERD和IBS之间在年龄、性别、躯体症状评分（SSC）方面存在显著的相关性，调整的OR值为2.3（95CI1.7-3.2） 不考虑明显的肠道习惯仍存在相似的关联,4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0,易感个体,胃肠道神经反射异常,F

18、GID 伴重叠症的处理原则,29,18,25,23,44,44,40,33,0,100,慢性便秘与GERD或FD重叠者对替加色罗的效果,治疗12周后的反应 （增加1 CSBM/周）,患者（%）,安慰剂（n=863） 替加色罗（n=882）,单纯CC CC+FD CC+GER CC+GER+FD,*P0.01 *P0.0001 23%慢性便秘的患者重叠有GERD或NUD。 上消化道病史对慢性便秘患者中替加色罗的治疗效果没有影响。,Lembo et al, Am J Gastroenterol 2005; 100(9 Suppl): S46,*,*,*,Rome III标准新点 发病机制研究进展

19、药物治疗进展,从FGID的病理生理到治疗,精神因素,内脏高敏,遗传因素,食 物,5-HT,动力改变,内脏高敏,感染或炎症,胃肠道的 生理功能,5-HT能同时改善内脏敏感性、动力和分泌,5-HT 乙酰胆碱 NO SP VIP 缩胆囊素,Kim, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2698. Grider et al, Gastroenterology 1998; 115: 370.After Wood. Gastroenterol Endosc News 2000; S1. Cooke. Ann N Y Acad Sci 2001; 915: 77.,内脏敏

20、感性: 5-HT 速激肽 CGRP （降钙素基因相关肽） 神经激肽 A 脑啡肽,分泌: 5-HT 乙酰胆碱 VIP,动力:,替加色罗治疗IBS-C的双盲对照多中心临床试验（2002）,N= 510 符合罗马II的C-IBS诊断标准 为期 8 W 2W基线期，4W替加色罗6mg，2/d或安慰剂，2W停药随访 结果 对便秘的程度、粪便性状、排空感、腹部不适、腹痛均有效,林三仁 周丽亚等,慢性便秘药物治疗有效性及安全性的系统回顾,文献搜索: 在Medline和Pubmed数据库里搜索从1966年到2004年的文献 选择标准: 随机开放性研究，安慰剂对照研究，平行研究或交叉研究；是与安慰剂进行比较，还是两种药物之间进行比较以确定其有