一例粒细胞缺乏伴发热患者抗感染治疗分析.ppt

1、一例粒细胞缺乏伴发热患者抗感染治疗分析,患者基本情况,患者，女，70岁 入院日期：2013.10.20 主诉：腹痛16天，加重2天,现病史： 患者于16天前无明显诱因下出现下腹部疼痛，疼痛不放射。近2天来，腹痛加剧伴腹胀，伴发热，最高39。外院查血常规：WBC15.9*109/L，Hb74g/L，K3.3mmol/L，Na131.7mmol/L，予禁食，胃肠减压，补液抗感染对症治疗，患者腹痛好转。为进一步诊治，拟“结肠占位”收入我科。,辅助检查： 腹部CT示：升结肠近肝曲处肿块影，考虑恶性肿瘤可能，伴周围渗出，网膜转移及多发肿大淋巴结，十二指肠局部受累伴内瘘形成待排除，胆囊结石，胆囊炎，左肾小

2、囊肿，腹盆腔少量积液，扫及两肺慢性感染灶，右侧少量胸腔积液。,既往史：无特殊 过敏史：无药物、食物过敏史,手术记录,手术时间： 2013年10月30日 13时51分 术前诊断： 结肠肝曲癌，不完全性肠梗阻，胆囊结石 术后诊断： 结肠肝曲癌，不完全性肠梗阻，胆囊结石 手术名称： 右半结肠切除术，回肠造口术，胃-空肠短路术+十二指肠造瘘术 切口类型： 类切口,患者基本情况,SICU入室记录,入室原因： 患者，女，70岁，因“结肠肝曲占位”在 全麻下行“右半结肠根治术”，为监测生命体 征入SICU治疗。 入室情况： 患者全麻未醒，呼吸机辅助通气，心率87次 /分，血压104/62mmHg，呼吸20次

3、/分，血氧饱 和度100%。查体：皮肤巩膜无明显黄染，心脏 听诊无殊，呼吸平稳，肺部呼吸音粗，腹软， 四肢无明显浮肿。术中失血300ml，补液1600ml 入室诊断： 结肠肝曲占位，低蛋白血症,实验室检查： 血常规：WBC 7.9109/L，N% 97.10% N 7.70，L 0.2，PLT 203 109/L 肾功：正常 肝功：直胆 13.0 umol/L，余正常 胰淀粉酶：19711.0 IU/L DIC：PT 15.80s，INR 1.42，D-D二聚体 1.50 mg/L，余正常,一般情况：,神志淡漠，体温37.8。监测示：心率125次/分，血压111/55mmHg，呼吸19次/分，

4、血氧饱和度98%。 查体：皮肤巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（+/-），双上肢浮肿。,患者基本情况,哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h ivgtt,还原型谷胱甘肽1.2 qd ivgtt 异甘草酸镁 200mg qd ivgtt,埃索美拉唑 40mg qd ivgtt,生长抑素 3g q12h ivgtt,初始治疗方案,雾化祛痰止喘,特布他林 0.25mg 吸入用异丙托溴铵1mg 氨溴索 30mg 布地奈德混悬液 1mg 糜蛋白酶 8000u,11.1,一般情况,神清，Tmax37.6，BP 123/64mmHg，心率101次/分，右腹引流

5、：250ml200ml170m,胃液引流250ml，造瘘650g。氧饱和度99% ，皮肤巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（+/-）,D2,血常规 ：WBC 1.1109/L，N% 84.3% N 0.90，L 0.2，PLT 165 109/L 血常规 ：WBC 0.9109/L， PLT 160 109/L 肝 功 ：总胆36.6 umol/L 直胆 2.8 umol/L D I C ：PT 15.40s，INR 1.38，D-D二聚体 1.10 mg/L，余正常,生白： 重组人粒细胞刺激因子针 100ug 皮下 qd 重组人粒细胞刺激因子

6、针 100ug 皮下（临嘱） 抗感染： 停用 特治星 换用 亚胺培南 0.5 q6h ivgtt 抑酶： 乌司他丁 20万u q8h iv,腹腔化疗史,药物性粒细胞减少症,中性粒细胞减少原因分析,补充诊断 “粒细胞 减少症”,感染性粒细胞减少症,骨髓病性粒细胞减少症,病毒、细菌,骨髓瘤、淋巴瘤、 骨髓转移癌,11.3,一般情况,神清，体温37.8。心率107次/分，血压110/63mmHg，呼吸19次/分，血氧饱和度98%。右腹引流：50ml10ml5m,胃液引流0ml，造瘘0g。查体：心脏听诊无殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（+/-），双上肢浮肿。,D4,血常规

7、：WBC 0.7109/L，N% 81.7% N 0.6，L 0.1，PLT 60 109/L 肾 功 ：正常 D I C ：PT 14s，INR 1.26，D-D二聚体 5.92 mg/L，余正常,生血小板： 重组人白细胞介素-11针 3mg 皮下（临嘱） 生白： 重组人粒细胞刺激因子针 100ug 皮下 qd 调整剂量为 重组人粒细胞刺激因子针 150ug 皮下 qd,11.4,一般情况,神清，体温35.8。心率127次/分，血压132/69mmHg，呼吸19次/分，血氧饱和度98%。右腹引流：450ml0ml20m,胃液引流0ml，造瘘50g。呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，腹胀

8、，全腹压痛（+/-），双上肢浮肿。,D5,血常规 ：WBC 2.1109/L，N% 84.7% N 1.8，L 0.3，PLT 31 109/L proBNP: 19833.00 pg/ml PCT: 0.70 ng/ml 淀粉酶 30 U/L D I C ：PT 14.5s，INR 1.30，D-D二聚体 5.99 mg/L，余正常,抗心衰： 新活素（临嘱） 生白： 肾上腺色腙片 5mg 口服 tid 酚磺乙胺针（SD） 0.75g 静滴 bid,11.5,一般情况,神清，体温37。心率124次/分，血压104/59mmHg，呼吸19次/分，血氧饱和度97%。尿量1440ml，入量2074m

9、l，右腹引流：200ml0ml10m，造瘘200g。,D6,血常规 ：WBC 3.2109/L，N% 80.7% N 2.5，L 0.2，PLT 41 109/L proBNP：10903.00 pg/ml CRP：109 mg/L 肝 功 ：正常 D I C ：PT 12.5s，INR 1.13，D-D二聚体 1.31 mg/L，余正常,抗感染： 加用 替考拉宁针/他格适 200mg 静滴 qd 生血小板： 重组人白细胞介素-11针 3mg 皮下（临嘱）,药学部会诊意见,11.6,一般情况,体温37。心率94次/分，血压97/63mmHg，呼吸10次/分，血氧饱和度100%。尿量1340ml

10、，入量2265ml，右腹引流：200ml50ml25m，造瘘100g。,D7,血常规 ：WBC 2.83109/L，N% 84.7% N 1.93，L 0.12，PLT 31 109/L proBNP：15203.00 pg/ml P C T ：0.43ng/ml D I C ： PT 12s，INR 1.09，D-D二聚体 1.29 mg/L， 余正常 尿培养：热带念，药敏：全S 11.5 咽试子：热带念，药敏：全S 11.5 痰培养：白念，药敏：全S,抗感染： 加用 氟康唑针 200mg 静滴 qd 生血小板： 重组人白细胞介素-11针 3mg 皮下（临嘱）,药学部会诊意见,11.8,一般

11、情况,神清，体温37。心率94次/分，血压115/55mmHg，呼吸15次/分，血氧饱和度100%。尿量800ml，入量2715ml，口服420ml，右腹引流：0ml75ml50m，造瘘550g。,D9,血常规 ：WBC 7.1109/L，N% 85.37% N 6，L 0.8，PLT 99 109/L proBNP：5249.00 pg/ml 肝 功 ：正常 D I C ：PT 12.0s，INR 1.09，D-D二聚体 1.33 mg/L，余正常,抗感染： 停用 替考拉宁针，亚胺培南 换用 利奈唑胺片 600mg q12h 口服 头胞哌酮舒巴坦 3.0 q12h 静滴 生白、生血小板： 停

12、用 惠尔血，吉巨芬,11.7 分泌物：大肠埃希菌 ESBLs(-) 热带念 全S 屎肠球菌 S：替考，万古 11.8 尿 液：热带念 全S 屎肠球菌 S：替考，万古 引流液：鲍曼 S：妥不，SMZ，米诺 血 液：（-）,11.11,一般情况,神清，体温36.3。心率86次/分，血压126/70mmHg，呼吸15次/分，血氧饱和度100%。尿量820ml，右腹引流： 0ml25ml150m，造瘘950g。,D12,血常规 ：WBC 6.4109/L，N% 80.4% N 5.10，L 1.0，PLT 188 109/L proBNP：15203.00 pg/ml 尿培养： （-） 痰培养： （-

13、）,患者情况可，今日转回肛肠科49床,分析与讨论,一、患者治疗方案的分析,1.抗感染治疗分析,2.生白治疗分析,二、关于结肠癌患者腹腔内化疗的文献阅读报告,中性粒细胞、体温变化趋势及抗感染用药,术后抗感染治疗分析,粒缺伴发热初始治疗分析,联用抗G+菌治疗分析,联用抗真菌治疗分析,降阶梯方案治疗分析,腹腔感染可能,术后患者情况,体温37.8 心率125次/分 全腹压痛（+/-） 术后留置多根引流管,术后抗感治疗分析,血常规： WBC 7.9109/L， N% 97.10%，N 7.70， L 0.2，PLT 203 109/L 肝功：直胆 13.0umol/L 胰淀粉酶：19711.0 IU/L

14、,结论：患者低烧，中性粒细胞高，手术创伤大，予以特治星抗感染治疗合理,粒缺伴发热初始治疗分析,美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010),NCCN癌症相关感染防治指南,亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南 (2005),Freifeld AG, et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, V.2. 2009, NCCN Clinical Practice Guidelines

15、in Oncology Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2005; 26S: S128-S132.中华血液学杂志，2012,33（8）693-696,中华医学会血液学 分中国医师协会血 液科医师分会,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床 应用指南,参 考 指 南,中性粒细胞缺乏/中性粒细胞缺乏伴发热定义,中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义： ANC0.5109/L或预计48小时内 ANC将0.5109/L 术语“严重的”有时被用于描述ANC0.1109/L的中性粒细胞减少 中性粒细胞缺乏伴发热(粒缺性

16、发热)的定义： 单次口温测量38.3或口温38.0且持续1h 不主张测腋温及肛温 Febrile Neutropenia（FN）,需要指出的是：由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键性作用。即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。,中性粒细胞缺乏伴发热诊断,70岁，术中使用腹腔化疗,诊断FN明确,高危患者需要住院治疗，静脉应用 可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重 革兰阴性菌的广谱抗菌药物 不推荐万古霉素（或其他抗需氧革 兰阳性球菌活性药物）作为初始 抗菌药

17、物治疗的一部分,血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据； X线影像学确诊的肺炎； 在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养 为革兰阳性菌； 临床疑有严重导管相关感染； 任一部位的皮肤或软组织感染； 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌 或耐青霉素肺炎链球菌定植； 已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他 啶治疗时出现严重黏膜炎。,IDSA中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010),WBC、N极度降低，可 能引起进一步重症感染,术后第二天患者情况,体温37.6 心率118次/分 全腹压痛（+/-）,粒缺伴发热初始治疗分析,结论：术后第二天升级为亚胺培南抗感染治疗有临床

18、指征,血常规 ： WBC 0.9109/L， N 0.90，L 0.2 肝 功 ：总胆36.6 umol/L,确诊FN,2010IDSA指南对于初始治疗方案推荐,.发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法 推荐 15. 更改初始抗菌治疗方案应在临床和微生物学资料指导下进行（A-）。 16. 极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物（A-）。 17. 已证实的临床和/或微生物感染应接受适合于感染部位和对所分离出的微生物敏感的抗菌药物治疗（A-）。 18. 如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的抗菌药物，那

19、么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应予给药2天后停用（A-）。 19. 中性粒细胞减少性发热患者初始应用标准剂量的抗菌药物治疗后血液动力学仍不稳定者，应使用抗菌谱广，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物（A-）。,联用抗G+菌治疗分析,腹腔感染病原菌覆盖？,中性粒细胞、体温变化趋势及抗感染用药,分泌物： 大肠埃希菌 ESBLs(-) 热带念 全S 屎肠球菌 S：替考，万古,尿 液： 热带念 全S 屎肠球菌 S：替考，万古 引流液： 鲍曼 S：妥不，SMZ，米诺 血 液：（-）,PCT:0.7ng/ml proBNP:19833pg/ml心率：127次/分,CRP:

20、109mg/ml proBNP:26321pg/ml心率：124次/分,结论：依据患者当时感染情况及时联用抗G+菌治疗合理,联用抗真菌治疗分析,. 经验性或先发性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类 推荐 高危28. 对于应用抗菌素47天后仍有持续性或反复发热的患者，以及中性粒细胞减少总时间预期7天者，应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查（A-）。对于已经接受预防性抗真菌用药的患者，现有资料不足以推荐特别的经验性抗真菌药物，但可以考虑换用另外一种不同种类的抗真菌药物静脉给药（B-）。 29. 对于高危中性粒细胞减少的亚组患者，可先发性应用抗真菌治疗来替代经验性抗真菌治疗。应用广谱抗

21、菌素治疗47天后仍发热但病情稳定，无真菌感染的临床或胸部、鼻窦CT征象，有侵袭性真菌感染血清学检测结果阴性证据，且未从身体任一部位检出真菌（例如念珠菌和曲霉菌）的患者，可以停用抗真菌药物（B-）。如果发现可能有侵袭性真菌感染的这些征象时，应考虑应用抗真菌治疗。,结论：患者自身免疫功能低下，多次培养出现热带念，联用真菌治疗合理,降阶梯方案治疗分析,分泌物： 大肠埃希菌 ESBLs(-) 热带念 全S 屎肠球菌 S：替考，万古,尿 液： 热带念 全S 屎肠球菌 S：替考，万古 引流液： 鲍曼 S：妥不，SMZ，米诺 血 液：（-）,心率94次/分 血压115/55mmHg 呼吸15次/分 血氧饱和

22、度100% WBC 7.10 109/L,术后第9天，患者体温正常，症 状体征平稳，多项指标恢复正常 ，根据培养结果予降阶梯及序贯 治疗合理,分析与讨论,一、患者治疗方案的分析,1.抗感染治疗分析,2.生白治疗分析,二、关于结肠癌患者腹腔内化疗的文献阅读报告,中性粒细胞、血小板变化趋势及生白、生血小板治疗,CSFs的生物学功能及药理作用 CSFs是一种糖蛋白，它与细胞表面特殊的受体结合，刺激细胞增殖、促进分化及一些终末细胞功能活化；是造血系统中细胞成熟、分化的重要调控因子，对髓系细胞的发育和分化非常重要。 主要产生G-CSF的细胞是单核巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞；这些细胞受到抗原刺激如细菌

23、感染可诱导产生G-CSF。 G-CSF能特异地作用于粒细胞巨噬细胞的前体细胞，促进其增殖分化，不仅能增加中性粒细胞的数目，还作用于成熟的中性粒细胞，促进其从骨髓向外周释放，增强其游走、吞噬及杀菌能力。,集落刺激因子在粒缺性发热治疗中的作用,预防性应用 （1）应考虑对中性粒细胞缺乏并发热预期危险20%的患者预防性使用 集落刺激因子（CSFs）。 （2）在提示中性粒细胞减少期间有较大发热和/或严重感染发生危险 时，尤其应考虑应用CSFs预防。如果危险10%，获益较低，通常 不推荐应用CSFs。如果考虑应用，CSF治疗应在化疗结束后立即开始。 治疗性应用 CSFs一般不推荐用于确诊的中性粒细胞缺乏并

24、发热抗感染的辅助治疗。,首次化疗前评估a,中性粒细胞减少性发热危险评估c,成人实体瘤和非髓细胞恶性疾病患者化疗后中性粒细胞减少性发热危险评估b,高e（20%）,中等（10-20%）,低（10%）,中性粒细胞减少性发热预防性应用CSF c,f,g,CSF =集落刺激因子,疾病 化疗方案d 高剂量治疗 剂量密集治疗 标准剂量治疗 患者危险因素d 治疗目的 （治愈性或姑息性）,MGF-1,根据NCCN指南 推荐，患者 有预防性使用 CSF指征,IDSA指南对于G-CSF在FN中应用的推荐,. 造血生长因子（G-CSF或GM-CSF）在发热和中性粒细胞减少治疗中的作用 推荐 41. 应考虑对发热和中性

25、粒细胞减少预期危险20%的患者预防性使用粒细胞集落刺激因子（CSFs；也被称为造血生长因子）（A-）。 42. CSFs一般不推荐用于确诊的发热和中性粒细胞减少治疗（B-）。,尚无研究证实与治疗性CSFs有关的生存获益。考虑到与CSFs有关的费用和不良事件，以及缺少一致的临床资料，专家组一般不赞成在发热和中性粒细胞减少开始时应用CSFs。,G-CSF在中性粒细胞减少的预防和治疗应用,Filgrastim（1级） 每日剂量5mcg/kg（根据研究所确定的体重限量选 择最接近的包装瓶剂量），直至低点后ANC 恢复到正常或接近正常的实验室标准值。 化疗结束后第2天至化疗结束后第3-4天开始应用，用至

26、恢复低点过后。,重组人粒细胞集落刺激因 （吉粒芬、惠尔血） 说明书,癌症化疗后引起的中性粒细胞减少症：A.恶性淋巴瘤、肺癌、卵巢癌、睾丸癌和神经母细胞瘤化疗后（次日后）开始给药。 成人及儿童推荐剂量为50ug/m2，皮下注射，每日一次。 经用药后，如果中性粒细胞计数经过最低值时期后增加到5，000/mm3（白细胞计数：10，000/mm3）以上，应观察病情，同时停用本品。 如皮下注射困难，应改为100ug/m2静脉滴注，成人及儿童，每日一次。B.急性白血病 通常在化疗给药结束后（次日以后），骨髓中的幼稚细胞减少到足够低的水平且外周血中无幼稚细胞时，开始给药，成人及儿童的推荐剂量为200ug/m

27、2，每日一次，静脉给药（包括静脉点滴）。,G-CSF在中性粒细胞减少的预防和治疗应用,重组人粒细胞集落刺激因 （非格司亭） FDA批准文件,该患者使用G-CSF合理性分析,适应症 预防性应用 -符合NCCN指南推荐 治疗性应用 -不符合NCCN、IDSA指南推荐 用法用量 吉粒芬、惠尔血说明书 -75-100ug/d 合理；150ug/d不合理 非格司亭（FDA）、NCCN指南 -150ug/d剂量偏小,该患者使用G-CSF疗程合理性分析,吉粒芬、惠尔血,NCCN指南,非格司亭(FDA),分析与讨论,一、患者治疗方案的分析,1.抗感染治疗分析,2.生白治疗分析,二、关于结肠癌患者腹腔内化疗的文

28、献阅读报告,腹腔化疗,结直肠癌术后的腹腔内转移是治疗失败的第二位原因。因此，如何防止癌细胞腹腔内转移自然就成为人们关心的一个话题。腹腔化疗正是针对腹腔内癌细胞转移而提出的一种方法。,Sugarbaker等2003年提出的胃癌种植机制,Sugarbaker, et al. Seminars in Surgical Oncology 2003; 21:233248,其他肿瘤类似,肿瘤细胞的腹腔种植,血 行 转 移,胃癌原发灶,脱 落 种 植,淋巴结转移,肿瘤种植的机制,肿瘤种植的过程,腹腔化疗定义,腹腔化疗，就是将化疗药物在体外按照要求配置完毕后，在规定的时间内将药物次序直接注入腹腔，使药物直接与腹腔内残留的癌细胞作用，进而杀伤癌细胞。 研究表明，腹腔内化疗能在腹腔内产生较静脉给药高200-400倍的浓度，而化疗