SSC指南以外有关治疗的思考=管向东.ppt

1、SSC指南以外有关治疗的思考,中山大学 附属第一医院 SICU 管向东,SEPSIS现代医疗条件下主要死亡原因之一,三大特点,一高发病率,全球1800万重症Sepsis病例/年 - 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口总和 近十年发病率增长了139% 目前重症Sepsis每年的发病率为总人口的千分之三 继续以每年1.5比率增长,二高死亡率,重症SEPSIS院内28天病死率50% 每年死于SEPSIS总人数超过 乳腺癌、 直肠癌、 结肠癌、 胰腺癌、 前列腺癌 死亡人数总和,Angus DC, Linde-ZWIRBLE WT, Lidicker J, et al. Crit Care Me

2、d, 2001, 29: 1303 - 1310.,三高治疗费用,(美国)每例SEPSIS治疗费用约2.2万美元,年耗资近200亿美元 中国无确切统计报告 ICU内，10%的重症病人发生SEPSIS，6%出现重度SEPSIS，23%发生脓毒性休克 按目前收费标准, SEPSIS并发呼吸衰竭(呼吸机)+肾衰竭(CRRT), 费用10,000元/天,代静弘, 邱海波, 杨毅,等. 19912001年ICU严重感染的流行病学调查分析. 中华多器官疾病杂志,2003, 2: 114-118。,Surviving Sepsis Campaign,A global program to: Improve

3、standards of care and reduce mortality in severe sepsis,Crit Care Med 2004;32:858-873 Intensive Care Med 2004;30:536-555,Sepsis Resuscitation Bundle (To be started immediately and completed within 6 hours),Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. Broad-spec

4、trum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions. In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L: Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitati

5、on to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg. In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* *

6、Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.,Sepsis Management Bundle(To be started immediately and completed within 24hours),Low-dose steroids administered for septic shock in accordance with a standardized hospital policy Drotrecogin alfa (activated) admin

7、istered in accordance with a standardized hospital policy. Glucose control maintained lower limit of normal, but 150 mg/dl (8.3 mmol/L). For mechanically ventilated patients inspiratory plateau pressures maintained 30 cm H2O.,？,SSC,SSC以外的思考,免疫调理 抗氧化治疗 复苏目标的选择 肠源性感染的预防与治疗 改善微循环 祖国医学宝库 ,SSC以外的思考,抗炎机制,

8、促炎机制,*Georg Roth et al,Biochemical and Biophysical Research Communication.308(2003)840-846,免疫调理,不同的疾病状态，不同的免疫反应免疫调节剂治疗脓毒症- 一个新的观念,三種膿毒血症病人的免疫反應 R. Hotchkiss, I.E Karl. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The New England Journal of Medicine (2003). 348;2.138-150.,SEPSIS病理生理,免疫调理,机体炎症反应和免疫功能紊

9、乱被视为创伤性严重脓毒症和MODS 发生、发展的中心环节 有效的免疫调理治疗激治疗被认为是最终取得治疗突破的根本途径,Hotchkiss R S, Karl I E. The pathophysio logy and treatment of sepsisJ. N Engl J M ed, 2003, 348: 138- 150.,免疫调理治疗,尿蛋白酶抑制剂 胸腺肽1 纳络酮,脓毒症时间愈长,T细胞和B细胞的缺失愈加明显,大部分患者死于长期的低免疫状态期 The New England Journal of Medicine (2003). 348;2.138-150.,SEPSIS免疫调理

10、,近期我国一项尿蛋白酶抑制剂与胸腺肽1联合治疗严重脓毒症的多中心、前瞻、随机、对照研究结果显示： 在常规治疗的基础上两药联合治疗可以明显改善患者28天（25.1%vs38.3%）与90天（ 37.1%vs52.1% ）的预后。,林洪远等 中华医学杂志 2007（7） 451-457,SEPSIS免疫调理治疗,管向东等,2006(12),中国实用外科杂志,免疫调理治疗,尿蛋白酶抑制剂 胸腺肽1 纳络酮,SEPSIS免疫调理,研究显示,脓毒性休克病人血浆中B-内啡肽水平明显高于脓毒症和正常人。B-内啡肽可抑制前列腺素和儿茶酚胺的心血管效应,构成了休克病理生理的重要环节,从而为纳络酮抗休克提供了理论

11、依据。,Ann Intern Med 1991,115(6):457-469.,SEPSIS免疫调理,研究显示,纳络酮通过拮抗内啡肽改善血流动力学而逆转内毒素导致的休克。 应用纳络酮治疗脓毒性休克时平均动脉压和心脏收缩压明显增高 Safani等研究显示,纳络酮相对于安慰剂,可以明显改善脓毒性休克病人的血流动力学。,Nature,1978，450-451 .CritCareMed,1990,18(1):47-51 .CritCareMed,1989,17(10):1004-1009,SEPSIS免疫调理,Boeuf等检索了1979-1996年MEDLINE关于纳络酮治疗休克的文献进行Meta分析

12、,得出了纳络酮疗法可以明显改善血流动力学的结论,同时发现死亡率并未因纳络酮的应用而降低。,BOEUFB et al. CritCareMed,1998,26(11):1910-1916.,免疫调理 抗氧化治疗 复苏目标的选择 肠源性感染的预防与治疗 改善微循环 祖国医学宝库 ,SSC以外的思考,氧化应激, 活性氧（reactive oxygen species,ROS) 氧化/还原平衡的维持 脓毒症、休克、缺血再灌注 ROS过量生成 内源性抗氧化物质,Ritter C, et al .Oxidative parameters and mortality in sepsis induced by

13、 cecal ligation and perforation. Intensive Care Med， 2003 ；29(10):1782-9.,氧化应激,氧化应激对脏器的损害,de Winter BY, van Nassauw L, de Man JG, et al. Role of oxidative stress in the pathogenesis of septic ileus in mice. Neurogastroenterol Motil， 2005 Apr；17(2):251-61.,抗氧化治疗,常用的抗氧化剂 N乙酰半胱氨酸（NAC） 维生素E 微量元素硒 丙酮酸,Ro

14、th E. Assessing the antioxidative status in critically ill patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care， 2004 Mar；7(2):161-8.,抗氧化治疗,丙酮酸乙酯可以显著改善脓毒症休克动物的血流动力学、 氧代谢、组织灌注及预后 丙酮酸乙酯可以减轻脓毒症休克动物肠黏膜、肺、肝脏的病理损害, 对多个器官有保护作用,管向东等 中国实用外科杂志2006（1）中国实用外科杂志2006（12） 陈敏英，管向东等 中华实验外科杂志2006（12），中国病理生理杂志2006（12） 寇秋野，管向东等. 创伤

15、外科杂志2007（2）,免疫调理 抗氧化治疗 复苏目标的选择 肠源性感染的预防与治疗 改善微循环 祖国医学宝库 ,SSC以外的思考,复苏目标的选择？,CVP、MAP、尿量 血乳酸水平及清除率 SVO2或ScVO2,免疫调理 抗氧化治疗 复苏目标的选择 肠源性感染的预防与治疗 改善微循环 祖国医学宝库 ,SSC以外的思考,肠粘膜屏障障碍,肠道内毒素、细菌易位 (Enternic endotoxin & bacteria translocation),淋巴、门静脉系统,SIRS, SEPSIS,MODS,有效的循环、氧供 组织特需的营养(tissue specific nutrient) 促进细胞

16、生长 生长因子(GH, GLP-2) 减少损害屏障的因素 添加原藉菌（probiotics）,维护肠粘膜屏障,应用Glutamine的效果,Conejero（2002）84例危重病人 30.5g/d Gln 感染率 25.6% vs. 51.0% Carrel （2003) 48例严重烧伤 26.9g/d Gln 感染率 11.0% vs. 54.2% Conejero （2002） 11 ICU 84例 18g/L Gln 肺炎发生率 14% vs.33%,应用EN是否较PN有较好的后果？（Canadian Clinical Practice Guildline JPEN 2003:356）

17、,EN有较低的感染并发症（P0.003 ） 极力推荐应用EN,在危重病人，早期EN是否较延迟营养支持有较好的效果？(CCPG 2003),早期EN可有较低的感染并发症 （P0.19） 推荐早期EN（2448h）,原籍菌(Probiotics) 对宿主健康与舒畅有益的微生物 原籍菌的主要作用 增强肠黏膜屏障以抗拒有害的物质,1、防止致病菌侵入与生长 2、粘着致病菌 3、刺激黏膜屏障功能 4、调整免疫功能 5、调整微生物内稳态,Probiotics的作用,免疫调理 抗氧化治疗 复苏目标的选择 肠源性感染的预防与治疗 改善微循环 祖国医学宝库 ,SSC外的思考,改善微循环,山莨菪碱 前列素E,山莨菪

18、碱,儿茶酚胺的释放,导致cGMP下降,山莨菪碱抑制了儿茶酚胺的A及M型生理效应,因而能解除血管平滑肌的痉挛 改善微循环的灌注 降低血浆组织蛋白酶的活性,抑制溶酶体酶的释放 稳定膜的系统,管向东等 中华麻醉学杂志1992 23（5）,山莨菪碱,我国学者曾报道用我国独特的抗休克药山莨菪碱(6542)可以将感染性休克的病死率降 至14%。因此,我国很多学者治疗感染性休克时都将使用大剂量6542作为感染性休克的重要辅助治疗手段之一,祝寿河等.山莨菪碱治疗感染性休克.北京第二医学院学报1980,改善微循环,山莨菪碱 前列素E,前列素E,PGE1 可显著降低炎性细胞因子TNF-、IL-6、IL-8和抗炎性细胞因子IL-6、IL-8的表达,使两者重新趋