航空安全管理介绍.ppt

1、,航空安全管理介绍,有关安全管理的几个概念,存在的问题,传统的航空安全管理方法 制定详尽的规章，并严格遵照执行。,传统航空安全管理方法的效能 即使遵守了规章，不正常事件仍时有发生。,为什么 ？,规章的地位和作用,规章是国家行业管理部门制定的对整个行业进行管理的规定、程序或标准，属国家法律文件，必须遵照执行。,由于适用于接受管理的整个行业，规章具有宏观性、总体性和广泛性。这些特点说明规章是行业管理的最低标准、最低要求。,由此可见仅仅遵守规章是不够的。,先进的航空安全管理方法,除遵守法律、法规和规章外，还要满足以下管理要求：,先进的航空安全管理方法,除遵守法律、法规和规章外，还要满足以下管理要求：

2、,先进的航空安全管理工具,航空安全与人为因素,违规与差错的区别,违规是蓄意的行为，差错是无意识行为,一个经常犯的错误,误把差错行为判定为违规行为,后果：是将责任归咎于发生差错的个人，出现以罚代管的现象。,一个令人困惑的问题,人为差错往往会导致不安全事件的发生，而这些差错却往往发生在胜任工作的员工身上。 人非圣贤，孰能无过-差错是人类行为的正常表现。,组织的价值,通过组织的努力能克服人类个体的缺点； 通过组织的努力，采取人为因素分析和风险管理的方法才可能有效杜绝人为差错的发生。,人为因素研究的范畴,人为因素研究的思路,通过系统应用人为科学在系统工程框架中优化人与其活动的关系。,系统工程是指在相互

3、影响的工程领域中工作的人们的关系和行为的总和； 由于系统工程概念的存在，要求我们在研究人为因素时不能局限于局部的分析研究，而要注意研究系统中各因素间的相互影响和作用； 研究人为因素的目的是为了改善个人与其所属组织间的相互影响。,发生人为差错的原因,决定个人行为方式和方法的因素,分析人为差错的误区,将过错简单地归究于个人。 不能有意识地系统全面地从组织管理上找问题，而关注的往往是事故或事故征候的后果和直接责任人，不能采取有效的纠正措施。 仅以事件后果的程度来判定事件的性质。 不同性质的问题可能导致相同的结果，因此，分析人为差错时注重事件导致的后果往往会忽略对事件性质的判定，从而使分析事件的方向出

4、现偏差。,个人与组织,工作者不是独立工作的，他们是组织的一部分； 工作者的行为和态度往往反映出组织的一些特征； 由于组织的某些特征的存在，操作者不重视遵守规定程序的工作态度不是一夜形成的，在这种情况下，事故的发生只是时间问题； 引伸出一个安全组织的概念。,“组织人”,组织可以看作是复杂的生命有机体，它也象人类一样具有意识、记忆、创造能力和解决问题的能力。,对“组织人”而言： 组织的管理者和决策者是大脑； 组织的体系、部门结构和资源是身体； 企业文化则是它的个性。,当“组织人”的大脑、身体、个性和目标中存在有不安全的因素时，整个组织就是不安全的。,“组织人”,组织目标的确定,企业组织的目标必然是

5、追求利润最大化； 航空运输生产的特点：生产过程也是用户消费 的过程； 航空运输生产过程是否安全直接关系着航空运输生产任务的完成，其结果是不可逆转和选择的； 安全是航空公司的重要组织目标。,把安全作为组织的重要目标有利于组织以最低的设备损坏或人员损伤来实现其生产目标，并帮助管理者归避航空营运中存在的风险。,组织文化与航空安全,组织文化是指组织的绝大多数成员共同认可的信念和价值观及共有的习惯。 组织文化在一定程度上决定组织成员的行动，尤其是那些缺乏客观分析能力、缺乏自我约束能力且具有盲从心理的成员的行动。 组织文化确定组织的价值和态度倾向，并最终影响成员的行为。 组织文化对违规现象的默认程度决定着

6、违规现象发生的范围和频度。,组织文化共有特征,它们都是一种属于人、以人为中心、以人为载体的现象，而不是属于组织中的物、以物为中心、以物为载体的现象； 它们可以为一个组织的全体成员共同接受，普遍享用，而不是组织中某些人所特有的； 它们是在组织发展过程中逐渐积累和形成起来的是和一个组织的历史和特殊环境相适应的。,组织应有的正确导向,安全的组织建立有安全组织文化，树立与组织整个价值体系相符合的榜样，借以明确组织所倡导的方面和反对的方面，让组织的成员明白什么是该做的，什么是不该做的，以使组织的成员尽量远离危险。,不安全组织文化的特征,组织的信息传递不畅通； 报告存在问题的人成为众矢之的； 发生的问题找

7、不到责任人（单位）； 对发生的问题漠不关心，熟视无睹； 任何创新都会受到责难； 培训工作没有应有的地位； 赏罚不分明。,安全组织文化的特征,管理者和决策者应特别强调安全是控制风险的战略组成部分，以明确要倡导的信念和价值的取向。 组织中的所有人员要对组织行为中所涉及的不安全因素持客观的观点，正确面对和敢于承认组织中存在的不安全因素； 高层管理者或决策者不要利用自身的影响来回避安全问题。 高层管理者和决策者应提倡对来自组织下层的批评、意见采取积极态度的风气。,安全组织文化的特征,意识到组织内部各层人员间相关安全的信息交流的重要性，要建立安全信息的收集、传递和处理系统，使收集到的信息能够体现其价值。

8、 促使涉及安全的合理有效的规定和程序能在组织中得到认可和支持，以便于在工作中贯彻。 促使组织成员得到良好的培训和教育，使他们完全了解不安全行为的后果。,提高组织的安全品质的措施,管理决策者在确定组织的结构时要考虑确定适宜的管理层数以及每个管理层中的部门划分和人员配备，重要的是要建立起各管理层之间和各管理层内部的有效可靠的信息传递体系，将组织中例行的活动和重复性的活动标准化、程序化。 管理决策者还要考虑组织的环境适用性。组织应有灵活性，有能力对环境的变化做出及时反应。,提高组织的安全品质的措施,在组织内部要明确各部门的安全责任，因为责任没有明确必然导致工作处于无序的状态。 在贯彻规章的基础上还要

9、按照规章的管理思路进一步分析确定组织面临的风险，通过采取风险管理措施来保证安全。这是因为规章作为最低标准不能涵盖对组织从事行业中所有风险的预防。 组织的管理者在进行资源分配时要兼顾生产和安全的需要。,提高组织的安全品质的措施,管理行为对安全的影响具有隐蔽性，其产生作用的潜伏期较长。 管理行为对安全的影响是以具体的人的行为差错形式表现出来。 大多数人为差错的发生其隐患都存在于管理。 组织的管理者和决策者的偏好和个人动机往往会使他们做出不利于安全的决策。 具有这样管理者和决策者的组织往往运行程序不完善，职责不明确，缺乏安全意识。这样的组织是不安全的。,将安全作为组织的目标之一，并将安全作为达到生产

10、目标的一个重要因素。,建立风险管理机制，允许生产管理与风险管理间的适当平衡。,具有开放健康的安全组织文化。,职责明确，有建立和完善工作标准化程序的机制 。,能对观察到的安全隐患及时做出有效的反应。,安全组织的特点,特点,安全的组织在管理方面的正确做法,组织的管理者能为安全配置充足的必要资源以达到安全生产的目标; 组织的管理者应组织制定安全方案，该方案由与运行生产系统相对独立的管理部门进行管理，对方案的贯彻执行进行监督检查，并负责查找和诊断组织存在的安全隐患;,安全的组织在管理方面的正确做法,组织中负责安全和质量的管理人员应注意查找系统的安全隐患，而不是针对个人差错的处理; 安全、质量系统要能够

11、得到来自组织各层面和部门的安全信息和事件报告，并通过组织中的自我审核功能评估组织的安全性。,培训对人为差错的影响,人为差错的特征使得维修人员无法意识到有差错发生。 导致人为差错发生的因素之一就是组织没有给予工作者充足的培训，使得工作者在维修工作中在完全没有意识到操作有误的情况下出现人为差错。,培训是安全关口前移的有效措施！,航空安全与风险管理,风险管理,安全的定位,安全的定位,马斯洛需求层次理论认为人的需求由低层次到高层次依次为：,1.生理需求,2.安全需求,3.社交需求,4.尊重需求,5.自我实现需求,只有在较低层次的需求得到满足之后，较高层次的需求才会有足够的活力驱动行为。,安全的定位,安

12、全的定位,由上可见，安全属于质量的范畴； 因此，质量管理的原则和方法同样适用于安全管理。,八项质量原则,以顾客为关注焦点 领导作用 全员参与 过程方法 管理的系统方法 持续改进 基于事实的决策方法 与供方互利的关系,质量管理方法,失效模式及后果分析法 运动/人机工程分析法 可靠性评估分析法 PDCA法 零缺陷管理法 优选法 5S管理法 6西格玛管理法 ,视组织从事的行业性质、特点、规模和实力有所选择和侧重。,风险管理,风险管理,由多种质量管理理念和方法综合衍生形成的一种管理方法，普遍适用与企业管理、质量管理等方面。,风险管理,能量释放理论,在客观规律面前我们能做些什么？ 我们能否在人们犯错之前

13、发现问题？ 安全关口是否可以前移？ 我们消极地等待差错的报告？,存在的几个问题,在组织的运行过程中风险是始终存在的，对从事航空运输的组织更是如此，这不以人的意志为转移。,风险管理,风险是指针对组织和组织中的个人而言在未来可能发生的、可以衡量和管理的不确定事物； 风险的大小取决于危险出现概率的大小和带来损失的大小； 风险管理就是在遭遇风险带来的损失成本与预防和控制风险所需成本之间寻找平衡点的过程。,所有的事故都是可预防的！,风险管理,使组织的管理者明确地认识到采取措施和不采取措施导致后果的区别。 对于大型的组织而言，发生事故或事故征候导致的人身伤害和资源损失的费用是风险管理要考虑的重要因素。 为

14、了使提出的建议有利于组织目标实现，必须采用系统的风险管理方法。,风险管理的意义,何时需要进行风险管理,航空安全管理的法律法规有重大变更,引进了新通讯、导航或监控设备及程序,引进了新机型、新设备，使用新机场,公司面临严重的员工管理困难,公司合并或财政困难,公司安全形势不理想,公司建立或迅速扩张,需要进行风险管理,风险管理的步骤,1.危险识别(Hazard identification),2.风险评估 （Risk assessment）,3.风险控制 （Risk control）,4.决策（Decision-making）,5.执行（Implementation）,6.监督与再检查（Supervi

15、se and review）,风险 = 发生几率 严重性(risk = probability severity),危险识别,对潜在的可能引起人员伤害或财产损失的情况和条件进行识别的过程。 危险识别是安全管理的必要条件，需要真实的信息和客观的分析。,危险识别通过以下手段进行,危险识别可以通过以上手段进行,危险识别通过以下方法进行,评审可用数据和项目/系统要求； 进行观察、审核、安全检查、调查研究； 处理获得的安全信息； 应用相关的分析工具-流程图、事件树、事故树、故障类型和影响的分析、软件程序、数学和统计模型、模拟； 团队内部的头脑风暴分析法。,在成熟的安全系统中，危险识别应当作为日常的过程对

16、不同的危险源进行调查。,危险源-能够导致伤害或损失的事件、条件或环境； 危险源可能是明显的，也可能是潜在的； 危险源可以利用观察、使用数据和其它知识通过对特定活动、过程或系统的功能进行分析识别出来。,危险源,危险源能否被有效地识别取决于以下因素：,危险源,危险情景分析法,一种分析潜在危险源的有效方法； 采用“如果-，那么会-”的方式设定一些危险场景来探究能够揭示伤害或损失的各种方法； 危险场景的设定要尽可能全面。,风险评估,在证实危险的存在后，需要进一步评估潜在的伤害或损坏。,风险评估是对危险所导致的不利结果的可能性的评估。,在风险评估时要注意区分危险和风险，危险指造成伤害或损失的可能性，风险

17、指在特定阶段伤害或损失发生的可能性。,风险评估的作用,风险评估的作用,风险评估主要考虑以下三方面,危险导致不安全事件发生的可能性； 潜在不利结果的严重性或不安全事件的后果； 不安全事件的发生率。,风险等级的确定,风险等级可由定性、定量或两者结合的方法来确定； 风险等级的确定分为危险后果的严重性确定和危险发生可能性确定两方面； 风险等级的确定是对危险后果的严重性和危险发生可能性综合作用的判定。,确定风险等级的工具-风险矩阵,风险矩阵,影响风险接受水平的因素,确定危险后果严重性的标准不是唯一的，它取决于以下因素：,组织的目的和目标,组织的价值取向,组织的规模,危险后果严重性的等级,危险发生可能性的

18、等级,危险发生可能性的等级,风险矩阵第一部分 严重性,风险矩阵第二部分 可能性,风险矩阵,风险评估的结果,通过风险矩阵的排列，给每一个风险设定一个级别； 用数字的形式对风险的级别进行描述； 确定了风险控制的顺序。,风险的级别,风险通常分为以下几个级别：,风险控制,权衡接受风险与减少或排除风险所需的时间、成本及要遇到的困难； 对不可接受的和不期望的风险必须采取控制措施，风险级别越高，控制措施越紧急； 控制措施的作用在于减少不期望事件发生的可能性或后果的严重性。,风险控制的一般方法,1,2,3,当成本比效益大，且其他风险控制方式也 都使用过，可以采用此法。,拒绝：,延后：,若延后期間不會造成风险的恶化，可等到最后时刻才接受风险。,接受：,直接接受风险。,转移：,扩大：,补偿：,減低：,把风险转移給其他组织、地 方、人。,將影响时間拉長，或增加影响的人数，以減轻风险影响的程度。,准备有备份的资源（如：备份的资料、设备、人员等）。,降低发生几率或严重性以減低风险。