糖尿病肾病PPT.ppt

1、糖尿病肾病李俊彩，目录，糖尿病肾病概况，糖尿病肾病是糖尿病患者最重要的并发症之一。我国的发病率也呈上升趋势，已成为仅次于各种肾小球肾炎的终末期肾病的第二大病因。由于其代谢紊乱复杂，一旦发展到终末期肾病，往往比其他肾脏疾病更难治疗，因此及时预防和治疗对延缓糖尿病肾病具有重要意义。什么是糖尿病肾病？糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一。肾脏病理表现为肾小球周围的嗜酸性钾-钨结节(糖尿病性节段性肾小球硬化)，临床表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血和肾功能不全。在美国和许多欧洲国家，糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因。随着我国糖尿病发病率的不断上升，相信在不久的将来，糖尿病将成为终末期肾病

2、的主要病因、病因和发病机制。1.遗传因素男性糖尿病肾病的发病率高于女性；来自美国的研究发现，在相同的生活环境中，非洲和墨西哥比白人更容易患糖尿病肾病；在同一个种族中，有些家庭容易患糖尿病肾病，所有这些都表明遗传因素的存在。在观察期内，40P%的1型糖尿病患者出现微量白蛋白尿，仅200%的2型糖尿病患者出现糖尿病肾病，提示遗传因素可能起重要作用。2糖尿病肾病早期可出现肾血流动力学异常，表现为肾小球高灌注、高滤过，肾血流量和肾小球滤过率增加，增加蛋白质摄入后增加程度更为显著。3高血糖引起的代谢异常高血糖主要通过肾脏血流动力学改变和代谢异常引起肾脏损害，肾脏组织中的局部糖代谢异常可通过非酶糖基化形成

3、晚期糖基化终末代谢物(AGEs)；多元醇途径的活化；二酰基甘油-蛋白激酶c途径的激活；己糖胺途径代谢异常。上述代谢异常不仅参与早期超滤，而且促进肾小球基底膜增厚和细胞外基质积累。增加肾小球毛细血管通透性。高血压几乎所有的糖尿病肾病都伴有高血压，在1型糖尿病肾病中，高血压与微量白蛋白尿同时出现，但在2型糖尿病肾病中，高血压通常出现在糖尿病肾病之前。血压控制与糖尿病肾病的发展密切相关。5血管活性物质代谢异常在糖尿病肾病的发生和发展过程中，可能存在多种血管活性物质代谢异常。这些疾病包括RAS、内皮素、前列腺素和生长因子。发病机制，肾小球小动脉扩张，高血糖症，终末糖基化，肾小球高灌注，高压，型胶原增生

4、和变性，炎症因子产生，血浆蛋白与肾小球基底膜结合，肾小球蛋白降解，血浆蛋白过滤，内皮损伤，系膜损伤，上皮损伤，血栓形成，细胞增殖基质增生，蛋白尿。肾单位的数量、系膜间质增生、细胞增殖、蛋白尿、形成其自身的恶性循环，高血压、改编自Breyerja等. Am J Kid Dis 199220(6): 535。时间(年)，0，5，20，30，糖尿病开始，蛋白尿开始，终末期肾病，结构改变(肾小球基底膜增加和系膜扩张)，高血压，糖尿病肾病的自然过程，明显的肾病，(Scr，2。水肿和肾病综合征：大约一半的患者有水肿，这可能是由于尿中大量蛋白质丢失引起的低白蛋白血症引起的。然而，患者年龄越大，其他原因引起的

5、水肿就越多，大约20%的患者会有肾病综合征。3.肾功能衰竭：在早期，为了满足葡萄糖排泄的需要，肾小球滤过率增加，血尿素氮和肌酐水平正常。持续蛋白尿后，血尿素氮和肌酐浓度升高，导致肾功能不全，可能在几年内发展为终末期肾衰竭。4.高血压：这是一种相对较晚的症状，出现在长期蛋白尿的患者身上。在早期，血压仅在运动后升高，当有持续性蛋白尿时，血压持续升高。高血压的出现加速了糖尿病肾病患者肾功能的恶化。糖尿病肾病是糖尿病并发症中死亡率最高的，其对糖尿病患者的危害相当严重。建议糖尿病肾病患者应尽早治疗，以免病情进一步恶化。糖尿病肾病的阶段、诊断和鉴别诊断、糖尿病肾病应在糖尿病患者出现肾脏损害时进行临床考虑，

6、而肾病、明显高血压、胰岛素抵抗、明显高肾小球滤过率或其家族中重度高血压者是糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿是指UAE 20200g/min，或尿白蛋白30300mg/24h，或尿白蛋白：尿肌酐30300g/mg的持续增加。治疗，1。控制糖化血红蛋白(HbA1c)应尽可能控制在7.0%以下。严格控制血糖可以部分改善肾血流动力学异常；至少在1型糖尿病中，微量白蛋白尿可以延迟。将现有微量白蛋白尿降低为明显的临床白蛋白尿。糖尿病肾病患者不应服用二甲双胍或降糖灵。二甲双胍或降糖灵口服后吸收快，24小时内有90种药物从尿液中排出。这种药能促进无氧糖酵解并产生乳酸。当糖

7、尿病并发肾病时，乳酸代谢物排泄受阻，酸性物质在体内积聚，这增加了肾脏的负担，促进肾功能恶化，并容易诱发乳酸酸中毒。2.控制血压高血压不仅在糖尿病肾病中常见，而且是导致糖尿病肾病发生发展的重要因素。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是抗高血压药物的首选。饮食疗法高蛋白饮食加重肾小球高灌注和高滤过，因此提倡高质量蛋白质的原则。蛋白质摄入量应以生物效价高的动物蛋白为主，早期蛋白质摄入量应控制在0.8g/(kgd)，对于大量蛋白尿和肾功能衰竭的患者可降至0.6g/(kgd)。晚期肾功能损伤的患者应补充-酮酸。此外，建议用鱼和鸡肉代替红肉(如牛肉、羊肉和猪肉)，并添加多不

8、饱和脂肪酸。此外，没有必要过度限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。终末期肾病的替代疗法终末期肾衰竭患者采用肾脏替代疗法是可行的，但其预后比非糖尿病患者差。糖尿病并发症在糖尿病肾病患者中较为常见，尿毒症症状出现较早，因此肾脏替代治疗的适应症应适当放宽。一般而言，内生肌酐清除率降至1015ml/min或出现明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭且难以控制的患者可进入维持性透析。血液透析和腹膜透析的长期存活率相似。前者有利于血糖控制，透析充分性好，但难以建立动静脉瘘，透析过程中易发生心脑血管意外，后者常采用连续不卧床腹膜透析(CAPD)，其优点是能在短时间内保护残余肾功能。它也可以用于患有心脑血管意外的患者，因

9、为抗凝剂不是必需的，但是葡萄糖作为渗透溶质使得难以控制患者的血糖水平。器官移植对于终末期糖尿病肾病患者来说，肾移植是目前最有效的治疗方法，约占美国肾移植患者的20%胰肾联合移植可以使患者的糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，改善其他糖尿病并发症，因此患者的生活质量优于单纯肾移植。中医治疗糖尿病肾病，“糖尿病时间长，肾气不足，水液不能蒸发，水液潴留，故演变为水肿”，中医病机为肾虚血瘀，牛蒡子：辛、苦、寒，功效：疏风清热，宣肺化痰，利咽消疹，解毒消肿，黄芪：甘、温功效：补气，护理诊断，津液过多与水钠潴留有关，由于肾小球滤过率降低。气体交换受损与肺部感染有关。营养失衡低于身体的需求。缺乏知识与缺乏对疾

10、病的理解有关。感染的风险与肺部感染和导管感染有关。护理措施，1常规护理(1)提供一个安静和无感染的疗养环境。(2)解释糖尿病对患者及其家属的危害。通过控制血糖，可以减轻糖尿病肾病的病变、治疗和预后。(3)轻度患者注重作息结合，无高血压，无明显水肿，无肾功能损害，蛋白质含量少的患者可参加体育锻炼，增强体质，预防感染；对于有明显水肿、高血压或肾功能不全的患者，强调卧床休息，并根据病情给予相应的护理水平。体重每天监测两次，每次在固定时间穿着相同的衣服。记录24小时的流入和流出，并限制进水。饮水量应由前一天的尿量加上500毫升来控制。(6)观察尿量、颜色、性状的变化：如有明显异常，应及时向医生报告，并

11、至少每周检测一次尿常规和尿比重。(7)观察患者血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能的变化。如有少尿、水肿和高血压，及时报告主管医师并给予相应治疗。(8)注意个人卫生，不损伤皮肤，避免穿紧身衣。(9 .)预防尿路感染会加重糖尿病肾病。饮食护理(1)教患者及其家属根据标准体重和热量标准计算饮食中蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，教患者如何分配三餐，合理安排饮食结构。对于肾功能不全的患者，可以控制植物蛋白的摄入量，以减轻肾脏负担。(2)严格控制日粮蛋白质含量，0.6-0.8g/kg/天，选择优质蛋白鱼和肉等。(3)限制钠的摄入量，每日饮食应低于3克，少尿时控制钾的摄入量，以保证全面营养。(4)终末期肾病

12、常合并脂代谢紊乱，应坚持低脂摄入。(5)控制饮用水，血液透析患者的护理，原则：1 .定期进行足够的透析，每周透析时间超过10小时；2.生活规律，情绪稳定，避免疲劳；3.科学用药，合理饮食，保持大便通畅；4.重视动静脉内瘘的护理，血液透析患者的护理；1.避免穿刺侧肢体的活动，防止拉压管道，甚至导致针头滑脱。注意穿刺部位是否有疼痛、肿胀和出血。2.透析后，用中等强度按压穿刺部位止血1520分钟，然后用弹性绷带包扎2小时，按压时间可适当增加或减少。3.透析后，穿刺部位应保持清洁和干燥，且不应加载。注意是否有出血或肿胀。24小时后，可取下穿刺敷料并进行热敷，还可使用喜疗妥软膏促进血管修复。4.注意身体的其他部位是否有出血的迹象。5.定期监测透析前后血红蛋白、血小板、肝功能、肾功能和电解质的变化，以此作为用药参考，评估您的营养状况和透析充分性，并调整透析方案，达到个体化透析的目的。心理