糖尿病性视网膜病变PPT.ppt

1、别让糖尿病攻陷你的视力,糖尿病流行病学 糖尿病并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病黄斑水肿 糖尿病预防 糖尿病治疗,内 容,世界糖尿病流行病学,国际DM联合会2013年发布的数据显示，全球已有3.82亿DM患者，2035年将会达到5.92亿。 发展中国家DM患者数量已超过发达国家；80.0的DM患者生活在欠发达国家和地区。 预测的2030年DM患者最多的10个国家中，有5个在亚洲，分别是中国、印度、巴基斯坦、印度尼西亚以及孟加拉共和国。,我国1980年时的DM患病率还不足1.0，2010年我国DM小组的研究结果显示，20岁以上人群中，DM发病率为9.7。据国际糖尿病联合会2013的统计，中国糖尿病

2、患病人数已居全球之首，成为“世界糖尿病之都”，糖尿病在我国18岁以上人群发病率为11.6%，患者总数1.139亿人，预计到2030年中国糖尿病患者将达到1.54亿人。 其中，糖尿病引起的眼底病变是糖尿病患者多年备受困扰的致盲性眼疾，能夺取视力，让人从五彩缤纷的世界里坠入黑暗的深渊。,我国糖尿病现状,2030年 中国糖尿病患者 或超1.54亿,我国成人中 每10人就有1名 糖尿病患者,我国目前存在三方面问题,我国缺乏糖尿病本身及相关并发症的教育，患者和家属对糖尿病及其并发症的预防和治疗认识不足。 眼科医生和内科医生的沟通不够，大量的糖尿病患者没有到眼科检查，存在着一定的漏诊或误诊率。 不同地区和

3、医院之间缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流。,糖尿病并发症,糖尿病的主要危害在于其各种并发症 糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy, DR） （严重致盲眼病） 我国DR患病率迅速增加，DR的防治是： 眼科医师 内分泌科医师 社区卫生工作者 疾病预防及控制机构,共同职责！,糖尿病的6大危害,糖尿病的危害主要在于其并发症:,眼病可致失明,糖尿病患者失明的风险是 非糖尿病患者的25倍,脑血管疾病 糖尿病患者发生脑血管病的风险是非糖尿病患者的2-4倍,心血管疾病 糖尿病患者发生心肌梗死等严重心血管病的风险是非糖尿病患者的2-4倍,肾脏疾病糖尿病患者中有20%40%发生糖尿病肾

4、病，是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因,糖尿病足 15左右的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足，糖尿病患者下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍,神经损害 70%的糖尿病患者会发生神经损害【3】,危 险 因 素,血糖、血压、血脂 病程 血糖水平、糖化血红蛋白(HbAlC)浓度的水平与视网膜病变的发生有直接关系 吸烟、饮酒 蛋白尿、妊娠、体重BMI、维生素D、染色体1P、3和9,8,DM常见的微血管并发症，是工作年龄人群第一位的致盲性疾病。 在我国，DR在糖尿病患者人群中的患病率为24.737.5，其中增生期视网膜病变比例在3.37.4% 1型糖尿病患者病程5、10、15年视网膜病变发生率分别为25

5、、60和80；2型糖尿病5年以内病程者，使用胰岛素与不使用胰岛素治疗的患者中发生视网膜病变的比例为40和24，病程长达19年以上的患者中分别增加到84和53；2型糖尿病患者病程5年以下与25年以上发生增生型视网膜病变的比例分别为2和25 糖尿病黄斑水肿(DME)与临床有意义的黄斑水肿(CSME)在糖尿病罹患人群中的发病率分别为5.2(3.17.9)和3.5(1.96.0),糖尿病并发症,糖尿病上眼，就像温水煮青蛙。很多糖尿病患者直到一只眼睛看不见，才想起要去眼科治疗； I 型糖尿病病程10年者，约60%会“上眼”，患病15年以上者80%中招； 而 II 型糖尿病患病10年，约55%会“糖尿病上

6、眼”， 患病15年以上，则有70%的患者会中招；,三成糖尿病，终会“上 ”眼,糖尿病导致的视功能损害是不可逆的，需重视！,糖尿病的三大眼部并发症,其中，糖网 与 糖尿病黄斑水肿 是糖尿病患者失明的首要原因，也是糖尿病患者最担心的眼部并发症；,白内障：相对容易治疗； 糖尿病黄斑水肿：造成患者视物不清； 糖尿病视网膜病变（简称糖网）：严重时发生视网膜出血、玻璃体积血、视网膜脱离，会造成患者永久性失明；,糖尿病会悄无声息地“侵蚀”视网膜健康,糖尿病,其他糖尿病相关眼病,白内障 虹膜红变和青光眼 糖尿病性视盘病变 眼外肌运动障碍 屈光变化 感染相关,12,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变(DR) 是

7、糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。,13,糖网离我们有多远？,我国有1.1亿糖尿病患者，每10个成人就有一个糖尿病,1/3的糖尿病人中有糖网，约3700万人,1/3的糖网患者面临失明的危险，约1200万人,患糖尿病时间越长、血糖控制越不好，越容易得糖网 合并高血压、血脂异常、吸烟、肾脏疾病等疾病者，越容易得糖网,糖网是如何发生的？,正常视网膜血管,糖网的视网膜血管渗漏,视网膜的小血管长期处于高糖环境中，变得脆弱，就像有裂缝的水管，容易渗漏、出血，从而引起视网膜的病变，可致视物模糊、黑影等，甚至失明。,糖网是进展性疾病,糖网的眼底病变进展

8、快速，随病变进展，视力损害加重，直至失明,正常眼底造影,早期糖网,晚期糖网,血管闭塞及 新生血管形成,视网膜异常血管增生，正常血管破坏严重,中期糖网,血管瘤样改变,早期无明显自觉症状，后期视力减退甚至致盲,糖网共分为6期,期 微血管瘤,期 出血及微血管瘤,期 II期+每象限出血点20个和（或）2个象限有静脉串珠样变，一个象限视网膜内血管异常,IV期 新生血管为区分PDR和NPDR的标志,V期 新生血管和增殖膜形成,VI期 V期+合并有视网膜脱离，可合并玻璃体积血,DME分类,18,糖尿病黄斑水肿亦有轻重之分,正常黄斑,糖尿病黄斑水肿 黄斑轻微水肿，中心凹结构存在,糖尿病黄斑水肿也是不断进展的，

9、但早期可逆，水肿消退，视力可以提高,黄斑中心的凹陷是产生视力的关键,糖尿病黄斑水肿 黄斑中心凹陷由于水肿而消失,随病变进展，视力损害加重，直至失明,糖尿病黄斑水肿是如何发生的？,糖尿病黄斑水肿是糖网病变发生在黄斑区，血管的渗漏和出血导致黄斑水肿； 糖尿病黄斑水肿可发生在糖网的任一阶段，7%的糖尿病患者有糖尿病黄斑水肿，患糖尿病时间越长越容易得； 是糖网视力下降的主要原因；,发生在黄斑的血管渗漏、出血，与糖网合并存在,黄斑部渗漏、出血,早发现、早治疗、定期复查,90%以上的糖尿病视网膜病变引起的严重视力损害可以避免,糖尿病视网膜病变的预防,患者教育,(1)与患者讨论检查结果及其意义； (2)建议

10、无DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳检查； (3)告知患者DR的有效治疗依赖于及时的治疗，即使是有良好的视力且无眼部症状者也要定期随诊； (4)告知患者降低血脂水平、维持接近正常的血糖水平和血压的重要性；戒烟 (5)与其内科医师或内分泌科医师沟通眼部的相关检查结果； (6)为手术效果不好或无法接受治疗的患者提供适当的支持(例如，提供咨询、康复或社会服务等)； (7)为低视力患者提供低视力功能康复治疗和社会服务。,22,风险因素的预防,良好的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生 （有研究显示基线血HbAlc为6.4%-7.0%的患者中，糖尿病视网膜病变5年发生发展率高达76.83%；基线血糖化血红

11、蛋白HbAlc为5.2%-6.4%的患者中，5年糖尿病视网膜病变发生发展率为24.41%，可以参考将糖化血红蛋白控制在6.4%以下，但是血糖控制还要考虑全身情况，对于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的标准可以放宽。） 在有DME的患者中应避免使用比格列酮，有证据提示比格列酮使用可能增加DME发生率高达26倍。 血压控制可以缓解视网膜病变的进展。肾素-血管紧张素系统抑制剂在DR中的应用是有意义的。 降低血脂水平可以降低DR的发生发展。 戒烟可以帮助预防DR 阿司匹林效果尚有争论。,23,视力异常，及时就诊,如果出现视物模糊、扭曲、眼前黑影飘动，及时就诊,糖网病变轻微时，视力损伤常不明显，可稍有视

12、物模糊,晚期：黑影增多、增厚，最终失明,视网膜出血，眼前有黑影飘动,合并黄斑水肿： 视物模糊、扭曲,定期检查眼底,散瞳,确诊糖尿病后就应及时检查眼底，随后每年复查； 一旦确诊糖网，应根据严重程度每几个月复查一次眼底；,散瞳检查眼底,糖尿病视网膜病变的治疗,患者容易忽视眼部并发症 没有正规的治疗方案 没有正确掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机 不重视随访,视力异常及时就医治疗,及时有效的眼部治疗可以延缓糖网的进展，改善黄斑水肿 视网膜血管病变严重、出现血管增生、黄斑水肿时，常需要联合激光、抗新生血管等治疗； 出现视网膜脱离等晚期眼底病变，需要手术治疗；,激光治疗,抗新生血管治疗,药物注射,全

13、身治疗是预防基础,最关键的是控制好血糖，同时控制好血压、血脂（控制“三高”）,控制好“三高”必须遵医嘱服药 清淡饮食、适量运动、戒烟等健康生活方式是控制好三高的基础 定期测量糖化血红蛋白（HbA1c7%）,糖化血红蛋白7%,血压140/90mmHg,“坏”胆固醇1.8mmol/L,激光治疗,全视网膜光凝：阻止糖网进展，破坏视网膜无灌注区，降低视网膜的缺血反应； 局部光凝：仅能防止严重视力损伤； 格栅样光凝：仅能防止严重视力损伤； 缺点：部分患者光凝后视力还是会进行性下降；存在中心和旁中心暗点；激光光斑可扩大进而影响中心视力；可造成RPE（视网膜色素上皮）损伤继发脉络膜新生血管；,激 光 治 疗

14、,适应症： 背景期 部分光凝 增殖期 PRP 黄斑水肿 MGP,PRP 治 疗,具备以下之三： 网膜前、玻璃体出血 眼底出现新生血管 新生血管谓语视乳头或距视乳头1PD 中、重度的新生血管,PRP可减少50%视力丧失的危险,视网膜激光光凝治疗前黄斑水肿,第一次光凝治疗后2月,第二次光凝治疗后1月,激 光 治 疗,药物治疗-玻璃体腔内注药术,经玻璃体给药 糖皮质类固醇激素： 曲安奈德（TA）、地塞米松缓释系统 抗VEGF药物：康柏西普、雷珠单抗 联合治疗：抗VEGF药物联合激素或激光治疗,抗VEGF治疗适用情况： 糖尿病黄斑水肿，尤其是对传统激光治疗效果不明显时； PDR多次激光治疗或手术治疗失

15、败； 高危PDR，如波切术前、虹膜红变、新生血管性青光眼；,抗VEGF治疗能提高并维持视力,0.2 Laser,12.5 2q4*,10.7 2q8*,0.9 Laser,11.5 2q4*,11.1 2q8*,VISTA week 100,1.2 Laser,10.5 2q4*,10.7 2q8*,VIVID week 100,2q8,0.7 Laser,11.4 2q4*,9.4 2q8*,Laser,2q4,Week,研究数据表明：抗VEGF药物治疗能有效提升视力并得以维持，而激光治疗仅能维持现有视力；,抗VEGF药物治疗的疗程,通过眼内注射抗新生血管药物抑制异常新生血管生长、减少出血和渗出。 相比其他治疗方法，抗新生血管治疗能够改善视力。 推荐的治疗方案是3+PRN（前三个月每月注射一针，后根据病情需要再增加注射）,抗VEGF药物注射前,第一次注药后复查,第二次注药后复查,抗VEGF药物治疗,注射前VOS：HM注射后VOS：0.4,注射前VOD：0.4注射后VOD：0.5 VOS：0.1VOS：0.4,手术指征,手术治疗,不吸收的玻璃体出血 增生性DR纤维增生膜 视网膜前出血 视网膜被牵拉及牵拉导致的视网膜脱离 玻璃体出血合并虹膜新生血管,手术价值,中华眼底病杂志 Vol17.No3,硅油的应用,严重PDR：成片纤维血管膜2个象限 显著的牵拉性视