肺部炎症影像学诊断

1、第四章 呼吸系统第七节 肺部炎症（一）,南华大学附属南华医院影像学教研室 文建荣 Tel8358103 Email：wen_jian_,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点： 掌握大叶性肺炎的临床病理与影像学表现 掌握支气管肺炎的临床病理与影像学表现 掌握间质性肺炎的临床病理与影像学表现 掌握支原体肺炎的临床病理与影像学表现 掌握肺脓肿的临床病理与影像学表现,学习难点,本节学习中的难点： 1.支气管肺炎、支原体肺炎、间质性肺炎的影像学表现 2.肺脓肿的临床病理与影像学表现,肺炎的分类,引起肺部急性炎症的病原有细菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫，其它原因有过敏、理化因素

2、及放射线等。 根据X线以及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎（小叶性肺炎）和间质性肺炎。 由于各种肺炎有时有其特征性表现，因此需要了解不同原因肺炎的影像表现。,影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值,X线平片是诊断肺炎的主要方法，其价值为： 可确定肺部有无病变 可确定病变部位 可了解病变的动态变化 了解有无合并症 观察治疗效果和判断预后,影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值,肺炎主要采用X线平片检查。 CT检查主要用于肺炎合并症的诊断以及X线诊断困难的病例。 肺炎的病原诊断需根据临床以及病原学检查。 影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。 数字化的影像技术具有较高的应用价值（CR、DR），可提高

3、图像的质量、可防止交叉感染。,一、大叶性肺炎（1）lobar pneumonia,是细菌性急性肺部炎症，致病菌多为肺炎双球菌，冬春季发病较多，多见于青壮年。,一、大叶性肺炎（2）lobar pneumonia,病理为不同形态及范围的渗出与实变 分为四期： 一、充血期：肺泡壁毛细血管扩张、充血、肺泡内浆液性渗出。 二、红色肝变期：肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出，肺组织实变，切面呈红色肝样。 三、灰色肝变期：肺泡渗出物中红细胞减少，大量白细胞代之，切面呈灰色。 四、消散期：肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新充气,病灶多在2周内吸收，少数可延迟到12月，偶尔可机化，由于抗菌素广泛应用，这种典型的病

4、理分期已不多见，以轻症或或不典型病例多见。,大叶性肺炎大体标本,一、大叶性肺炎（3）lobar pneumonia,【临床表现】 急、高热寒战、胸痛、铁锈色痰、血白细胞总数和中性白细胞明显增高。影像表现晚于临床症状,一、大叶性肺炎（2）,【X线表现】 X线征象较临床症状出现晚312小时 充血期 纹理增多、透过度略低 实变期 1.呈肺叶或肺段性实变阴影，累及不同肺叶或肺段其形态各不相同。 2.密度均匀，肺纹不能显示，内可见支气管气象 3.靠叶间胸膜面边缘清晰，其余边缘模糊。 4.实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小。 5.下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高。 消散期 密度逐渐减低，不均匀、 斑片

5、状、索条影， 吸收不全者可残留纤维索条瘢痕状偶演变为机化性肺炎,大叶性肺炎线图,右中上肺野范围致密影，密度不均 下缘清楚、锐利 横裂、气管无移位 可见支气管气象,右上叶大叶性肺炎 实变期,右中叶大叶性肺炎（实变期）,右中叶范围 三角形密影 尖端指向外上 上缘清晰、锐利，外下缘不清 右下心缘不清 支气管气象,右中肺大叶性肺炎并右侧包裹性积液,右中叶大叶性肺炎并部分肺不张,左上肺大叶性肺炎（实变期）,右下叶大叶性肺炎（实变期）,右侧中下肺野可见大片致密影 中外带部分密度较高 上缘不清 右下心缘清晰 外1/2右膈面不清,左下叶大叶性肺炎（实变期）,右上肺大叶性肺炎（消散期）,右上肺病变消散不均，表现

6、为大小不等、分布不规则的斑片状阴影,右上肺大叶性肺炎（消散期）,大叶性肺炎（图）右下叶,右下肺密度增高影，水平叶间裂显示清楚,右上叶大叶性肺炎（图）,右上叶尖后段大叶性肺炎（图）,诊断与鉴别诊断 实变期和消散期病变应与肿瘤的阻塞性肺炎鉴别。,M 73Y 阻塞性肺炎,二、支气管肺炎（1） （ bronchopneumonia）,又称小叶性肺炎 （lobular pneumonia） ，常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌。多见于幼儿、老年人或慢性病长期卧床者,二、支气管肺炎（2） （ bronchopneumonia）,【临床与病理】 急、高热寒战、咳嗽、泡沫粘液脓性痰、胸痛，重者可出现呼吸

7、困难或紫绀 病理：以细支气管为中心的化脓性炎症，细支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润、肺小叶渗出和实变的混杂病变 ，两肺散在分布，可融合成大片、可有细支气管阻塞性气肿或肺不张（小叶性肺气肿或不张）。,小叶性肺炎大体标本,二、支气管肺炎（3） （ bronchopneumonia）,X线表现 一、两肺纹理增粗、模糊。 二、两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，可融合成大片状。整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清，单个病灶中央部密度较高，可有小空洞，但较少见。 三、可有小叶性肺不张，但影像上与小叶性炎变难以区别。亦可有小叶性肺气肿。 四、部分病例可有肺门模糊、淋巴结肿大或少量

8、胸腔积液。,支气管肺炎,两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清。,支气管肺炎表现-常见,双肺中下野内中带 肺纹理增强模糊 沿肺纹理分布小片状模糊影,支气管肺炎表现-特殊,小儿肺门影增大模糊 局限性肺气肿（症状重而肺部体征较轻）,支气管肺炎,双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状,两下肺野弥漫斑片状模糊阴影,支气管肺炎,右侧中下肺野斑片状模糊阴影，融合成大片状,支气管肺炎,三、间质性肺炎（1） (interstitial pneumonia),是肺间质性炎症，由细菌或病毒感染所引起，小儿较成人多见，往往继发于麻疹、百日咳或流行性感

9、冒等急性传染病；成人多为肺间质纤维化。 炎症主要累及细小支气管壁、周围组织及肺泡壁。为浆液性渗出及炎细胞浸润，引起细小支气管的不同程度狭窄或梗阻，出现肺不张或肺气肿。 临床症状比较轻，主要有发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动等，但呼吸系统体征较少。,三、间质性肺炎（2） （interstitial pneumonia),病理： 小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润 淋巴管、淋巴结炎症 肺泡也可轻度炎性浸润,小支气管部分 或完全阻塞,肺气肿 肺不张,急性间质性肺炎大体病理标本,三、间质性肺炎（3） （interstitial pneumonia),【X线表现】 一、病变较广泛，常累及两肺门区及中下肺野。 二、

10、肺纹理增粗、模糊，并交织呈网状，可伴 有小点状阴影。 三、肺门结构模糊，密度增高，轻度增大。 四、细小支气管梗阻引起弥蔓性肺气肿或肺不 张表现。 五、消散较实变性炎症慢，慢性病例可导致肺 间质纤维化,间质性肺炎-X线表现,肺纹理增粗模糊 肺纹理交织成网 肺纹理间小点状影 肺门增大模糊 弥漫性肺气肿,小儿间质性肺炎 肺气肿,间质性肺炎,间质性肺炎,双肺纹理增多、模糊，以双下肺野为主，部分呈网状,间质性肺炎,间质性肺炎-CT表现,支气管血管束增粗模糊 磨玻璃样阴影 小片状模糊炎症 肺门淋巴结增大,两肺广泛间质性肺炎CT（肺间质纤维化并肺气肿）,间质性肺炎CT,两肺纹理多乱，并间有小点状或毛玻璃状病

11、灶,四、支原体肺炎（1）(mycoplasmal pneumonia),是由肺炎支原体引起的呼吸道感染，散发或小流行。占各种原因引起的肺炎的10%，占非细菌性肺炎的1/3以上。常于秋季发病，儿童和青年人居多。,病理及临床表现 以间质性炎症为主，支气管、细支气管粘膜及其周围肺泡间隔充血、水肿，多核炎细胞浸润，侵及肺泡时引起浆液性渗出。 临床症状多较轻，可有低热、疲乏、胸闷、头痛，病后23周血冷凝集试验比值较高 （164） 。,四、支原体肺炎（2）(mycoplasmal pneumonia),X 线 表 现 一、肺纹理增粗、模糊，同时与网状阴影并存，提示有间质性炎症。 二、可有单或多灶性密度较淡

12、斑片状阴影，呈肺段性分布。多见于下肺；有的表现为自肺门向肺野外围伸展的扇形阴影，外缘逐渐变淡。占一个肺叶的支原体肺炎少见。 三、一般在23周内吸收，长者可达4周左右。 四、本病需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、过敏性肺 炎及浸润型结核相鉴别。,四、支原体肺炎（3）(mycoplasmal pneumonia),支原体肺炎,支原体肺炎（图）,五、病毒性肺炎(1)(viral pneumonia),由腺病毒、合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等引起，除流感病毒肺炎见于成人外，其余病毒肺炎多见于小儿。 病理：变化常不一致，部分为间质性肺炎，部分为肺泡性肺炎。细支气管、小叶间隔、肺泡壁充血、水肿，以单

13、核细胞和淋巴细胞为主的炎性浸润，肺泡内含少量浆液。严重病例可出现非化脓性渗出物，透明膜形成和出血，引起肺泡实变，甚至出现坏死性支气管炎或坏死性支气管肺炎。 临床：表现为发热、咳嗽、嗜睡，可有实变体征，血白细胞无明显增高。,X 线 表 现 一、肺纹理增粗、模糊，为支气管炎及其周围炎的表现，以腺病毒肺炎表现最明显。 二、小结节阴影，多分布于两中下肺野内中带，病灶大小约48mm，病灶边缘模糊，常为腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻诊病毒肺炎的表现。 三、斑片状影，为小叶性肺泡炎表现，多数病灶相互重迭表现为密度不均匀斑片状模糊阴影，多分布于两肺中下野中内带。,五、病毒性肺炎(2)(viral pneum

14、onia),四、大叶状阴影，由小叶性肺泡炎融合而成，至大片状模糊阴影，病变占据一个肺段或次肺段多见，大叶者少见，多位于两肺中下野。 五、肺气肿，病变相邻肺野可见明显的肺气肿，以腺病毒肺炎多见。 六、叶间胸膜反应性增厚及少量胸腔积液。,五、病毒性肺炎(3)(viral pneumonia),六、过敏性肺炎（1）(allergic pneumonia),机体对某种物质过敏所引起的肺部炎症。又称吕弗留综合征(LofflerSyndrome)。过敏源可为花粉、寄生虫毒素、霉菌孢子、鸽子粪及某些药物。 基本病理改变为渗出性肺泡炎和间质性肺炎，嗜酸细胞浸润及神经血管性水肿。 症状多数较轻微，可有轻咳、低热

15、、全身不适。不经治疗可自行消退。以肺游走性阴影及周外血内嗜酸细胞增高为其特征。,X 线 表 现 一、肺纹理增粗、模糊，伴有线状、网状阴影及颗 粒状病灶。位于两下肺野或者中下肺野。 二、两肺广泛性粟粒状阴影，边缘不清楚，以两种 中下肺野较密集，肺尖区可无病灶。 三、云雾状、边缘模糊、密度稍高的阴影，常多发， 呈游走性，数日内一处病灶吸收，另一处出现新 发病灶。 四、本病需与支气管炎、间质性肺炎、肺结核相鉴别,六、过敏性肺炎（2）(allergic pneumonia),过敏性肺炎（游走性）,七、放射性肺炎（1）(radiation pneumonia),大剂量放射治疗胸部恶性肿瘤后引起肺组织损伤

16、。 是胸部放射治疗的常见并发症。,病理 为非化脓性炎症。 1、肺泡壁和细支气管粘膜水肿，增厚，上皮脱落。 2、肺泡内浆液纤维性渗出物，间质水肿、增宽，晚期出现肺萎缩，纤维结缔组织增生。,七、放射性肺炎（2）(radiation pneumonia),临床表现 与病变范围有关。 咳嗽、胸痛、气短，有的无明显症状。,七、放射性肺炎（3）(radiation pneumonia),X线表现 1、片状密度较高阴影： 与放疗部位相一致。 边缘相对比较清楚。 可见支气管气象。 2、时间长： 病变密度逐渐增高，不均匀。 内可见网状及纤维索条状阴影。 周边有较粗索条状影。,七、放射性肺炎（4）(radiati

17、on pneumonia),3、病变体积逐渐缩小，相邻肺野可有肺气肿。 4、横膈升高，纵膈向病侧移位。 5、胸膜增厚及粘连。,七、放射性肺炎（5）(radiation pneumonia),放射性肺炎,左侧乳腺CA术后多次放射治疗,左侧乳腺CA术后多次放射治疗,45岁，右乳腺癌术后，行放疗3个月，以咳嗽来诊。放射性肺炎,八、肺脓肿（1）lung abscess,化脓性细菌所引起的破坏性疾病。 早期肺实质呈化脓性炎变，继而发生液 化坏死形成脓肿。 病理发展： -急性期 -亚急性期 -慢性期,八、肺脓肿（2）lung abscess,【临床与病理】 感染途径：吸入性；血源性；直接蔓延 病 理：渗出

18、、实变 肺组织坏死、液化、咳出形成脓腔，空洞周围有较厚的炎性浸润（急性肺脓肿）；破入胸腔形成脓气胸、支气管胸膜瘘 周围大量肉芽组织和纤维增生（慢性肺脓肿）。,八、肺脓肿（3）lung abscess,临床表现： -急性期：发病急剧，高热、寒战、体温呈弛张型，胸痛，发病后一周左右可有大量脓痰咳出，有腥臭味，放置后可分3层，有时咯血。WBC明显升高。 -慢性期：以间歇性发热及持续性咳嗽，咳脓痰或脓血痰，胸痛、消瘦为主，可出现杵状指（趾）。白细胞总数可无明显变化。,八、肺脓肿（4） lung abscess,【X线表现】 急性期（3月）一段或多段浓密团状阴影，边缘模糊，中心透亮空洞，壁厚，内壁较光整

19、，可见气液平。 慢性期（3月）密度不均，边缘清晰，内有空洞，壁变薄、腔变小，少或无液平，可多房相连，多支相通 继发于膈下脓肿的肺脓肿并有膈肌表现,八、肺脓肿（5） lung abscess,【诊断与鉴别诊断】 结核空洞：上叶尖后、下叶背段，常较小，壁薄，常见卫星灶、播散灶 癌性空洞：壁厚、偏心、内缘不平、壁结节，外缘分叶、毛刺,肺脓肿-急性表现,肺脓肿-急性表现,密度较高、边界模糊的致密影中出现有液平的空洞,肺脓肿-慢性表现,紊乱毛糙的实变影中不规则厚壁空洞；多叶受侵、多房相通、多支相连。,肺脓肿-血源性表现,两肺外围多发类圆形致密影，部分阴影内有液平。,肺脓肿（图）,左中下肺野类圆形密度增高影，边界稍模糊，其内见气液平面,肺脓肿（图）,右中叶急性肺脓疡多个空洞,右下肺野大片状密实影，边缘模糊，其内可见多个空洞及液平面,左下叶背段肺脓疡,左下密影，边缘略模糊，期内见一空洞及液平面，洞内壁光滑。治疗后完全吸收,右上急性肺脓疡,右上肺大片密实影，边缘模糊，其内可见多个空洞及液气平面,右中上慢性肺脓疡,右上叶见一空洞及液气平面，空洞内外壁光滑,左下叶背段慢性肺脓疡,左侧慢性肺脓疡（治疗后吸收）,双肺多发肺脓疡,双肺多发类圆形密实影，部分内可见空洞形成,多发性肺脓疡,肺脓肿 右下肺纵隔旁脓肿，内可见少量气影,又称化