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文档简介

1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书申请单位名称 (章)登 记 号（母婴保健技术服务执业许可登记号）法 定 代 表 人 (章)（主要负责人）申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)技术服务许可项目提交材料目录：（请在所提交材料前的内打“”）1.母婴保健技术服务执业许可变更申请书2.母婴保健技术服务执业许可证正、副本原件及复印件；3.医疗机构执业许可证副本复印件；4.变更医疗机构名称提交：医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。5.变更法定代表人提交：5.1现任法定代表人（

2、主要负责人）的任职文件复印件1份；5.2现任法定代表人身份证复印件。 6变更地址门牌号提交：当地地名管理部门出具的变更证明。 （注：复印件需加盖申请单位公章）备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1.母婴保健技术服务执业许可变更申请书2.母婴保健技术服务执业许可证正、副本原件及复印件；3.医疗机构执业许可证副本复印件；4.5.申请变更登记理由法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见年 月 日 (章)受理人员意 见签字： 年 月 日审查（调查核实）人员意见签字: 年 月 日（三）核准变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：地 址：法定代表人(主要负责人)： 所有制形式：核准技术服务许可项目：备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理

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