心血管疾病防治与共识.ppt

1、实行心血管病预防与共识、一、心血管21世纪健康兴国运三大战略：贯彻执行烟草、高血压指南、成人胆固醇防治规划心血管领先健康中国：高风险组干预和全组健康促进(二级预防一级肥胖、糖尿病预防)健康理想健康：建立健康的红色井冈山根据地， 实施的4个理想健康行为：不吸烟或戒烟1年以上，坚持氧气运动，维持健康饮食，体重指数在25kg/4以下的理想健康因素：不吸烟或戒烟1年以上，不治疗血压120-80mmhg，不治疗TC5.2mmol/L，fbs6mmol 知信行，知识，提高认知率的信：信息，信行：改变行动，采取行动，健康从“心”开始，一带五：预防心脏疾病可以降低癌、糖尿病、肾病、缓阻肺、眼底病变的增长的主要

2、病因是急性冠脉综合征、AMI。 急性心力衰竭分类： SP160mmHg，突发发病多，肺淤血严重，但心排出量正常。 90-160mmHg缓慢发病，肺淤血不严重，心输出量正常或下降。 90mmHg，心排量明显下降，合并休克多突发。 治疗方案：血压和容量管理、容量管理(利尿加扩管剂)、增加心输出量(强心加主动脉反搏)、正性肌力药物和PCI应用、慢性心力衰竭2个重要发病机制：交感神经神经系统，RAAS均可导致心肌重构、心肌损伤、心功能恶化。 心力衰竭的4个阶段和防治：阶段a (前心力衰竭阶段):主要包括心力衰竭高发组，但无心脏结构改变和功能异常，无心力衰竭症状和体征。 此阶段主要是危险因素的防治，如高

3、血压、糖尿病、肥胖等，ACEI、ARB可以运用。 阶段b (前临床心力衰竭阶段):无心力衰竭症状或体征，但有心室肥厚、瓣病变、心肌梗死等心脏结构改变，相当于心功能水平。 治疗： (1)包括阶段a的措施；(2)ACEI、阻断剂；(3)MI合并LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB；(4)冠心病的血运重建。 (5)瓣膜损伤，阶段c (临床心力衰竭阶段):相当于结构改变心力衰竭症状或体征、心功能、级。 防治包括阶段a、b的措施，应用利尿剂、ACEI、阻断剂。 可以加入地高辛、醛固酮拮抗剂和ARB改善症状。 CRT、ICD。 阶段d (难治性晚期心力衰竭阶段):优化治疗不能消除心脏结构及症状征象

4、。 治疗措施包括a、b、c各阶段，并包括以下心脏移植、CRT、超滤等，要注意并发症的处理。心力衰竭患者评价、临床评价心脏病性质和程度判断：病史和体检：彩超(心肌、心包、瓣、室壁厚度、LVEF、LVEV、LVED )、核素、胸片、心电图、冠脉造影心功能不全程度判断： LVEF BNP小于100ng/L不支持心力衰竭诊断，400 NT-proBNP半衰期比BNP稳定、长。 低于300ng/L可排除心力衰竭，900ng/L可考虑诊断心力衰竭，治疗评价：疗效评价： NYHA分级，6分钟步行试验。 疾病进展的评价： NYHA等级恶化，需要增加药物或增加新药，由于心力衰竭等原因需要住院、死亡。预后评价：

5、LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症程度、运动峰值耗氧量减少、血球压积容积下降、心电图12诱导QRS放大、慢性低血压、安静心动过速、肾功能衰竭、常规治疗及难治性容量过载，是公认的重要预后残奥仪。心力衰竭药物治疗、心力衰竭药物治疗利尿剂：合理使用是心力衰竭治疗的重要因素，基础利尿剂一般与ACEI和阻滞剂并用，对利尿剂抵抗者静脉注射速尿，注射少量多巴胺，注意利尿剂的副作用，特别是肾功能损伤。 ACEI :所有慢性心力衰竭都可以应用ACEI，包括阶段b，阶段a的人们也可以应用。 没有禁忌症或者无法忍受。 ACEI谨慎双侧肾动脉狭窄，Cr大于3mg/dl，高钾大于5.5mmol/L，SP小于90m

6、mHg。 受体阻断剂：所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA级、病情稳定及阶段b、无症状性心力衰竭或NYHA级患者(LVEF40% )必须使用受体阻断剂且需要终身使用，无禁忌证才能忍受。 级心功能需在病情稳定后用药(4天静脉未用，无积液，体重恒定)，以利尿剂和ACEI为基础应用。 开始少量给药，清晨安静心跳数为55-60次/min。 禁止支气管哮喘、心动过缓、AVB。 发生低血压、液体潴留。 ARB:ARB用于a级患者，也可用于不能预防心力衰竭发生的ACEI不耐受的b、c、d级患者，如果存在作为ACEI的一线治疗降低死亡率和并发症发生率的常规治疗(ACEI )后的心力衰竭症状，而LVEF降低者，可以

7、使用ARB 各种ARB能降低死亡率和病残率，注意事项与ACEI相同。 地高辛给药三大药物后，症状者最适合并发快速室率的心房颤动，不主张慎重使用NYHA级AMI、窦房结、AVB，血管扩张剂硝酸甘油主要用于心绞痛和呼吸困难，心力衰竭缺乏证据CCB，但在合并高血压和心绞痛时可选择， 具有负肌力的CCB (非二氢吡啶类)抗凝与抗血小板心力衰竭伴有冠心病、中风、糖尿病和阿司匹林，心力衰竭和心房颤动应长期应用华发林，不建议抗凝与抗血小板并用。 除了治疗ACS、难治性中晚期心力衰竭外，控制积液是成功的关键，速尿和多巴胺或多巴胺、超滤或血液透析ACEI和受体阻断剂。 但注意SP不足80mmHg，应谨慎使用积极

8、的肌力药物或血管扩张剂，SP超过120mmHg的其他治疗，扩张性心力衰竭的治疗，典型心力衰竭症状或体征LVEF超过45%。 左心腔正常心有左室舒张功能异常(早期E/A减少，晚期E/A明显增大)治疗积极血压、血运重建逆转、左室肥厚(ACEI、ARB、受体阻滞剂)、利尿剂、慢性心力衰竭急性加重的治疗，急性心力衰竭恶化的原因是积极控制非心源性的心源性：心房颤动、心律失常、 新出现的瓣膜病、过度前负荷下降、氧治疗和通气支持强化利尿剂的应用： 3天内体重增加2公斤以上者静脉药SP超过100mmHg，肺淤血者应用速尿和硝酸甘油80-100mmHg有肺淤血者，血管扩张剂加正性肌力药sp 85 无肺淤血、颈静

9、脉曲张，需快速补液的SP小于85mmHg，有肺淤血，在监测血液动力学基础上应用正性肌力药物、扩张容量。、原药物维持应用和调节ACEI :如有低灌减量或中止受体阻滞剂：与心力衰竭有关者，症状轻时给予利尿剂。 症状重症病例，静脉使用正性肌力药物，减少或中止受体阻断剂，三、冠心病、稳定性心绞痛的治疗不稳定性心绞痛和NSTMI治疗PTCI治疗指南，稳定性心绞痛的治疗、药物治疗(预后改善药物)阿司匹林75-150mg/d波动力主要在支架植入后， 首次服用30次后每日75mg受体阻滞剂调脂治疗：斑块稳定或抗炎ACEI，药物治疗(减轻症状改善缺血的药物)受体阻滞剂硝酸酯系钙拮抗剂，非药物治疗(血管重建) P

10、CI CABG :严重左主干或同等病变(LDD和回旋支开口/近重所致CABG 3条主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查早出现或广泛的可逆性缺血包括LAD近段高度狭窄的12条血管病变，并且无创检查可逆性缺血者提示CABG左室功能障碍，无创检查提示存活心肌的严重冠心病， 危险因素处理、戒烟运动控制血压调脂治疗糖尿病治疗肥胖治疗抗氧化治疗、UA和NSTEMI、抗缺血治疗硝酸酯类药物受体阻断剂钙离子拮抗剂ACEI、抗血小板和抗凝剂立即咀嚼阿司匹林0.3g。 或者口服水溶性制剂，以后75-150mg/d的波动力，对不能耐受阿司匹林者，UA和NSTEMI可以并用肝素，他汀类药物冠

11、脉血管重建，PCI，慢性稳定性冠心病：强调药物治疗，有广泛心肌缺血证据者选择PCI 心肌生物标志物的显着上升和/或心电图显示ST段的显着下降(2mm )不能恢复或范围持续扩大。 (3)有明显的血液动力学变化、重度低血压、心力衰竭、休克。 (4)严重恶性心律失常，中高风险患者(相当于以下一项或多项):(1)心肌生物标志物上升。 (2)心电图有ST段压(2mm )。 (3)加强抗缺血治疗，24内反复胸痛。 (4)有mi病史。 (5)冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄。 (6)PCI或CABG后。 (7)低于40%。 (8)糖尿病。 (九)肾功能不完善。 极高风险患者在2 h内进行紧急PCI，中高风险患者

12、在72 h内早期进行PCI，不推荐低风险患者，急性STEMI :直接PCI，尽量缩短D-to-B时间，其3h内最好，及时(12h )运输前抗血我国更应提倡全量溶栓治疗PCI，溶栓后血管处于闭塞状态(投入溶栓后45-60分钟，胸痛和心电图无改善)，并发心源性休克，年龄不足75岁，发病不足36岁，休克不足18h。 PCI前预计使用溶栓药物，目前尚未提出，PCI方法的选择、BMS或DES的选择： BMS术后内膜增生、支架再狭窄导致血管重建率高，BMS血栓多发生在急性期(24h )和亚急性期(1-30d )。 DES能抑制内膜增生，降低再血管重建率，DES除急性、亚急性血栓外，还存在于晚期至极晚期(1y )。 所以BMS的重点是预防早期血栓，DES的重点也是预防晚期血栓。 提示DES双抗血小板治疗，至少1年，外科择期手术也应延期至双抗血小板治疗结束后1年。PCI术的药物治疗(抗血小板)、阿司匹林：术前服用阿司匹林者，PCI前服用100-300mg，但以往未服用者，术前服用24h，至少2h服用300mg为好，术后阿司匹林BMS至少每天300mg的波浪力为ppm留置DES者为75mg/d，最好12个月血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，PCI术药物治疗(应用血管扩