肝硬化腹水治疗指南.ppt

1、腹水检查，中性粒细胞修订数SBP培养蛋白SA-AG淀粉酶细胞学、腹水细胞修订数、自发性细菌性腹膜炎(SBP )在住院肝硬化腹水中约占15，所有腹水患者均需进行SBP筛选。 腹水中性粒细胞订正数为250/mm3(0.25109/L )，可排除内脏穿孔和腹腔脏器炎症，诊断SBP。 肝硬化腹水的红细胞订正数通常为50，000/mm3 )，其中30为肝细胞癌，50没有明确的病因。 腹水培养、革兰氏染色没有用处。 抗酸杆菌涂膜阳性率低，培养阳性率约50。 从腹水接种到血液培养瓶的SBP病原体阳性率为72-90，而一般消毒容器培养阳性率为40。 腹水蛋白、渗出液和渗漏液(25g/l和25g/l患者达30人

2、肝硬化。 肝硬化和结核性腹水同时患病的患者腹水蛋白质含量低。 腹水渗出液与渗漏液的鉴别、腹水蛋白、血浆腹水白蛋白梯度(SA-AG )分类的准确性达97 . SA-AG血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度、腹水淀粉酶、腹水淀粉酶升高诊断胰性腹水。 怀疑胰腺疾病的患者检查了腹水淀粉酶。 腹水细胞学检查，7个腹水细胞学检查阳性。 细胞学检查诊断恶性腹水的正确率为60-90。 诊断原发性肝细胞癌不需要。 治疗、卧床休息限制钠限制水利尿剂的使用利尿治疗中低钠血症的处理治疗性腹穿经颈静脉肝内门体分流(TIPS )、卧床休息、肝硬化腹水患者，直立位激活RAAS系统和交感神经神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，降低

3、患者对利尿剂的反应。 在中等量的体力活动中，这些变化更为明显。 但是，没有临床研究表明卧床可以提高利尿剂的效果，减少住院天数。 卧床可引起肌肉萎缩和其他并发症，延长住院时间。 通常不推荐使用无并发症腹水。 限钠、限钠盐能减少利尿剂的用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。 饮食钠盐应限制在90mmol/d(5.2g盐)。 有些药，特别是发泡片的钠含量很高。 静脉注射的抗生素通常每克含有2.1-3.6mmol的钠，环丙沙星每200ml(400mg )含有30mmol的钠。 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但肝肾综合征和肾功能衰竭伴有严重的低钠血症时，应加入结晶体液和胶体液进行扩张。 对于肝肾综合征

4、患者，国际腹水协会建议进口正常钠盐。 未证实限制水、限制水的摄取有益于或有害于腹水的缓和。 大部分专家认为，没有并发症的腹水，对限制水的摄取是无益的。 腹水伴有低钠血症者应限制水的摄入。 低钠血症主张扩张血液容量抑制ADH的分泌。 特异性加压素2受体拮抗剂稀释性低钠血症在等待肝移植的患者中避免严重的低钠血症是很重要的，因为术中液体复苏过程中中心性脑桥髓鞘溶解的危险会增加。 利尿剂、螺内酯(安体舒通)、呋咱(速尿)阿米洛芬尼、螺内酯(安体舒通)、醛固酮受体拮抗剂作用于远端肾小管，排出钠保钾。 是肝硬化腹水的初期治疗用药。 初期给药量为100mg/d，可以逐渐增加到400mg/d。 利钠效果在35

5、天内有效果。 比呋塞米钠、利尿等利尿剂更有效。 副作用：多数副作用与抗雄激素的作用有关。 男性性欲下降、阳痿、乳房发育、女性月经不规律等。 亲水性坎里酮(canrenoate，醛固酮抗药)钾衍生物能显着减少男性乳房发育的副作用。 他莫昔芬20mg Bid对治疗男性乳房发育有效。 另一重要副作用是高钾血症，对腹水的应用受到限制。 呋塞米(速尿)、前缀利尿剂、有明显的利钠和利尿作用。 仅肝硬化治疗效果不好，多与螺内酯并用，可增加利钠效果。 初期给药量为40mg/d，每23天1次，最大给药量不超过160mg/d。大量使用常引起严重的电解质紊乱和代谢性碱中毒，需要注意。 其他利尿剂阿罗里(武都力)作用

6、于远端小管，1530mg/d对80名患者有利尿作用，比螺内酯和坎里酮效果弱。 布甲尼(丁基脲)与呋塞米的作用机制和疗效相似。 利尿注意事项、阶段性治疗：适度限制钠使螺内酯量阶段性增加，仅在单纯400mg螺内酯无效时添加头孢呋辛酯。 体重变化：严重水肿不必限制每天减少的体重。 如果只是浮肿缓和，腹水持续存在的情况下，每天减少的体重不能超过0.5kg/d。 过量的利尿剂可导致血管内容量不足(25 )，引起肾功能障碍、肝性脑病(26 )和低钠血症(28 )。 利尿治疗无反应，约10肝硬化腹水患者有难治性腹水。 在对治疗没有反应的患者中，应该详细知道药物和饮食。 药：确认没有服用高钠，或者没有服用抑制

7、水钠排泄的药物(NSAIDs等)是很重要的。 饮食有无严格的钠限制：可通过测定尿钠排泄量确定。 如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗没有反应，则考虑患者依从性不良。 利尿治疗中低钠血症的处理，低钠血症： 135mmol/l血钠125mmol/l血钠125mmol/l，血钠125mmol/l，腹水患者如果血钠125mmol/l，则不需要限制水据英国的意见，血钠达到125mmol/l的话就应该停止利尿剂继续观察。 本领域的共识是血钠120mmol/l必须停止利尿剂。 如果血肌酐明显上升，或者血肌酐为150mmol/l，则提出扩张容量。 琥珀明胶、聚明胶肽和4.5的白蛋白溶液含有与生理盐水相同的钠

8、浓度。 扩张可加重水钠潴留，但正常肾功能伴腹水优于肾功能衰竭。 治疗性腹腔穿刺、大量或难治性腹水的患者，通常需要反复大量腹水。 大量排出腹水(46l/d )，注入白蛋白(8g/l腹水)比利尿剂更有效，并发症少，住院时间短。 一次性排出腹水(Total paracentesis )比多次反复排出腹水更安全。 不进行容量扩张的话，腹着后的循环机能不全会伴随着肾功能障碍和电解质的紊乱。 如果投用腹水后不使用利尿剂，大部分(93 )的腹水复发，12d内投用螺内酯者18复发。 腹水投用后即使使用利尿剂，循环功能不全的风险也不会增加。 腹穿步骤、腹穿必须严格无菌，穿刺套管必须多孔，以防止肠道堵塞。 通常采

9、用z型轨道，即垂直刺入皮肤倾斜插针，垂直穿透腹膜，使皮肤和腹膜穿刺孔不重叠，防止泄漏。 腹水应在14h内通过调整针尖方向和患者体位尽量放置。 如果腹穿后有泄漏，应反向缝合卧位2h，穿刺点周围(最佳巾着线)。 腹穿后血流动力学改变，腹水完全释放后伴有明显的血流动力学改变。 以往，认为完全排出腹水(10L )会引起循环衰竭。 大量排出腹水(24h内10L )会导致明显的腹内压和下腔静脉压下降，右房压下降，心输出量增加。 在3h时可以得到最大的效果。 肺毛细血管楔压(PCWP)6h时降低，无胶体补充则继续降低。 血压平均下降了8mmHg左右。 腹穿后循环功能衰竭的严重程度与存活率有关。 腹服后的扩张

10、容量，是使用代血浆还是使用白蛋白仍有争议。 国际腹水协会建议5L使用代血浆。 5L使用血浆制品(白蛋白2025浓度8g/L )。 多次排出腹水后，不使用白蛋白可引起更多的肾功能损伤，引起明显的血钠下降和RAAS系统激活。 白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效(8vs17 )，降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天数。经颈静脉肝内门体分流(TIPS )，意思：侧门腔分流、局部麻醉下进行。 作用：控制腹水率2792。 引起RAAS活性降低，增加钠的分泌。 6070肝性胸水也可以缓解。 TIPS与治疗性腹服相比，在有效性上仍有争议。副作用： TIPS引起的肝性脑病发生率约25，以60岁以上居多。

11、Child-Pugh C患者进行TIPS后的预后不良。 TIPS可增加心脏前负荷，诱发心脏病者心力衰竭。 可以认为，需要频繁排出腹水的人(3次/月)以及有肝性胸水的人要进行TIPS。 预测了TIPS末期肝病积分、TIPS术后生存率r0. 957 loge (crmg/dl )0. 378 loge (tbmg/dl )1. 120 loge (INR )0. 643 (肝硬化病因)注。 Cr和TB都使用旧的单位mg/dl。 R1.8中位生存期为3个月，除肝移植外不推荐的R1.5中位生存期为6个月R1.3中位生存期为1年。 预后、腹水在诊断的2年死亡率为50，一旦药物治疗无效，50在6个月内死亡

12、。 治疗性腹服和TIPS能提高患者等待肝移植过程中腹水的控制率和生活质量，但对大多数未进行肝移植的患者存活率并不提高。 因此，肝硬化腹水患者出现腹水时，必须评价是否适合肝移植。 腹水患者肾功能衰竭引起重视，移植前肾功能衰竭死亡率增加，移植后恢复时间延长，住院时间延长。 自发性细菌性腹膜炎(SBP )、自发性细菌性腹膜炎(SBP )是指不存在接近器官感染的腹水单一细菌感染。 腹水患者为常见的严重并发症，在肝硬化腹水住院患者中发生率为1030。 所有肝硬化腹水住院患者均应行腹穿检查SBP。 诊断、SBP患者通常没有症状。 提示：发热、轻微腹痛、腹水急增、呕吐和昏迷等。 肝性脑病、肾功能障碍或者没有

13、明确原因的白血球减少也怀疑是SBP。 腹水分析，诊断：腹水中性粒细胞修订数250/mm3(0.25109/l )，无外科腹内感染灶。 血性腹水，红细胞10000/mm3 (恶性肿瘤或创伤所致)，每250个红细胞换算成1个粒细胞进行校正。 中性粒细胞订正数一般是人工订正数，机器订正数相对低。 腹水培养、培养阴性中性粒细胞腹水(PMN250/mm3 )，与培养阳性的SBP临床表现相似，治疗相同。 部分“单一微生物菌性腹水”为培养阳性，但中性粒细胞订正数正常。 大多被生物体的自然免疫机制去除(例如，通过调节或补体的杀菌活性)。 腹水培养阳性中性粒细胞订正数正常再培养，一时不治疗上升(250/mm3 )为SBP治疗，SBP治疗，抗生素注入白蛋白，抗生素，SBP患者最常见的病原体为大肠埃希菌属，革兰氏阳性球菌(主要为链球菌)和肠球菌，它们占一切常用：头孢5天的vs10天的少量(2g Bid)vs大量(2g Qid )其他：头孢曲松、头孢他啶、阿莫西林克拉维酸等其他头孢烯类。 无症状患者可以口服抗生素治疗。 环丙沙星(750