慢性肾脏病非透析治疗策略-2012世界肾脏日宣传

1、慢性肾脏病非透析治疗策略,吉大四院（一汽总医院） 张晓暄,透视“透析病人激增”的冰山现象,透析病人,CKD病人,慢性肾脏病（CKD） 中国严重公共卫生问题,广东省CKD的患病率：12.1% 北京市CKD的患病率：11.3% 上海市CKD的患病率：11.8%,发病率高 预后差 花费高,Chen W, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:1205-12 Zhang L, et al. Am J Kidney Dis, 2008;51(3):373-84 Chen N, et al . Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:

2、2117-23,慢性肾脏病分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,64,发生率,终末期肾病 ESRD,慢性肾脏病的阶段性治疗计划,分期 描述 GFR 治疗计划 (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤， 诊断和治疗 GFR正常或 90 治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素 2 肾脏损伤， 估计疾病是否会进展 轻度GFR 6089 和进展速度 3 中度GFR 3059 评价和治疗并发症 4 重度GFR 1529 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,慢性

3、肾脏病进展影响因素,不可变因素 年龄 性别 种族 基因 ACE基因、血管紧张素原、AT受体、NO合成酶、缓激肽等,可控制因素 蛋白尿 高血压 血糖 血脂 肥胖 高尿酸血症 吸烟,高血压 高蛋白摄入 感染 药物 容量不足 尿蛋白 尿路感染、梗阻 代谢因素（高血糖、高血脂、高尿酸、高钙等） 栓塞 其他脏器的病变,控制慢性肾脏病进展去除引起肾功能进一步下降的常见因素,慢性肾脏病非透析治疗,饮食营养策略 调节电解质和酸碱平衡 降压达标 控制血糖 纠正肾性贫血 调整钙磷代谢，预防肾性骨病 胃肠道吸附等其他疗法,慢性肾脏病非透析治疗：饮食策略,禁食杨桃 低蛋白饮食 盐分：36g/天 低钾 低磷,水分： 维

4、持正常体液状态 视水肿与否及尿量多少而定 重要观念： -不是只有白开水算水分 -饮料，汤，所有的食物 （湿重的概念）,慢性肾脏病非透析治疗策略 低蛋白饮食,足够热量：35kcal/kg/day 低蛋白：0.60.8g/kg/day 优质蛋白：如牛奶、鸡蛋白、瘦肉、黄豆制品 可配合复方酮酸（开同） 或必需氨基酸补充,慢性肾脏病非透析治疗营养疗法,低蛋白饮食 -减轻尿毒症症状 -减轻肾小球高滤过 -减轻肾小管高代谢 -减少蛋白尿 -延缓肾衰的进展 0.6-0.8g/kg/d,补充必需氨基酸开同 -纠正体内氨基酸平衡 -使低蛋白饮食成为可能 -降低血磷 -减轻肾小球高滤过 -调整脂代谢紊乱 -延缓肾

5、功能衰竭的进展,慢性肾脏病非透析治疗纠正肾性贫血,肾性贫血的原因-促红细胞生成素（EPO）不足 何时开始治疗Hb120 g/L；糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加 Hb 水平至 120 g/L ；,重组人促红细胞生成素是一种生物制剂 1 按中国 药品生产质量管理规范 要求，各生产单位应有专用的冷藏设备，供贮存收获物、原液、半成品及成品之用。 2、各种原液、半成品和成品应按所规定的温度、湿度及避光要求贮存，应定时检查和记录贮存库的温度和湿度。贮存温度通常为2-8 3、 生物制品在运输期间应遵守下列原则： (1）采用最快速的运输方法，缩短运输时间； （2）一般应用冷链方

6、法运输； （3）冬季运输应注意防止制品冻结。,促红细胞生成素应用注意事项,降压与肾病慢性进展之间的关系,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,R =0.69; P0.05,130/85,140/90,GFR下降 (mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,未治疗的 高血压,慢性肾脏病非透析治疗控制血压,病程早期 预防疾病进展和逆转靶器官结构损害,病程中晚期 预防心血管临床事件,病程不同阶段降压治疗的目标,

7、降压治疗的目标,对于普通高血压患者，降至140/90mmHg以下。 对于糖尿病和高或极高危患者，伴卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少130/80mmHg。 为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行。,1.尿蛋白1g/天时： 125/75mmHg以下。 2.尿蛋白1g/天时： 130/80mmHg以下。,“肾脏病改变饮食研究”（MDRD） 美国19941997,肾实质性高血压的降压目标,慢性肾脏病患者降压治疗 需要有效平稳的达标,如何根据中国高血压的本土特点 优效的选择药物？ 高盐状况、盐敏感高血压 脑卒中高发 如何选择药物？,口服抗高血压治疗药

8、物,常用的分六大类 利尿剂 -受体阻滞剂 CCB（钙拮抗剂） ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ARB（血管紧张素受体拮抗剂） -受体阻滞剂,高血压降压药物选择,1. 有效！ 2. 长效 3. 多种降压药配伍应用 4. 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 5. 要能最有效地保护心、脑、肾脏、血管等靶器官！,CKD-MBD的危害-多脏器损害,骨病 转移性钙化 心血管并发症 肌病、肌痛、肌腱断裂 贫血 皮肤瘙痒 生化-组织形态-影象学 钙化防御,慢性肾脏病非透析治疗调整钙磷代谢，预防肾性骨病,血浆钙磷和iPTH相应目标范围 *血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0.8（4-血清白蛋白浓度g/d

9、L）,慢性肾脏病非透析治疗关注钙磷代谢指标和iPTH,CKD5期 150 300 Pg/ml 8.4-10.2 mg/dL 3.5-5.5 mg/dL (16.5-33 pmol/L) (2.1-2.54 mmol/L) (1.13-1.78mmol/L),肾性骨病,无声无息的疾病,让我们共同关注肾性骨病,关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南,活性维生素D的合理应用专家协作组 | 中国 2 活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识,K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南,JSDT | 日本 3 对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南,KDIGO |

10、国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,2003,2005,2006,2009,4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范， 并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12

11、(6):514-525. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113),K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。,胃肠道透析疗法 尿毒清 海昆肾喜胶囊 爱西特,改善肾功能的静脉针剂 - 唯一用于CKD的中药复方注射液,自动化结肠透析疗法,慢性肾脏病非透析治疗胃肠道吸附等其他疗法,可引起肾损害的中药,1、植物药：雷公藤、昆明山海棠、马兜玲、木通、防已、厚朴、苦丁茶、马桑果、益母草、棉酚、苍耳子、天花粉、牵牛子、金樱根、苦楝皮、土贝母、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、大枫子

12、、野芋头、喜树、蓖麻子、柴胡、山豆根、蜡梅根、泽泻、侧柏叶、常山、细辛、马桑根、三七、土三七、罂粟壳等44种 2、动物类药物：鱼胆、全蝎、蜈蚣粉、斑蝥、红娘子、蟾蜍、麝香、海马等8种。,3、矿物类药物：朱砂（硫化汞）、雄黄（硫化砷）、砒石（氧化砷及硫化砷）、水银、密陀僧（铅粉）、硼砂（四硼酸钠）等6种 4、中药方剂：甘草干姜汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、天王补心丹、柏子养心丸、朱砂安神丸、人参再造丸、冠心苏合丸、十香返生丸、妙灵丹、小儿保元丸、六神丸、龙胆泻肝丸等。 5、中西药制剂：速效伤风胶囊、感冒清片、感冒清胶囊、复方感冒灵片等。,可引起肾损害的中药,马兜玲酸肾病临床

13、表现与分型,一、急性马兜玲酸肾病：服药过量所致，多为服药10200g/d，服药数日至3月发病。表现为：1、肾功能异常，尿量正常；2、双肾对称性肿大；3、伴有高氯性代酸；4、检查肾小管指标明显增高；5、尿常规检查成份较少；6、一般无高血压及肉眼血尿。 二、急进性马兜玲酸肾病：服药较大，早期出现轻、中度肾功能异常，36个月逐渐进展为尿毒症，肾脏萎缩，进行性贫血，肾小管酸中毒及范可尼综合征。 三、慢性马兜玲酸肾病：长期持续或间断服用含AA的药物所致，服药110年以上，出现乏力、纳差、消廋、贫血，夜尿增多，逐渐出现肾小球和小管功能异常，双肾缩小，大小可不等；部分病人可出现泌尿系移行上皮细胞肿瘤或消化道

14、肿瘤。 四、肾小管性酸中毒并Fanconi综合征：慢性服药所致。表现为乏力、口渴、多尿及夜尿增多，肾功能正常，肾小管指标明显异常，双肾大小正常，无贫血及高血压。,含马兜玲酸的药物,1、木通：利水通淋、泄热通乳。有三种 关木通：含AA；川木通和白木通不含AA。 2、防已：袪风湿、止痛利水。有三种 广防已：含AA；粉防已和木防已不含AA。 3、马兜玲：清肺降气、止咳平喘，含AA。 4、青木香：行气止痛，消肿解毒，含AA。 木香：行气、调中、止痛，不含AA。 5、天仙藤：行气活血、利水消肿，含AA。 6、寻骨风：袪风湿、通络止痛，含AA。 7、朱砂莲：止痛、解虫蛇毒，含AA。,对尿毒症的正确认识,不

15、是所有尿毒症都不可逆 肾功能快速减退大多有可逆因素 预防有效 与生活方式密切相关 自我管理很重要 尿毒症并不可怕,腹膜透析,血 液 透 析,肾脏移植,肾脏替代治疗,肾替代治疗的时机,从根本上说，就是矫枉失衡的转折点,广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状。大约在 非糖尿病Ccr10ml/min 糖尿病Ccr15ml/min,NKF-K/DOQI 尿素清除指数Kt/v2.0/w,相当于： GFR10ml/min.1.73m2，或 Ccr14ml/min.1.73m2 nPNA0.8g/kg/d,统一评价肾功能标准 不宜采用BUN, Scr标准,强调肾功能不是唯一标准 进入透析时营养状况决定病人预后,体重正常化的氮表现率相当的蛋白质水平,慢性肾脏病管理,专业化诊疗规范 临床路径 授权教育（医护人员及病人） 责任制 信息化管理 多种形式的门诊 医护患沟通形成密切的