2017年ACC-AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读.ppt

1、2007年ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读，刘，徐州医学院附属医院，2，概述，1980年以来世界上最权威的出版机构，美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病学会(AHA)共同制定并出版了几部心血管疾病诊断与治疗指南和围术期心血管评估与治疗指南，1996年首次出版，2002年修订，2007年修订，3。概述：作为一个独立的组织，写作委员会专注于评估与指南准确性相关的数据，并为指南提供依据。工作队完善、补充、更新和修订了指南，并以报告的形式发布了指南。4.概述，2007年9月，美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)在各自的网站上发布了2007年ACC/AHA非心脏手术

2、患者围手术期心血管评估和治疗指南，这些指南于10月发表在相关杂志上：美国心脏协会杂志：美国心脏协会杂志：美国麻醉学杂志，2008年3月出版，5，概述。 指南的权威性和科学性在指南中推荐某个评价指标时，给出了推荐的必要性类别，分为、和，最高类别表示最有必要，其次是类推，同时提供证据等级，分为甲、乙、丙、三级，其中甲级最高，表示可信度最高； 6、概述，8、平均围手术期。病史采集的重点是识别严重的心血管症状，如吸烟史、饮酒史和相关疾病的治疗史。9.围手术期一般评估、体格检查和常规实验室检查包括检查生命体征(双臂血压)、颈动脉搏动和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊以及检查肢体

3、水肿和周围血管。实验室检查指南强调对贫血的检查，贫血会增加心血管系统的压力，加重心肌缺血和加重心力衰竭。血细胞比容低于28将增加前列腺手术或血管手术患者围手术期心肌缺血和术后并发症的发生率。10，围手术期一般评估，心脏风险分层中的高风险、中风险和低风险，12，围手术期一般评估，外科风险分层中的高风险、中风险和低风险，14，围手术期一般评估，左心室功能评估指南要求对不明原因呼吸困难患者进行术前评估(IIa类，证据等级：C级)。目前或更早患有心力衰竭，伴有呼吸困难恶化或其他临床症状改变的患者，如果在12个月内未评估左心室功能，则应在手术前评估左心室功能(IIa类，证据水平：C)。15，围手术期一般

4、评估，左心室功能评估杜克活动状态指数优(大于10兆)良(7至10兆)中(4至7兆)差(小于4兆)，17，围手术期一般评估，无创应激实验中左心室功能评估，有3个或3个以上危险因素或机体处于低功能储备状态(小于4个代谢当量代谢当量代谢当量)(IIA类，证据水平：b级)， 中度风险手术有1至2个风险因素，且机体处于低功能储备状态(小于4个代谢综合征)(iib类，证据水平：B)，18，围手术期平均左心室功能评估无创应激实验血管手术前有一至两个风险因素，但机体处于良好的功能储备状态(大于或等于4个代谢综合征)(IIB类，证据水平：B)。 对于接受中等风险非心脏手术的患者，如果没有风险因素，压力实验对患者

5、无益。(第三类，证据水平：c)无创压力测试对接受低风险非心脏手术的患者无益。(三级，证据等级：C)，19，围手术期一般评估，围手术期心血管功能评估分段法。第一步：主要考虑非心脏手术的紧迫性。第二步：主要考虑患者是否伴有一种或多种临床高危因素或活动性心脏病。第三步：主要考虑患者是否接受低风险手术。20，围手术期一般评估，围手术期心血管功能评估步骤4:主要考虑患者是否有良好的功能储备以及是否有临床症状。第五步：考虑到患者的功能储备非常差，我们应该进一步评估患者活动的临床风险因素。第四步是在控制心率的前提下进行选择性手术或考虑进一步的无创检查。如果你想改变治疗策略，你应该在手术前做进一步的检查。否，

6、围手术期特殊疾病的评估和治疗，冠心病，高血压性心脏瓣膜病，23，冠心病，冠心病已知冠心病患者的关键问题是：有多少心肌处于危险状态(广泛的心脏事件，心肌缺血的阈值是多少(产生心肌缺血的应激量)？它由三重乘积表示，即心率、平均动脉血压(或收缩压)和心肌缺血时的心肌收缩喷射时间。病人的心室功能(EF35%)是什么？病人接受了最好的治疗吗？冠心病、冠心病的高危因素(典型的不稳定型心绞痛)心肌梗死时间为6周，特别是心肌梗死发生在7天以内(急性心肌梗死)，或7天至1个月之间(近期心肌梗死)；心绞痛等级(症状、严重程度)；心肌梗死后仍会出现缺血。心肌缺血伴心力衰竭；心肌缺血伴恶性心律失常；冠状动脉旁路移植术

7、或冠状动脉旁路移植术6周。27、冠心病冠状动脉血运重建指南给出了I类和A类的建议：左主干冠状动脉明显狭窄伴稳定型心绞痛。稳定型心绞痛、稳定型心绞痛伴3种血管性疾病、2种左前降支明显狭窄的血管性疾病、心肌缺血伴不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的高危患者，经应激实验证实，28、冠心病、术前无支架经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，然后在球囊血管成形术后8周进行非心脏手术，将增加血管成形术部位再狭窄的机会，理论上增加围手术期心肌缺血或心肌梗死的机会。选择性手术应在球囊血管成形术后2至4周进行，以便有足够的时间完全愈合血管成形术部位的伤口。29、冠心病患者，裸冠状动脉支架术前需经皮冠状动脉介入治疗，

8、裸金属支架在支架植入的前2周内易形成血栓，但支架植入4周后内皮化后很少出现血栓(小于0.1%)，因此支架植入后4周内应服用抗凝剂(噻氯匹定、阿司匹林)。建议将择期手术推迟到支架植入后4-6周，但不超过12周，届时还会发生再狭窄。30，冠心病，术前经皮冠状动脉介入治疗药物洗脱支架对于植入药物洗脱支架的患者，如果必须停止噻氯匹定进行后续治疗，则必须持续使用阿司匹林，并且由于可能出现延迟血栓形成，应尽快恢复噻氯匹定的应用。高血压。对于3级高血压患者(收缩压180毫米汞柱，舒张压110毫米汞柱)，我们应该权衡延迟手术接受降压治疗的利弊。通过静脉注射药物，血压可以在一段时间内得到控制。没有证据显示延迟择

9、期手术对舒张压在110至130毫米汞柱之间的患者以及既往无心肌梗死、不稳定或严重心绞痛、肾功能衰竭、妊娠高血压、左心室肥厚、冠状动脉重建、主动脉狭窄、心律失常、阻滞和中风病史的患者的益处。34，瓣膜疾病和主动脉狭窄通常会延迟或取消择期非心脏手术。除急诊手术外，择期手术前需要进行主动脉瓣置换。如果主动脉瓣狭窄严重但无临床症状，如果近几年瓣膜功能未得到评估，应推迟或取消择期手术。如果患者不适合瓣膜置换，他们可以接受经皮球囊主动脉瓣成形术，从而为血流动力学不稳定和严重主动脉瓣狭窄的患者创造机会进行非心脏手术。二尖瓣狭窄会增加心力衰竭的风险。然而，不建议在非心脏手术前纠正二尖瓣狭窄，除非它能延长存活时

10、间并防止与非心脏手术相关的并发症。当狭窄严重时，最好在高危非心脏手术前进行球囊二尖瓣成形术或开瓣二尖瓣置换术。35，围手术期治疗，受体阻滞剂的围手术期治疗目前的研究表明，受体阻滞剂可以降低围手术期心肌缺血的风险，同时降低冠心病患者心肌梗死和死亡的风险。他汀类药物的围手术期治疗越来越多的证据表明他汀类药物在非心脏手术中具有心脏保护作用。2-受体激动剂可以降低血管外科手术中的死亡率和心肌梗死的发生率。围手术期应用钙通道阻滞剂可显著降低心肌缺血和室上性心动过速的风险，还可显著降低心肌梗死的发生率和死亡率。38、围手术期处理，围手术期预防性应用硝酸甘油对于高危患者，非心脏手术围手术期预防性应用硝酸甘油预防心肌缺血和心脏病的发生尚不明确，其有效性也不明确。对于心肌缺血风险高的患者，或正在接受血管或其他非心脏手术并计划在手术后入住重症监护室的患者，如果他们患有糖尿病或急性高血糖症，则需要在手术过程中控制血糖浓度，39。麻醉考虑和围手术期管理。心脏病患者的麻醉管理包括特定麻醉剂或麻醉技术的应用(如全身麻醉、区域麻醉或麻醉检测等)。)。没有研究表明常规应用以下技术会导致预后改变：肺导管放置、ST段监测、经食管超声心动图