颈部肿块的诊断和鉴别诊断.ppt

1、颈肿块的诊断与鉴别诊断，一、颈肿块解剖区，二、颈各区常见疾病，一、颈前区：下颌下区：淋巴结炎、颌下腺炎、颌下皮样囊肿颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿，二、颈侧区胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉：淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等锁骨上三角：转移癌(左侧为触诊表现呈分叶状，质软，基底大，活动度小，边界不清，有假波动感。 (2)纤维瘤无痛性、生长缓慢的圆形肿块。 触诊表面光滑，质硬，活动度大，边界清楚，与周围组织无粘连。 (3)急慢性淋巴结炎，颈部各区常见肿瘤，三，颈部肿瘤分类和临床特点1，先天性：多发于青少年，病程常年，一般呈单一圆形或椭圆形

2、，质地柔软，边界清楚。 b超检查呈囊性。 有时二次感染后形成瘀伤。 鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水肿、血管瘤等常见。 2、炎症： (1)急性炎症：具有红肿热痛的特点。 病程按天数订正。 (2)慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿瘤小，病程长，无痛，触之折动。 (3)淋巴结结核：多个淋巴结肿大，并融合成块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。 3、肿瘤： (1)良性肿瘤：单个圆形肿瘤，质量中等，边界清晰，活动度好，生长缓慢，超声检查多呈实性。 常见神经鞘瘤、颈动脉瘤、腮腺混合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 (2)恶性肿瘤：起初单一，迅速发展多数，融合成块状，质硬，难以推进，病程只有数周或数个月。

3、恶性肿瘤可分为原发性和转移性。 涎腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等，四、颈部肿瘤诊断1，病史分析：年龄、性别、肿瘤存在时间、肿瘤发展速度及有无肿瘤疼痛等常见。 Skandalakis等人提出了“7”字的法则，也就是说7天的人炎症较多。 7个月的人肿瘤多，7年的人先天性肿瘤多。 2、检查方法： (1)理学检查：肿块部位、数量、大小、形状、表面肤色、肿块质、边界、有无压痛、活动度、波动和搏动、有无血管杂音。 (2)穿刺针吸活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率可达80%，具有较高的诊断价值。 (3)超声检查：鉴别囊实性、肿块数、有无包膜、与邻近组织的关系等。 (4)图像检查： x片、CT、MRI等

4、。 (5)切除或切除活检：经过多次检查和穿刺针吸取活检仍未确定肿瘤性质者可采用此方法。 搏动性肿瘤禁忌检查。 附属：颈部肿块80%规律(拟Skandalakis ) :颈部肿块20%甲状腺肿块80%非甲状腺肿块20%炎性及先天性肿块80%良性肿瘤80%恶性肿瘤20%原发肿瘤80%转移性肿瘤20五，颈部各区常见肿块的鉴别诊断为(一) 唾液石病及慢性颌下腺炎(1)临床上两者多并存或相互呈因果关系，以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质硬，且单侧疲劳多。 (2)症状：唾液石症最初出现的症状是闭塞症状，吃饭中，特别是加入酸性食物时腺体肿胀疼痛被称为唾液痛。 慢性颌下腺炎早期颌下区有不适或轻微疼痛，口腔内

5、多感咸味，颌下腺导管闭塞时，也可发生唾液绞死。(3)检查：肿大的腺体有压痛，颌下腺导管口常有红肿，压迫腺体有脓性或粘稠性分泌物从导管口溢出，口底触诊可触及条索状导管，或可触及导管内结石。 (4)X线检查或造影：阳性结石x线咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。 慢性颌下炎时碘油造影，导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所谓雪花状或葡萄状图像，表现为2慢性淋巴结炎(1)临床上颌下区无痛性肿块，有时有大、时小、反复肿大的发病史，无腺体导管堵塞症状(2)肿块位置表浅，数天多，呈念珠状，可活动，腺体导管口黏膜可能正常。 (3)结核性淋巴结炎：a:血沉加速的b:OT

6、试验阳性c:对有低热、盗汗的d:试验性抗结核治疗是有效的，3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿颌下腺囊肿比舌下腺囊肿少见，但部分舌下腺囊肿肿胀其鉴别点在以下： (1)处观察有无口底肿胀，用手指轻压颌下区肿瘤，如口底出现波动感(2)两者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但舌下腺囊肿液体粘稠。 (3)如果术前不能确定囊肿源，在手术中观察囊肿与二腺体内的关系，有时最后就能进行确诊。 4、颌下淋巴管瘤淋巴管瘤按其组织结构和临床特性分为毛细管型、海绵型和囊泡型3种，发生在颌下区的多为海绵型淋巴管瘤。 (1)位于下颌下三角后缘附近，患部明显肥大畸形，无痛性肿胀较多。 (2)早期质地柔软，压迫可部分收缩，但体位试验阴性。 晚

7、期肿瘤变硬。 (3)穿刺有时可提取清透淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，鉴别为颊裂囊肿、颌下腺囊肿。 5、颊裂囊肿(1)多见于青壮年，肿块生长缓慢，质软，有波动感，但无搏动。 (2)患者自觉症状多，发生上呼吸道感染时，肿块急剧增大，疼痛，可放射至腮腺区。 (3)穿刺液多为黄绿色或茶色清亮液体，多含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液呈脓性。 (4)囊肿破裂后，可引起长期治愈，形成颊裂灶。 6、颌下腺肿瘤(1)的发病年龄在50岁左右，恶性者年龄更大。 症状多为无痛性，肿块呈进行性增大。 病程为几个月至20年以上，但恶性者很少超过2年以上，低度恶性黏液表皮样癌或恶性混合肿瘤的过程可稍长一些。 (2)

8、恶性肿瘤多于良性肿瘤(5545 )，95%的良性肿瘤为多形性腺瘤，35%的恶性肿瘤为腺样囊性癌，其次恶性混合肿瘤、黏液表皮样癌分别占20%左右，其馀25%为表皮样癌、腺癌、未分化(3)颌下腺恶性肿瘤为病其临床表现与良性肿瘤相似，临床诊断有一定困难，抽检鉴别肿瘤良恶性的正确率可达70%左右，确诊多依赖冰冻切片；(2)颈动脉三角区1、颈动脉体肿瘤(1)少。 颈动脉分叉处出现无痛单一肿块，生长缓慢，多年病史较多。 (2)检查肿瘤位置深、质硬，可左右移动但不能上下移动。 肿瘤触摸到了传导性跳动。 听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿瘤不缩小，部分病例肿瘤可伸入咽部。 (3)在颈动脉造影中，发现内颈动脉分支

9、部的角度增大，角的前端从锐角变化为钝角。 (4)B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是CT检查可清晰显示肿瘤与颈动脉的位置关系。 2、颈动脉瘤(1)极少见。 见于颈总动脉分支部或颈内动脉、颈外动脉干。(2)肿瘤不能被吸引，有明显的拍动感和杂音，压迫其近心端动脉，肿瘤可缩小。 (3)颈动脉造影显示患部囊性扩大。 b超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有助于确诊，3、神经鞘瘤(1)在临床上以中年人居多，表现为圆形或卵圆形，质韧，易变大粘液，质软。 (2)触诊时肿瘤可沿神经轴左右移动，但不能上下移动，大肿瘤有囊样感觉。 本区的神经鞘瘤多来源于迷走神经，如来源于感觉神经，则有压痛和放射痛。 (

10、3)穿刺可提取陈旧性血性液体，不凝固。 (三)颈侧区1、囊性肿块(1)颊裂囊肿：颈侧区也多发部位(2)囊性水肿3360临床上儿童多见，尤其是2岁以内好发男婴，本症90%位于颈侧，生长缓慢，无自觉症状。 触诊有波动感，体位试验阴性，透光试验阳性。 穿刺可以吸收清澈的淋巴液。 (3)海绵状血管瘤：本病为先天性疾病，临床上位置表浅可使表面皮肤呈蓝色或紫色，位置深肤色正常。 触诊肿块边缘不清，具有压迫感和恢复性特征，仔细触诊肿块内可触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验可能阳性。 穿刺可以吸收凝固的血液。 2、实质性肿块(1)转移癌：颈部出现实质性、位置固定的肿块，应按80%规律高度怀疑转移癌的可能性，及

11、时准确找原发灶，对早期治疗，提高病人生存率非常重要。 按照80%的规则，首先在锁骨以上的区域寻找核电站。 在淋巴引流区域寻找核电站巢。 颈淋巴节划分： 1991年美国耳鼻咽喉头颈外科协会将颈淋巴节分为6个区，2002年AJCC建议增加第一区即前上纵隔淋巴节。原发癌颈淋巴结转移规律、穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤细胞类型结合转移灶部位，寻找原发灶。 原发灶隐藏的颈部转移癌应该进行系统重点全身检查，超声、CT、核磁共振均可选择性应用。 (2)颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎：除其他疾病，特别是转移癌外，均可降低该诊断，应定期检查以避免误诊。 (3)恶性淋巴瘤：多见于青壮年，主要呈多发性淋巴结肿大，逐

12、渐融合成块，不移动。 全身症状明显，如局部疼痛、头疼、吞咽困难、咀嚼困难、鼻塞、气喘等，立即出现发热、消瘦、贫血、盗汗等症状。 确诊主要依靠活组织检查。 血沉、血清碱性磷酸酶检测、骨髓穿刺有一定辅助诊断价值。 (四)颈后区： 1，脂肪瘤(1)临床上显示无痛性，生长缓慢的圆形肿块较多。 (2)触诊表现呈分叶状，质软，基底大，活动度小，边界不清，有假波动感。 (3)穿刺偶尔可以吸入淡黄色油脂样物质。 2 .纤维瘤(1)也是无痛性、生长缓慢的圆形肿块。 (2)触诊表面光滑，质地坚硬，活动度大，边界清楚，与周围组织无粘连。 以上只是阐述了颈部各区域常见肿瘤的鉴别诊断要点，尚有许多少见的颈部肿瘤有待进一

13、步探讨。 (五)颈前正中区1、甲状舌管囊肿(1)由于本病是先天性疾病，多见于110岁儿童，囊肿多位于颈正中线舌骨上下部，尤其以舌骨上区多，无自觉症状。 (2)肿块质软，边界清楚，与表面皮肤不粘连，但随着吞咽活动，可拉伸舌头进行阳性试验。 (3)穿刺液黄色，透明，微混浊或粘稠。 容易二次感染，感染后的内容物为脓性液体。 2、皮样、表皮样囊肿(1)好发于儿童或青年，尤其多见于颌下区。 肿瘤生长缓慢，无自觉症状。 (2)肿块质量中等，边界清楚，与表面皮肤无粘连，触诊呈典型的坚韧有弹性的所谓质地样感。(3)穿刺可提取乳白色豆渣样物质。 (4)两者临床鉴别困难，最后确诊依赖病理切片。 囊腔内有皮脂腺汗腺

14、等皮肤附件者，皮样囊肿中只有上皮细胞而没有皮肤附件者为表皮样囊肿。 3 .甲状腺疾病的诊断，(1)甲状腺疾病分类急性炎症亚急慢性(桥本症)甲毒性甲状腺肿状腺体肿大腺单纯性甲状腺肿症良性肿瘤：甲状腺腺瘤(包括高功能腺瘤)症甲状腺癌(乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化)恶性肿瘤淋巴瘤等(2)甲状腺常见疾病的理学性状特征(形状、边界、质迁移率等)慢性炎症性疾病(桥本氏病等):弥漫性结节性肿大，边界不足，质硬，无压痛，表面不平滑，吞咽活动腺体肿大(甲状腺肿等):弥漫性肿大，边界不清，质软，无压痛，表面光滑，伴吞咽活动。 结节性肿大质地稍硬，表面不光滑。 良性肿瘤(如甲状腺腺瘤):圆形或椭圆形，边界清楚，质

15、较周围甲状腺组织稍硬，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。 甲状腺癌等恶性肿瘤边界不清，质硬，无压痛，表面不光滑，吞咽活动度差。 如果有以下表现者的话，(1)应该认为男性和小儿患者、癌症的可能性很高。 (2)短期内急剧增大。 但是，应该注意甲状腺囊腺瘤等并发囊内出血。 (3)产生嘶哑声和呼吸困难等压迫症状。 (4)肿瘤硬，表面粗糙不平。 (5)肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 (6)颈部淋巴结肿大。 有病例的淋巴结穿刺可以提取草黄色液体。 (三)甲状腺疾病诊断常用辅助检查：基础代谢率(basal metabolic rate，BMR ) :盖乌斯公式： BMR=(脉率脉搏压) 111，正常为1

16、0%。 意思：了解甲状腺机能。 甲状腺摄影131碘率：正常：525%，24 h 20 %，高峰出现于24 h。 含义：反映甲状腺的功能状态。 T3、T4、TSH、FT3、FT4、FTSH、TGA、TMA的含义：表示血液中甲状腺激素水平与下丘脑垂体甲状腺轴的反映关系。 放射性核素显像：(常用131I )根据甲状腺显像上肿瘤部位拍摄131I的功能情况，将肿瘤分为热、温、凉、冷4种。 意义：了解肿瘤的功能，为判断肿瘤良恶性提供参考。 甲状腺扫描： 99mTc或131I同位素扫描，可分为4种甲状腺结节：热结节：以自主毒性甲状腺肿多见。 温结节：碘摄影功能与周围正常甲状腺组织基本相同。 凉结节：结节碘摄影功能低于邻近正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。 结节的功能状态与病变的良恶性密切相关，功能越低结节变得恶性的概率越高。 甲状腺癌的同位素扫描图像以冷结节和凉结节多，温结节少，热结节稀少。 核素扫描可分为甲状腺静态显像、甲状腺动态显像、甲状腺亲肿瘤显像、甲状腺正电子显像等。 在静态显像中，99mTcO4-多用于甲状腺结节功能及良恶性鉴别的判断。 甲状腺动态图像又称甲状腺血流像，用于静态图像的冷结节的鉴别诊断。 如果冷结节局部灌流高于颈动脉，甲状腺癌的可能性