影响病案质量的相关问题.ppt

1、1、影响医疗记录质量的相关问题住院首页及出院记录的规范由胡塞昆于2013年六月、2、制定新的医疗记录首页编写要求，进一步提高医疗机构的科学化、标准化、精细化、信息化管理水平，加强医疗品质管制及控制工作，改善医疗记录管理，为收费方式改革提供技术基础，前卫生部组织专家于2001年发行，医疗保健机构将于2012年1月1日开始实施大卫亚设，美国电视电视剧，健康管理名言)，因此有必要重新考虑2012年编写新兵安首页的要求。3、医疗记录首页质量管理的意义，医疗记录首页医疗记录信息最集中的核心部分，质量的好坏影响各部门的工作指标和医院医疗统计的准确性，不仅影响医院的技术建设，还影响医院管理的质量。首页准确的

2、笔记保证了医院医疗信息资料的规范和完整性。4，医疗记录首页信息质量是从医疗记录首页收集到医疗信息统计的全过程质量。主要包括手动编写质量、电脑输入质量、诊断编码质量、医疗费用管理质量、统计验证质量和统计分析质量。医疗记录首页包括对患者疾病的损害中毒因素和其他统计方面的数据，集中反映了住院期间各住院病人的医疗信息和医院医疗工作的质量、效率和效益。5，病历首页数据采集流程和内容是病历首页信息质量的主要控制点，信息质量要求：1，信息完整性，空白条目，允许遗漏条目渡边杏盒2，信息的准确性，数据的编写必须符合实际情况，必须准确。3、根据信息标准的编写；4、数据的时效性，及时填写，确保信息的时效性。6，浓缩

3、了病案首页全部病案中最重要的内容，是病案信息中最集中的部分。据文献记载，医疗记录各种功能的实现为60p%，通过医疗记录首页完成或医疗记录首页信息引导，医疗记录首页创建是否完整和准确，对医疗记录的整体质量和信息引导有很大影响。医疗记录首页信息利用的发展意义在于传统医疗记录首页主要是医疗服务，即在治疗其他医疗人员牙齿患者时，对患者治疗的疾病及一些重要情况(如过敏历史，患者的继续医疗)有利。7、医疗记录首页的作用不断变化、扩大，目前很多内容不仅是临床研究等，还需要卫生行政、医院管理、医疗支付。由于医疗记录首页的重要性，根据标准填写病案首页已成为林爽医生的重要工作牙齿。8，新成员首页部分项目编写说明，

4、1，基本要求(1)根据此次修订的病案首页全版病案首页等项目，项目编写内容说明渡边杏，卫生部修订住院事件首页通知(伟发2001286号)执行。(b)签名部分可以由相应的医生、护士、编码器直接签名，也可以使用可信电子签名。(3)栏中有“”的人必须填写“”里面适当的阿拉伯数字。(。栏中没有要填写的内容。”请填写“-”。例如：如果联系方式没有电话，请在电话处填写“-”。(d)疾病代码：是指患者所患疾病的标准代码。目前在全国范围内按照统一的ICD-10代码执行。(5)病案首页背面的空白部分，与各省级卫生行政部门的医院等级类别相结合，留给具体项目增加。9，2，部分项目编写指南，(1)“医疗机构”是指患者住

5、院的医疗机构的名称，按医疗机构执业许可证上登记的机关名称填写。组织代码中填充了当前WS218-2002卫生机构(组织)分类和由8位体代码、连字符和1位检查代码组成的代码标准。(b)医疗支付方式分为：1 .城市工人的基本医疗保险；2.城市居民的基本医疗保险；新型农村合作医疗制度；4.扶贫；5.商业医疗保险6。专业费7。全额慈悲8。其他社会保险；9.其他。根据患者支付方式，要在“”中填写相应的阿拉伯数字。指其他社会保险生育保险、工伤保险、农民劳动保险等。10，(3)健康卡号码：在“中华人民共和国居民健康卡”统一的地区填写健康卡号码，在没有签发“健康卡”的地区填写“医疗卡号码”等患者id或暂时不填写

6、。(4)“第N次住院”是指患者进入本医疗机构就诊的次数。(5)病案号码：是指本医疗机构对患者住院病案设定的唯一性代码。原则上，同一患者多次住进同一医疗机构，应使用相同的病案号码。11，(6)年龄：指患者的实际年龄，也指患者出生后根据日历计算的历法年龄。满1岁以上的人按实足年龄的相应整数填写。年龄小于1岁的人按照实足年龄的月龄填写，以分数表示。分数的整数部分表示实足月龄，分数部分的分母为30，分子为不到一个月的天数。例如，“2 15/30月”意味着儿童的失足年龄为2个月和15天。(7)从出生到28日，新生儿期出生日期为0天。产妇病历“新生儿出生体重”必须填写。新生儿期住院的儿童应填写“新生儿出生

7、体重”、“新生儿住院体重”。新生儿的出生体重是婴儿出生后第一个小时内第一次叫的重量，必须精确到10克。新生儿住院体重是孩子住院时叫的重量，要准确到10克。(8)出生地：指病人出生的地方。(。12，(9)本馆：指病人祖先的住所或原籍。(10)身份证号码：除没有身份证号码或因其他特殊原因无法采集的情况外，住院患者住院时必须如实填写18位身份证号码。(11)职业：根据国家标准个人基本信息分类和代码(GB/T2261.4)要求，共13个茄子职业，即11个。国家公务员，13。专业技术人员，17。职员，21。企业管理者，24根据患者的情况填写职业名称(如职员)。13，(12)婚姻：是指住院期间患者的婚姻状

8、况。可以分为：1 .未婚；未婚。2.已婚3。寡妇；寡妇。4.离婚9。其他。根据患者的婚姻状况，应在“”中填写相应的阿拉伯数字。(13)现地址：指患者住院前最近的常驻地址。(14)户口地址：是指患者户口登记所在的地址，按户口所在地填写。(15)工作单位及地址：指患者就医前的工作单位及地址。(16)联系方式“关系”:联系方式和患者之间的关系，参考家族关系代码国家标准(GB/t 4761)1。配子，2。来，3。女性，4。根据孙子、孙女或外孙联系方式和患者的实际关系情况(如孙子)填写。对于非亲属关系人，可以统一使用“其他”，并附加同事等说明。14，(17)住院路径：指患者接受住院治疗的来源，本院急救，

9、门诊治疗后住院，或通过其他医疗机构接受诊疗后住院，或通过其他途径住院。(18)按战果：超过两次的战果，标记为“转播”。(19)实际住院天数：住院日和出院日为一天，如2011年六月12日住院，2011年六月15日出院，住院日3日。(20)门(紧急)诊断：指患者住院前门(紧急)诊疗医生在住院证明上填写的门(紧急)诊断。(，15，(21)出院诊断：是指基于临床医生在患者出院时对患者进行的各种检查、治疗、结果及急诊室诊断、手术情况、病理诊断等综合分析的最终诊断。1 .主要诊断：患者出院过程中，对身体健康最有害，需要最多的医疗资源，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断是指患者住院接受手术的疾病。妇产科

10、的主要诊断是指妇产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断和医院感染名(诊断)外的其他诊断(包括并发症和并发症)，16，(22)住院：对患者住院时的病情进行评估。“出院诊断”与住院病情的比较，根据“出院诊断”，患者住院时是否已经存在1。有。2.林爽未定；情况不明。4.无。根据患者的具体情况，出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。17，1。例：本出院诊断住院时已经明确了。例如，患者在入院治疗“乳腺癌”之前，已经通过靶标、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后病理后也诊断为乳腺癌。2.临床未确定：本出院诊断为住院时临床未确定，住院时可疑诊断。例如，“刘邦恶性肿瘤排除渡边杏”，“乳腺癌？”“或

11、乳腺肿块住院治疗，确实是病理结果，肿瘤的性质不确定，出院时病理诊断被列为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：应对本出院诊断，不知道住院时的情况。例如乙型肝炎的早期，社区肺炎的潜伏期，患者住院时处于窗口或潜伏期状态，因此住院时不能考虑牙齿诊断，或者主观上没有明确牙齿诊断。4.无：住院期间新发生，住院时没有对应本出院诊断的诊断项目。例：患者术前发生心肌梗死。18，(23)损坏、中毒的外部原因：指受伤的外部原因和引起中毒的物质，如事故触电、房屋火灾、公路汽车翻车、农药误服等。概括车祸、外伤等，渡边杏。要写损坏，中毒的标准代码。(24)病理诊断：指各种生物检查、细胞学检查和尸检的诊断，包括手术中冰冻的病

12、理结果。病理号：请填写病理标本号。(25)药物过敏：是指患者在此次住院治疗及科举诊疗过程中明确药物过敏的历史，并填写引起过敏反应的具体药物(如青霉素)。(26)死亡患者验尸：是指为了明确死亡原因，解剖死亡患者的机体。非网络患者要在“”里填上“-”。19，(27)血型：是指这次住院期间血型检查明确，或者科举病历资料明确的患者血型。根据患者的实际情况编写相应的阿拉伯数字：1。a；2.b；3.o；4.ab；未知；6.没有确认。患者没有科举血型资料，这次住院也没有血型检查的话 6。按照“未检查”填写。Rh”根据患者血型测试结果填写。(28)签字。1.医生签名应反映三级医生责任制。三级医生是指具备住院医

13、师、主治医生、副主任医生以上专业技术职务资格的医生。对于三级医院，医疗记录首页中“科学主任”的签名可以由负责病房的医生代为签名，其他等级的医院必须由科学主任本人亲自签名，特殊情况下可以指定主管病房的负责医生。2.责任护士：负责实施责任管理的部门负责本患者整体护理的责任护士。编码器：表示负责医疗记录目录的分类器。4.品质管制医生：是指检查病案最终质量的医生。5.品质管制护士：检查病案终结质量的护士。品质管制日期：由品质管制医生填写。20，(29)手术及操作代码：目前在全国统一的ICD-9-CM-3代码下执行。表格的第一行需要填写这次住院的主要手术和操作代码。(30)手术水平：指根据医疗技术林爽应

14、用管理方法(胃医政发200918号)的要求，建立手术等级管理制度。根据风险和难度，手术分为4级，相当于相应手术水平的阿拉伯数字1。一级手术(代码1):是指风险低、过程简单、技术难度低的普通手术。2.第二次手术(代码2):是指有一定风险、过程的复杂性、一定技术难度的手术。3.第三次手术(代码3):是指风险高、过程复杂、难度高的手术。4.4级手术(代码4):是指风险高、过程复杂、难度高的重大手术。(31)手术和操作名称：指手术和非手术操作(如诊断和治疗操作)的名称。表格的第一行需要填写这次住院的主要手术和运营名称。21，(32)切口愈合等级，按以下要求写：22，1.0切口：通过人体自然腔进行手术和

15、经皮镜手术，如胃腹腔镜手术、脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”:表示医院时切口未达到拆开的时间，切口未拆线或不拆线，愈合情况尚不明确。(33)麻醉方式：指患者手术时使用的麻醉方法(如全麻、局麻、硬膜外麻醉等)，23、(34)出院方式：指患者这次住院出院的方式，并填写相应的阿拉伯数字。主要内容包括：1.医生指示脱离院(代码1)是指患者在此次治疗结束后，按照医生指示出院，返回居住地康复的情况。2.医生的诊察电源(代码2):是指医疗机构根据诊疗需要，将患者转移到相应医疗机构，统计“双向前进”的展开情况。接收患者的医疗机构如果明确，就要填写医疗转入。24，3。区域卫生服务机构/乡镇进步建院(代码

16、3):是指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者移送到相应的区域卫生服务机构，进行进一步诊疗、康复，统计“双向诊疗”的进展情况。接受患者的社区卫生服务机构明确的话，必须填写社区卫生服务机构/乡镇进步健院的名字。4.非医生脱院(代码4):是指患者不按照医生的要求自动离开医院。例如，患者疾病需要住院治疗，但患者因个人原因要求出院，这种出院不是由医疗人员根据患者的病情决定的，而是属于非医生退院。5.死亡(代码5)。指病人在住院期间死亡。6.其他(代码9):是指上述5茄子出院去向以外的情况。25，(35)出院31天内是否有再入院计划：患者在此次住院后31天内是否有诊疗所需的再入院计划。如果有再入院计划，就要

17、填写第二次手术等目的。(36)颅脑损伤患者的昏迷时间：指颅脑损伤患者的昏迷时间总和，分别统计住院前、住院后、间歇昏迷创建各期间昏迷时间总和。只有颅脑损伤的患者才能填补昏迷时间。(37)住院费用：总费用是患者住院期间发生的与诊疗相关的所有费用之和，可以提供医院资讯系统住院费用清单的人，在住院首页中无需填写。城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合立即结算的地区，应填写“自付金额”。26，住院费用共包括10茄子费用类型：1。综合医疗服务类：各部门共同使用的医疗服务项目发生成本。(1)一般医疗服务费：包括诊疗费、床费、会诊费、营养咨询等。(2)一般治疗运营费：包括注射、清肠、丸、导尿管、吸氧、抢救、重症监护等费用。(3)护理费：患者住院期间等级护理费及特别护理费。(4)其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体调理费等。，27，2。诊断类：诊断的医疗服务项目发生费用(1)病理诊断费：患者住院期间病理相关检查项目费用。(2)实验室诊断费：患者住院