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文档简介

1、附表1设置医疗机构申请表被申请机关：设置单位（人）： 地 址：联 系 人： 联系方式：申 请 核 定 项 目类 别：名 称：选 址：所有制形式：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗项目：投资总额：其 他：提交文件目录：1.2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1 被申请机关：填写设置审批机关；2 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4 类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5 名称：填写申请的医疗机构名称；6 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7 所

2、有制形式：从下列形式中选择相应项目填报（只能填一个）：a 全民、b集体、c私人、d中外合资（合作）、e其他；8 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10 服务对象（只能填一个）：a社会、b内部；11 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表2设置医疗机构审核意见表名 称：选 址：床位（牙椅）：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人（主要负责人）：备 注：初审部门意见签 字： 年 月 日主管领导意见签 字： 年 月 日局长核批签 字： 年 月

3、 日附表3设置医疗机构批准书批准文号： 字 号：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类 别：名 称：选 址：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：投资总额： 诊疗科目：其 他：本批准书有效期至 年 月 日 止。 批准机关： （章）年 月 日注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。附表4设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所 医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以下项目：类 别：名 称：诊疗科目：其 他：备案单位： （章） 年 月 日附表5设置医疗机构备案回执 ： 编号:年 月 日报我局的设置医疗机构备案书收到并已备案。核定项目如下：类 别：名 称：诊疗科目：其 他：此复 卫生局（章） 年 月 日附表6医疗机构设置备案处理

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