外科补液讲课全PPT课件

1、外科补液基本知识,外二科,2,.,体液,水+溶质, 约占体重60%,ECF,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。,概 述,3,.,4,.,体液的电解质成分,Cl,Na,Na,Cl,K,HPO4,血浆,细胞间液,细胞内液,K,Ca Mg,K,Ca Mg,HCO3 HPO4,HCO3 HPO4,HCO3,SO4,SO4,SO4,Pr,Pr,有机酸,有机酸,Na,Ca,Mg,溶质分电解质和非电解质,5,.,体液的渗透压（280310mmolL ）,溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。,6,.,水、 电解质平衡调节,饮水 10001300 食物 700

2、900 代谢水 300,尿 10001500 肺 350 皮肤 500 肠道 150,2500ml,2500ml,正常成人每日水的出入量,水、 电解质平衡调节,渗透压：下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 有效血容量减少 渴饱满中枢 渴感中枢 高渗状态 血容量：肾素-醛固酮系统 两系统共同作用于肾脏，调节水钠的吸收和排泄,8,.,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,水、钠平衡紊乱,第一节,容 量 不 足,称低容量血症. 真性容量不足:指水钠排泄超过摄入,引起细胞外液量不足.,(一)真性容量不足,病因及发病机制 水钠 摄入不足 排泄增多,肾性,非肾性,1.肾性病因, 水

3、钠均丢失: 多见 原 因 利尿剂 渗透性/溶质性利尿 肾小管-间质疾病 急性肾小管坏死多尿,双肾梗阻解除后早期 慢性肾功能不全 醛固酮减少症 水丢失为主: 原 因 垂体性+肾性尿崩症,2.非肾性病因,原 因: 胃肠道丢失 皮肤丢失 呼吸道丢失 出血,(二)不伴体液丢失的循环血容量不足,原 因: 各种原因的心排量降低 血容量增加 细胞外液再分布异常,15,.,临床表现,原发病表现 组织灌流不足、肾脏、血流动力学代偿反 应；严重快速体液丢失 低血容量休克 体征：颈静脉塌陷、直立性低血压、心动 过速,失代偿,17,.,诊 断,容量不足的诊断及程度判断 血钠和血浆渗透压改变情况 原发病因的鉴别诊断,容

4、量不足失代偿 ： 脉搏细速、心率加快 坐卧位舒张压10mmHg （可靠指标） 中心静脉压 较好反应有效血容量 ( 8 12 cmH2O ) 与心排量不足鉴别 ：生理盐水500ml/1-3h 脉搏、心率、尿量异常明显减轻 血容量不足 尿崩症及肾功能不全 ：尿渗透压 450mOsm/L， 尿比重 1.015,治 疗 目 的： 补充有效的循环血容量； 恢复水、 钠平衡 补液量： 依据已经丢失量和将继续丢失的 量。已丢失量的估计根据体重、血细胞比容的变化计算，结合临床表现的严重程度。 失水量（ml）目前血细胞比容原血细胞比容/原血细胞比容体重（Kg） 0.21000,补液种类：不同溶液对循环血容量的补

5、充不同 （一）5GS 不含电解质分布均匀静滴1L 75ml （二）0.9NS 分布细胞外液静滴1L 200ml （三）胶体溶液补充更多 （四）血钠 N/轻度降低 首选NS/复方氯化钠液 严重低钠 高渗钠(3.0NS) 严重高钠伴血容量不足 先补充（NS）血容量、缓慢降钠，后5GS （五）失血后贫血和有效血容量不足 先输血/胶体溶液,22,.,补液途径和速度：由失液量和心、肾功能决定 1. 途径轻度尽量口服或鼻饲，必要时严重者：静脉补充 2. 补液速度先快后慢。 重症者：快！开始48小时补充液体总量 1/31/2；24小时内补充液体总量 1/22/3,注意事项 记录24小时出入量 密切监测生命体

6、征和电解质、酸碱度 大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行中心静脉压监测，以12c2为宜 补钾时，宜在尿量30ml/h后进行，一般浓度为3，当尿量大于500ml/d时，日补钾量可达1012 纠正酸碱平衡紊乱,容 量 过 多,定义： 体内总水含量增多，常伴总 钠含量增多，循环血容量可能正常甚至降低。,25,.,病因及发病机制 （一）细胞外液再分布异常 全身静脉压升高: 右心功能不全、缩窄性心包炎 局部静脉压升高: 左心功能不全致肺静脉压升 高，下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞 血浆胶体渗透压下降: 各种原因的低蛋白血症 淋巴回流受阻: 肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞 混合性因素: 肝硬化腹水 门静

7、脉高压、低蛋 白血症等,（二）水钠排泄减少 肾衰、肾小球肾炎、原醛、Cushing综合 征、SIADH 。总水含量和循环血量均增加,临床表现,原发病的表现 - 显著 循环血容量 - 急性肺水肿，尤老年心脏病者 渗透压改变明显 脑细胞脱水或脑水肿相应神经系统体征,诊 断,原发病的诊断 循环血容量状态的判断 钠渗透压的变化：原发病的诊断和治疗重要帮助 伴有电解质及酸碱平衡紊乱的识别,治 疗,原则：限制水钠摄入，增加水钠排出 循环血容量不足时首先纠正 （一）限制水钠摄入 钠5-6g/d，入水量前日出水量的500ml 伴低钠血症 ： 补充钠盐， 同时给袢利尿剂,（二）水钠排出 首选利尿剂和脱水剂 袢利

8、尿剂 脱水剂 强 20甘露醇 250-500ml/天,最常用,两者可联合使用，增强排水钠作用,低 钠 血 症,概 念： 血清钠135mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关，常伴有血渗透压下降 分 类： 1. 低容量性低钠血症 2. 正常容量性低钠血症 3. 高容量性低钠血症,32,.,低容量性低钠血症 特征: 失钠 失水 血钠浓度 血浆渗透压,135mmol/L 280mmol/L,细胞外液量减少，也称低渗性脱水,33,.,(1)原 因,体液排出, 单纯补水, 经消化道 经皮肤,体腔积聚 经肾 醛固酮分泌 对醛固酮反应性 利尿剂、脱水剂 肾实质病变、小管性酸中毒

9、, ,肾内“自、由水”产生 重吸收,34,.,(2)对机体的影响,代偿,35,.,失代偿,36,.,正常容量性低钠血症 特征: ECF正常 血钠浓度 血浆渗透压,135mmol/L 280mmol/L,体内总钠含量可不减少,37,.,(1)原 因,1）AVP（加压素）分泌增多：最常见病因，SIADH（抗利尿激素分泌失调综合症） 恶性肿瘤； 中枢神经系统疾患； 严重肺疾患； 应激；某些药物等,38,.,2）大量补充水或低钠溶液： 精神性烦渴 药物：吗噻嗪 低钠饮料啤酒 3）其他：甲状腺功能低下,39,.,(2)机 制,40,.,高容量性低钠血症 急性水中毒,特征: ECF与ICF量；低渗,（1）

10、原 因,水肿性疾病：心衰、肝硬化腹水、 肾病综合症 急慢性肾功能衰竭， + 进水过多：SIADH补充水或低钠溶液过多,水潴留使体液量明显增多。,41,.,（2）对机体的影响,严重低钾 细胞内外K-Na 加重低钠,临床表现 神经系统症状（脑细胞水肿）：主要表现 严重度：血钠下降速度程度 早期：无症状；渐出现恶心、呕吐、乏力、头痛、嗜睡、反应迟钝 血Na 快速 0.5mmol/L.h，抽搐、昏迷、呼吸停止和死亡 慢性低钠（ 48h）：临床表现轻或缺如，血Na 115120mmol/L，仍可无明显症状,诊断及鉴别诊断,突发原因不明的神经系统症状，须做血钠测定 诊断思路： 排除假性低钠血症 判断病情严

11、重性 原发病的鉴别诊断,治 疗,原 则： 血钠下降的速度和程度 容量状态 根据 临床表现 基础疾病 主要措施： 补钠、 停止补水低钠溶液 促进水的排泄,钠需要量计算公式： 血Na （mmol/L）(正常血Na 浓度-实际Na 浓度)*体重*06（女性为0.5） 例子：女性病人，体重为60kg，血钠为130mmo/L 补钠量=（142-130）*60*0.5=360mmol/L 17mmolNa+相当于1g钠盐计算，补氯化钠量约21g，当天补充1/2量，即10.5g，加每天生理需要量4.5g，共计15g。 以输注5%糖盐水1500g基本完成，余下一半，可第二天补给。,补钠步骤及注意事项: 6h内

12、血钠升高近10mmol/L或升达120-125mmol/L;病情稳定后降为05mmol/Lh 24-48h或更长时间,血钠渐恢复正常 容量正常和容量过多,可同时应用襻利尿剂 密切注意血钠的浓度、容量状态的判断，评估疗效和防止副作用 低钠血症纠正过快，脑桥的脱髓鞘病变：行为异常、共济失调,急性低钠血症:Na+110-115mmol/L,伴有中枢神经系统症状- 立即治疗 严重低钠血症急性期治疗血钠升至120-125mmol/L症状缓解 无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症- 限制水或低钠溶液的补充 血液净化治疗-容量过多、心功能不全、不能耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿剂无良好反应 原发病的治

13、疗- 重要,48,.,高 钠 血 症,特 点： 血清钠浓度145mmolL， 均伴有血浆渗透压的升高。 Na+ 总量有减少、正常和增多 分 类： 低容量性高钠血症 高容量性高钠血症 等容量性高钠血症,49,.,低容量性高钠血症 特征: 失钠 失水 血钠浓度 血浆渗透压,145mmol/L 310mmol/L,细胞外液量和细胞内液量均 减少，又称高渗性脱水 在口渴感正常的人，能够得到水喝和能够喝水的情况下很少引起低容量性高钠血症 。,50,.,(1)原 因,失水为主,入水,出水,经消化道：,经皮肤 、肺：,经肾 ADH分泌 对ADH反应性 渗透性利尿,：中枢性尿崩症 ： 肾性尿崩症,失钠失水,水

14、源断绝、不能饮水、医源性补液 渴感障碍,51,.,(2)对机体的影响,代偿,52,.,蛛网膜下腔出血,失代偿,脑体积因脱水而显著缩小时，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，因而可导致静脉破裂而出现局部脑内出血和蛛网膜下出血。,防 治,（l）防治原发病，去除病因； （2）补水； （3）适当补给 Na+和K + ；,补水为主补钠为辅,54,.,正常容量性高钠血症,特 征 : 血钠，ECF量正常,(1)原因,CNS受损下丘脑病变,(2)机制,渗透压感受阈值口渴中枢敏感性 钠在高浓度上维持平衡,(3) 对机体的影响,中枢神经系统功能障碍：细胞外液高渗细胞 脱水脑和蛛网膜下腔出血,(4) 防 治,防治原发病

15、； 补充水分以降低血钠。,56,.,高容量性高钠血症,特征: 体钠真性增多、血容量和血钠均增高,(1)原因,钠摄入 医源性： NaHCO3输入 钠摄入过多 钠排除 肾功能损害、醛固酮增多症,(2)对机体的损害,细胞脱水，重者发生中枢神经系统功能障碍,(3)防 治 防治原发病； 肾功能正常者可用强效利尿剂； 肾功能低下或对利尿剂反应差者， 或血清Na+浓度20 mmol/L患者， 可用高渗葡萄糖液进行腹膜透析。,高钠血症防治,原则：积极控制原发病 控制钠摄入或钠输入过多 低血容量性和正常容量性高钠血症： 主要治疗原发病阻止水的进一步丢失；补充足够的水；适当补充钾和磷,液体的选择： 低血容量性高钠

16、血症：严重时，首选0.9NS；血流动力学稳定后应用低渗溶液 轻、中度高钠血症，直接用0.45NS5葡萄糖 正常血容量性高钠血症：足够的饮水；5葡萄糖、0.45NS，（利尿剂，尤肾功能不全）,补液量的计算： 已缺失的液体量正丢失的液体量 急性高钠血症：水丢失量体重下降值 慢性高钠血症：水丢失量（L）=实际血钠浓度140/140实际体重0.5（女0.4）,补液速度： 血钠下降过快 忌 适宜速度：血钠下降0.5mmol/h 10mmol/h; 24h12mmol/L; 计算的补液量：4872h补足, 6-8h 补1/3 24h总量1/2 余下部分2448h内补足,第二节钾代谢紊乱,63,.,概 述：

17、 包括低钾血症和高钾血症 （1）低钾血症是血清钾浓度3.5mmol/L 的一种病理生理状态。 （2）高钾血症指血清钾5.5mmol/L的一种 生理病理状态。 体内钾可正常、增多或缺乏,64,.,钾的代谢特点,血清钾,3.5-5.5mmol/l,2%,静脉输入含钾液体,从食物中摄入,24g/日,肠90吸收,细胞内钾 98%,尿排出90以上,随粪、汗排泄,合成,分解,65,.,钾的2个平衡 外自稳调节摄取及排泄量 内自稳调节在细胞内、外的分布 钾的排泄 多吃多排， 少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，5 10 mmol/d,66,.,细胞之间的转移：,跨细胞转移,泵-漏机制,Na-K-ATP酶,胰岛素 Na-K-ATPase , 进 儿茶酚胺 -R 进 -R 出 Ke 高 进 低 出 酸碱平衡 酸 出 碱 进 细胞外渗透压高 出 肌肉运动加强 出 机体总钾减少 出,67,.,钾的肾脏调节,肾小球：滤过,近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（9095%）,远曲小管和集合管：,分 泌 钾,主细