产后问题PPT课件

1、.,1,产科热点问题,.,2,医学与哲学,科学原则针对病情：疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线 人文原则针对人情：病人的心里、意愿、生活质量，个人与家人需求 医生要认识，病人要理解,.,3,“没有失误就不可能失败？没有失误并不意味着成功。” “没有错误就等于完美无缺吗？” “何况不犯错误的医生是从来没有的。”,.,4,中国古代政治家、哲学家说：做事要”通天理、近人情、达国法“,作医生也当如此 天理自然规律，疾病的 发生发展过程 人情人的思想、意识、 情感、意愿 国法诊断原则、规范、 技术路线、方法、 技巧、政策,.,5,医学应该怎么办？医生应怎么办？,现今的医学模式 是：生物心理社会 医生要

2、将科学与人文交融： 有完备的知识基础 优秀的思维品质 有效的工作方法 和谐的相互关系 健康的身心状态,.,6,感染所致早产,通常为亚临床 常为上行感染，也可能为血源性感染 约占早产的50，尤其孕周30周 动物模型提示细菌诱发早产： 兔宫内注射E. coli，梭菌属or GBS，70迅速临产，伴随炎症反应出现。McDuffic RS，Gibbs RS. Infect Dis Obstet Gynecol 1994；2：6070,.,7,感染性早产可能发病机制,微生物 “毒素”,宫颈扩张、破膜,绒毛膜/蜕膜 细胞因子所致的前列 腺素合成,子宫收缩,.,8,亚临床感染作为早产原因的证据,1.PTB中

3、组织病理示绒毛膜炎。 2.PTB发生后临床感染增加。 3.某些微生物/感染与早产有关。 4.PTB/pPROM羊水中或胎膜组织中病原微生物检出增加。 5、PTB与感染相关的生化标记物增加。 6、动物试验提示感染可诱发早产发生。 7、某些情况下，抗生素可降低早产或推迟早产的发生。,.,9,抗生素预防早产：设计,一、抗生素产前控制感染 二、胎膜未破早产抗生素治疗 三、未足月PROM抗生素应用,.,10,“有选择的”产前感染治疗,解脲支原体 B链 淋病 衣原体,滴虫性阴道炎 菌尿 BV,.,11,小结：产前治疗感染预防早产（1）,解脲支原体 B链Streptococci 淋菌/衣原体,不需要治疗 产

4、前不需要治疗 筛查治疗以防止传播和垂直传播,Eschenbach，1991；Klebanoff，1995,.,12,小结：产前治疗感染预防早产（2）,菌尿 症状性滴虫性阴道炎 无症状性滴虫性阴道炎,筛查/治疗预防症状性感染和早产（I） 治疗 无需筛查治疗,“Klebanoff， NEJM 2001；345：98793,.,13,BV：流行病,1025在普通妇女产科患者中 50BV无症状 BV在非洲裔的美国人中常见,ACOG Practice Bulletin Number 31（October）2001,.,14,BV筛查预防早产：ACOG临床建议,“目前尚无足够证据建议在低危/高危人群中进行

5、BV筛查，能减少人群中早产的发生。“,ACOG Practive Bullctin：Assesment of Risk Factors for Preterm Birth。Number 31，Octorber 2001,.,15,BV筛查预防早产,“在具有早产高危因素的人群如PTB史，中孕期开始口服灭滴灵，至少连续7天。“,Goldenberg et al、 NFJN 2000；342：150157,.,16,经阴道超生检测宫颈长度,宫颈内口长度小于30mm或宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25 图,.,17,经阴道超生检测宫颈长度,妊娠20周以前宫颈长度的变化范围较大 妊娠2428周宫颈长度

6、约3540mm 妊娠32周以后宫颈长度3035mm 单胎妊娠24周宫颈长度分布呈正态分布 双胎妊娠24周宫颈长度分布呈非正态分布,.,18,HBV感染及携带的处理,预防或降低母婴传播新生儿免疫 母 HBsAg 被动免疫 HBIG 100IU 生后 12h、 1月 母 HBsAg 乙肝疫苗（重组酵母）5ug 5ug 5ug 中华医学会肝病学分会、感染学分会（慢性肝炎防止指南）2006年1月：孕期不主张HBIG的被动免疫，而是生后主动免疫。,.,19,糖皮质激素的应用（一）,减少围生期发病率和死亡率 降低新生儿发生RDS、LVH的风险并不增加感染率。 小于3032周的孕妇 倍他米松12mg肌肉注射

7、，每24小时1次 地塞米松6mg肌肉注射，每12小时1次,.,20,糖皮质激素的应用（二）,妊娠3234周的孕妇 如果试验证实胎儿肺不成熟或无法检测，可给予糖皮质激素治疗。 大于34周的妊娠 国外不建议给予糖皮质激素治疗 合并有妊娠期糖尿病等的高危孕妇或无NICU设备的中心也可考虑应用。 一般不主张重复应用糖皮质激素。,.,21,促宫颈成熟方法,22,.,妊娠期糖尿病的临床与基础研究,.,23,何谓妊娠糖尿病,妊娠合并糖尿病，可在原有糖尿病的基础上合并妊娠；或妊娠前为隐性糖尿病，在妊娠后进展为临床糖尿病；或妊娠后新发糖尿病，凡以上三种情况均称妊娠糖尿病(gestational diabetes

8、 mellitus,M）。,.,24,糖尿病分型,1型糖尿病：胰岛素依赖性糖尿病（，I型）为自身免疫性疾病。胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏包括免疫介导和特发性两类； 2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗,.,25,糖尿病对孕妇的影响,1，自然流产 2，巨大胎儿 3，妊娠期高血压疾病 4，感染 5，羊水过多 6，酮症酸中毒 7，早产 8，FGR,.,26,糖尿病对围产儿的影响,1, 围产儿死亡率：酮症酸中毒时30%90% 孕妇血糖8.3mmol/l：2224%， 孕妇血糖5.6mmol/l：3.43.8%， 2, 胎儿畸形 3, 新生儿并发症:NRDS,新生

9、儿低血糖,新生儿红细胞增多症,新生儿肥厚型心肌病,新生儿低钙低镁血症,等.,.,27,我国GDM的研究现状,广泛筛查及时诊治，我国GDM发病率逐渐升高。重视GDM孕期管理，严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善，尤其，GIGT/GDMAI。 国内学者围绕GDM发病机制相关的研究（经典IR，细胞因子，基因多态性等） 2005年成立了中华医学会围产分会全国妊娠合并糖尿病协作组。,.,28,GDM与2型糖尿病发病机制相类似,GDM发病机制与发病诱发因素 支持点：50以上GDM2型DM 2002年美国学者Catherine等（Diabetes care，2002） 19652001年期间发表的28篇文

10、献进行Meta分析GDM患者将来2型糖尿病的累及发病率为2.67.0。 近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95CI）。,.,29,GDMType 2 diabetes in later life,高危因素,.,30,GDM母儿近、远期并发症增加,后代 近期 巨大儿、产伤 低血糖、NRDS 远期 肥胖 IR21(Suppl 2):142-149),孕妇 Preeclampsia C-section 远期糖代谢异常 2型糖尿病 （累及发生率为2240）,.,31,近十年糖代谢异常孕妇合并症,“GIFT与GDM，DM组比较 P，0.05；” “GDM组

11、与DM组比较 P0.05”,同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3 同期糖代谢正常孕妇巨大胎儿发生率为6.5%,.,32,糖尿病的高危因素,高龄孕产妇 :国外资料表明，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20-30岁孕妇的8.2倍。 多胎次及异常孕产史孕妇 :产次超过3次时，孕产妇的糖尿病发病危险增加到2.17倍以上 有家族史的孕产妇: 肥胖孕产妇及PCO者 :孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危险因素。尤其是中重度肥胖的孕产妇，其发生妊娠期糖尿病的危险性可为体重正常者的22.4倍 反复VVC： 本次妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状。 本次妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形或其他产科并

12、发症。,.,33,.,34,诊 断,一,糖尿病合并妊娠: 1,妊娠前已确诊为糖尿病 2,孕前从未进行过血糖检查,孕期出现以下症状: 有多食、多尿、多饮、酮症及体重迅速下降者的糖尿病典型症状，一天中任意时间的静脉血糖11.1mmol/L，经复查一次证实无误者，可诊断糖尿病； 妊娠20周前,空腹血糖7.0mmol/L,经复查无误后，可诊断糖尿病； 任何时候血糖7.8mmol/L及空腹血糖5.6mmol/L可排除糖尿病；,.,35,妊娠期糖尿病的诊断,50gGCT: 1，所有非糖尿病孕妇，应在孕2428周，常规做50gGCT ； 2，具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时应进行50gGCT，血糖正

13、常者孕24周后重复50gGCT。,.,36,50g葡萄糖筛查方法,可在一天中任意时间进行，即在空腹或进餐后进行均可。 口服葡萄糖50g（溶于200ml水中5分钟内服完），一小时后抽血。 1小时血糖7.8mmol/L为异常，应进行75gOGTT. 1小时血糖11.1mmol/L，FBG 5.8mmol/L，不必再做OGTT,FBG正常者应尽量早做OGTT。 有专家推荐用末梢血糖（手指血糖）若9.8mmol/L为不正常。末梢血检查更简便、实用，更适合临床筛查.,.,37,75gOGTT方法,病人准备：1， 试验前三日患者每日摄入的总热量应足以维持身体需要，其中饮食中的碳水化合物含量每日不应少于30

14、0g。2， 试验前一日晚餐后开始禁食（814小时）至试验结束。 方法：1，晨起从前臂采静脉血1ml，作为血糖对照值(空腹血糖)。2，75g葡萄糖粉溶于300ml2030温开水中，可加几滴食醋或O25g柠檬酸，于35分钟内饮完。 3，从喝糖第一口开始计时，于服糖后1小时、2小时、3小时分别在前臂采血测血糖。 4，四项值分别为：5.6，10.6，9.2，8.1mmol/l,.,38,诊 断,二,妊娠期糖尿病: 符合下列标准之一即可诊断： 1，两次或两次以上FBG 5.8mmol/L。 2，OGTT两项值达到或超过上述标准。 3， 50gGCT1小时血糖11.1mmol/L，FBG 5.8mmol/

15、L。 4，妊娠期糖耐量受损或减低（GIGT）： OGTT四项值中任何一项异常。,.,39,GDM分级,A1级：FBG5.8mmol/l,，经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/l。 A2级：FBG 5.8mmol/L,或经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/L 。,.,40,孕期血糖控制标准,时间 空腹 三餐前 餐后2hr 夜间,血糖（mmol/L） 3.35.6 3.35.8 4.46.7 4.46.7,.,41,孕期血糖动态监测,DM/GDMA2：每周至少测定： 夜间、三餐前和三餐后2hr末梢BG GDMA1或GITI：每周测定： 空腹及三餐后2hr末梢BG 妊娠期易出现酮症，血糖

16、异常者测定尿酮体,.,42,妊娠终止时机选择,ADA（2004为避免巨大胎儿发生38周终止 ACOG（2005）不支持上述建议 GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内 GDMA2和孕前糖尿病，孕3839周终止,.,43,High-risk,首诊 50g GCT,No-high risk,2428周 50g GCT,50g GCT异常，OGTT,GDMA1或GITI 饮食运动 监测无异常 孕40周终止,需要胰岛素治疗者 孕32周NST，必要时羊穿 孕39周引产,首次产前检查测定有无高危因素,筛查正常者,.,44,产程中胰岛素应用评价,产时高血糖胎儿宫内耗氧增加 Taylor等（2002年

17、）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关 研究糖尿病孕妇产程中血糖波动大，需要监控（北大医院2003） 产程中血糖：5.6mmol/l(3.95.6mml/l)停用所有皮下注射insulin，根据产程中血糖值（12h），调整静脉胰岛素（采用输液泵更能准确调整胰岛素用量）,.,45,产时血糖控制标准：mg/dl (mmol/l) (ACOG),BG 220 (12.2) BG250 （13.9）,INS(U/hr) 液体（125ml/hr） 0 5GS-NS 0 5GS-NS 1.0U NS 1.5U NS 2.0U NS 2.5U NS 4U/hr,静脉点滴insulin时，

18、应该每小时测定血糖 1型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖,.,46,口服降糖药的评价,2000年，美国O.Lange 2代磺脲类降糖药（优降糖,Glybride）胎盘通过通透性极低（N Engl J Med，2000） 2001年，ADA指南：评价其作用 国外学者对以下新型口服降糖药孕期应用提出评价（OB&GYN Survey，2004）,.,47,孕期二甲双呱应用评价,二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），（动物研究结果提示：不增加异常发生率） 明显减低PCOS患者，胎儿早期丢失率 孕期使用，尤其远期安全性?其胎盘通透性，脐血中浓度分析研究尚未完成？ 23项研究：孕期应用二甲双呱治疗，建议某些糖尿病孕妇中应用,.,48,妊娠期口服降糖药临床应用推荐,胰岛素增敏剂：二甲双呱 FDA B类药物 （animal studies show no ill effects） 孕前和妊娠早期应用 二代磺脲类降糖药：（Glubride）几乎不透过胎盘 妊娠中，晚孕期应用 （I）,.,49,新生儿低血糖预防,分娩前24小时和产程中血糖控制正常。 新生儿生后，喂10葡萄糖5ml10ml/kg/h