强直性脊柱炎参考幻灯片.ppt

1、强直性脊柱炎（AS）,中山市人民医院脊柱骨科,赵成毅,1,概述,强直性脊椎炎(Ankylosing Spindylitis)又称为竹节状脊椎(Bamboo Spine)：是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱关节，椎旁软组织及外周关节。可伴发关节外表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直。 其基本病变是脊椎韧带的风湿性炎症(纤维炎)。 炎性病变由关节韧带延及关节，破坏关节软骨及骨端，出现纤维性强直，最后形成骨性强直； 发病数年后，发炎的韧带将骨化。,概述,17th Century: 首次报告 Dr. Bernard OConnor (1666-1698) Irish physician in F

2、rance described a Skeleton so straightly and intimately joined and the articulations so uniform and so effaced that they really made one continuous bone,AS流行病学,家族遗传倾向。 与HLA-B27关系密切相关(AS病人B27阳性率达90) 发病率(与地区、人种有关) 国外：0.5%2.3% 国内：0.4% 男女比例： 10：1（in 1949 ） 2.6:1（ in 1993）,AS的病因,不明确 基因有关：HLA-B27的转基因大鼠成功地

3、培育出强直性脊柱炎的动物模型。目前已发现包括B27在内的3种基因与此病相关；并且有明显家族发病倾向。 免疫有关：MHC，T-Cells 感染有关：相关学说认为，来自尿道、前列腺、精囊的抗原经Batson循环到达骶髂关节、脊柱和眼睛等部位而发生相关病变，解释了男性好发的原因。,AS的发病机制,不完全清楚，但逐渐被认识。 HLA-B27 和 T-cell 交互作用反应 T-cells, 巨嗜细胞,和炎症前期因子-TNF的增高 免疫炎症反应 导致AS,TNF诱发关节破坏的发病机制,祖破骨细胞,8,正常肌腱在骨质上的附着点与炎性侵润的附着点比较。,AS的病理改变,AS椎体边缘的改变：炎性侵润破坏了纤维

4、环外层附着点诱发了成骨作用最终骨赘形成。,AS的病理改变,低倍显微镜下见：韧带骨赘替代了外层纤维环将相邻椎体连接在一起，而间盘正常。,AS的病理改变, 韧带骨赘的演变过程： 椎体边缘附丽的纤维环浅层发生炎性骨化逐渐形成方椎直至形成骨桥导致椎体融合,AS的病理改变,受累的椎体呈现出竹节状脊椎,AS的病理改变,受累的髋关节表现出：关节囊的骨化和关节腔广泛的骨桥形成,AS的病理改变,炎症与骨赘形成,K. Pavelka, et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 958-963 Xenofon Baraliakos,et al.

5、Arthritis Research 6:7581.,MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓炎症水肿 2年后X-ray该部位新骨赘形成,基线MRI,X-ray,AS的临床特征,起病隐匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，休息不得缓解；属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！） 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症 主要侵犯双侧骶髂关节、脊柱、外周大关节，以及伴发关节外表现。,AS的临床特征,AS的体格检查,渐进性的病变：颈椎因骨化而活动范围减少胸椎产生后凸畸形腰椎生理前凸消失，变平,体征： 骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆挤压试验 附着

6、点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛 脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等,AS的体格检查,直接以双手拇指按压骶髂关节来引发触痛,AS的体格检查,Schober test： 于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。,AS的体格检查,髂后上棘连线可参照两侧的小浅窝连线,Schober test,骨盆挤压实验 一侧髋关节过屈，另一侧过伸实验,AS的体格检查,Patrick试验 （4字试验） 骨盆侧方挤压试验,AS的

7、体格检查,托马斯(Thomas）征,枕壁试验：测量耳屏到墙壁的距离,AS的体格检查,前葡萄膜炎： 角膜周围充血 水肿变色的虹膜 小瞳孔,AS的体格检查,指/趾炎（腊肠趾）,AS的实验室检查,血沉增快 C反应蛋白增高 HLA-B27阳性,非特异性,阳性率在我国患者达91%，大约10%的AS患者为HLA-B27阴性 大约95%以上的HLA-B27阳性者并不发生AS。,胸腰段,X-RAY,骶髂关节,AS的影像学检查1,颈胸段,早期放射线表现为骶髂关节骨质侵蚀样改变（邮票齿样变）和附近骨质的硬化。,AS的影像学检查2,椎体边缘间形成的典型的桥梁骨疣,AS的影像学检查3,后期关节融合后形成竹节样脊椎,A

8、S的影像学检查4,CT、MRI 目的： 骶髂关节的早期病变 韧带骨化或椎体骨折对神经的压迫,AS的影像学检查5,AS的骶髂关节分级,0级：正常。 1级：可疑变化。 2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关 节间隙正常。 3级：明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬化、关节间隙増宽或狭窄，部分强直；任何一项或一项以上。 4级：严重异常，完全性强直。,AS的诊断标准,BASDAI评分,1.疲劳/困倦的程度 2.感到颈痛、背痛和髋痛的程度 3.除颈部、背部或髋关节外，其他关节疼痛或肿胀的程度 4.肌腱端因触痛或压痛导致不适的程度 5.清醒后感到晨僵的程度 6.清醒后晨僵持续多长时间,AS的

9、评分系统,BASFI评分,1. 独立穿袜子或衬衣的难易程度。 2. 直腿弯腰拾起地板上的笔的难易程度。 3. 向上取放在高处的东西的难易程度。 4. 从无扶手的椅子中站起的难易程度。 5. 从仰卧在地板上站起来的难易程度。 6. 无支撑的坐立持续10分钟的难易程度。 7. 逐级步行上12-15级台阶的难易程度。 8. 不转身回头看的难易程度。 9. 从事轻度体力活动的难易程度。 10.从事一整天的活动的难易程度。,AS的评分系统,1.侧弯测量,BASMI评分,2.枕墙距离,3.前屈测量,4.下肢外展测量,5.颈部旋转测量,AS的评分系统,BAS-G评分,AS的评分系统,鉴别诊断,类风湿关节炎

10、AS在男性多发而RA女性居多。 AS无一例外有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。 AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。 外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。 AS无RA可见的类风湿结节 AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%95%。 椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损 坐骨神经痛,AS治疗,目前尚无确定的根治方法 物理、运动疗法 药物治疗：非甾体消炎药 柳氮磺吡啶（SASP） 甲氨蝶呤（MTX） 肾上腺体皮质激素 生物制剂：（抗TNF生物制剂 ） 手术治疗：,功能锻炼以及物理疗法,AS物理及运动疗法,药物治疗：

11、非甾体消炎药（NSAIDs）是治疗有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药。,AS的药物治疗,前列腺素通路与Wnt信号通路交叉关系,NSAIDs通过抑制COX-2，抑制炎症相关PGE2的产生，提高DKK-1的表达，从而抑制Wnt通路来阻止AS新骨形成。,Bonewald LF,et al. Bone . 2008;(42):606-615.,机制：PGE2DKK-1 (Wnt负性调节因子) Wnt(促进新骨形成),NSAIDs延缓AS患者影像学进展,Poddubnyy D,et al.Ann Rheum Dis. 2012 Mar 29. Epub ahead of print,2年后连续组脊柱放射线

12、进展得分明显降低,放射线(修订SASSS)进展得分 连续组 (0.4 1.7) 按需组 (1.5 2.5),Wanders A,et al. Arthritis Rheum, 2005,52(6):1756-65.,P = 0.002,调整基线放射线损害或疾病活动参数后,两组间放射线进展的差异仍存在,AS患者每日持续用塞来昔布治疗2年, 比按需用塞来昔布发生放射学进展(新骨形成)少,发生上/下胃肠道不良事件 的患者比例(%),20/2238,81/2246,塞来昔布,双氯芬酸+ 奥美拉唑,4倍,P0.0001,接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道 不良事件发生率，是接受塞

13、来昔布治疗组患者的4倍,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,2010 Lancet 杂志发表CONDOR研究显示： 塞来昔布长期应用具有优越的胃肠道安全性,外科治疗AS,髋关节置换 脊柱矫形 其他：局部软组织剥离？,我们的工作,脊柱椎旁肌松解术治疗早期强直性脊柱炎,临床观察中尚未阐明的问题,90%的AS患者HLA-B27阳性，但为什么所有HLA-B27阳性患者只有不到5%发病? 为什么其发病部位均位于肌腱、韧带的附着点处？ 为什么明显的男性好发？ 为什么20左右岁开始发病？ 为什么骶髂关节首先发病，而后沿着脊柱上行演变等。

14、显然，遗传和免疫炎症因素并不是AS发病及演变的全部病理进程。,AS发病中的生物力学因素,人体由肌肉本身的分子粘弹性所产生的肌张力，被称为人体静态肌张力Human resting muscle (myofascial) tone (HRMT)，HRMT的特点为低强度、对抗伸展、不受人意识的控制，对维持躯体静态姿势及动态平衡具有重要作用。如同人体的身高、体重、性格等特征，HRMT在个体间差异较大。,有研究表明：正常肌肉柔软而有弹性，可以通过对应力的转移和吸收有效分散应力集中。然而僵硬、HRMT亢进的肌肉不能吸收或分散应力，直接将超负荷的应力传导到肌腱、韧带与骨骼相连的起、止点处，导致长期、反复超负

15、荷的应力损伤，诱发炎症的发生。,AS发病中的生物力学因素,具有AS遗传特征，既HLA-B27阳性的部分个体，同时获得了HRMT亢进的生理特质，HRMT亢进导致肌腱、韧带附着点处的应力集中，导致微小损伤的发生，微小损伤又诱发炎症的发生，这一进程被称作AS免疫炎症发生的扳机效应。 HLA-B27作为免疫呈递分子将相关炎性抗原肽呈递给T细胞，通过免疫机制最终引起针对自身组织的炎症反应，炎症造成的微环境刺激周围分布的感觉神经，反作用于疼痛区域的肌肉，引起肌肉反射性痉挛，进一步加重了HRMT亢进，形成恶性循环，长期反复发作，最终演变为AS。这一完整进程已经在最近的动物实验中得到了确证。,AS发病机制的免

16、疫炎症生物力学学说：,Peggy J, Stijn L, Eveline V, Proof of concept: enthesitis and new bone formation in spondyloarthritis are driven by mechanical strain and stromal cells. J. Ann Rheum Dis. 2014.8.(73):437445.,多裂肌在AS病理演变中的作用,在导致整体脊柱HRMT亢进的各椎旁肌肉中，脊柱椎旁最深层的多裂肌被认为负有主要责任。 多裂肌肌起于骶骨背面、髂骨脊向上延伸到颈椎。其解剖特点为跨越式起止，既：其近端起

17、点为每个脊椎的棘突，向下向外行走，跨过35个脊椎终止于椎旁的乳突或横突上。 如果剥离腰2、3椎体后方的多裂肌将使自胸10到骶1整个胸腰段、腰骶段的多裂肌静态肌张力得到松弛。 因为多裂肌的跨越式起止特点，仍有其他多裂肌跨越腰2、3起止，而不会导致胸腰段的多裂肌肌力过度降低，影响正常生理功能。,脊柱椎旁肌松解术治疗早期强直性脊柱炎,多裂肌在AS发病中的所起的“扳机效应”及其跨越式起止的解剖特点为临床提供了，通过手术松解AS患者静态肌张力亢进的椎旁肌，早期治疗AS、预防脊柱畸形发生、发展的理论基础。,脊柱椎旁肌松解术治疗早期强直性脊柱炎,2009年6月2015年6月收集符合强直性脊柱炎诊断标准的活动期患者，给与行脊柱腰2、3节段多裂肌松解术，术后长期随访，获得完整临床资料者240例。其中男性205例女性35例，年龄从17-48岁，患病到手术时间从3-19年。,AS患者在手术前后不同时间点各个观察术指标的变化,AS患者在手术前后不同时间点炎症检测指标的变化,采用患者对自身疗效的视觉模拟评分法(VAS)，对手术疗效进行满意度的综合评价：优：10-9分，良：8-6分，可：5-3分，差：2-0分。,AS发病机制中存在着免疫炎症与生物力学等因素的共同参与：免疫炎症具有明显的