FUO怀化发热待查.ppt

1、发热待查 中南大学湘雅医院感染病科 刘国珍教授,发热的定义, 人体正常体温范围,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。, 发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 ,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,主要是皮肤、肺（对流、辐射、传导、蒸发）,发热的机理,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关-体温调节中枢的调定点上移而引起

2、的调节性体温升高。,外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,发热的机理,发热的目的：,机体增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境-机体克服病理生理状态，恢复健康的一个手段。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,发热的机理,常见引起发热的疾病,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、

3、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见 感染性疾病: 50% 自身免疫性疾病: 20-30% 恶性肿瘤: 10-20% 不明原因发热: 5-10%,常见引起发热的疾病,细菌感染 全身感染-败血症 是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，临床上以寒战、

4、高热等全身感染中毒症状、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。 包括：革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症、真菌败血症。,全身感染-败血症,革兰阳性球菌败血症 病原菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺炎球菌。 原发病灶：皮肤软组织、呼吸道、静脉导管等。 临床特征：病前健康，有皮肤软组织化脓病灶，急起寒战、高热等感染中毒症状，以皮疹及迁徙病灶多见 。外周血WBC升高，N升高。,革兰阴性杆菌败血症 病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌。 原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道。 临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染中毒症状

5、，早期出现休克。白细胞总数增高或正常，但中性粒细胞升高。,全身感染-败血症,厌氧菌败血症 病原菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化链球菌。 原发病灶：盆腔、腹腔 为主。 临床特征：有基础病存在，10-40%出现黄疸，易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎。,全身感染-败血症,真菌败血症 病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隐球菌。 原发病灶：肠道、肺部 临床特征：多为院内感染，免疫功能低下者、疾病晚期及使用激素，广谱抗生素者临床症状多为原发疾病表现所掩盖。,全身感染-败血症,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。,局灶感染,胆道感染

6、常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。 可发出现黄疸，但并非其必备表现。 影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。,局灶感染,肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经影像学检查而证实。,局灶感染,膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,局灶感染,感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音， 贫血、皮肤粘膜可

7、见出血点， 可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。,局灶感染,中枢神经系统感染 凡由病原体侵犯脑及脊髓而引起的疾病，均属中枢神经系统感染。,局灶感染,常见的病因 （一）病毒：乙脑病毒、森林脑炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、肠道病毒、腮腺炎病毒、狂犬病毒等。 （二）细菌：脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、结核杆菌等 （三）真菌：隐球菌、白色念珠菌、曲霉菌等 （四）寄生虫：疟疾、阿米巴、弓形虫 （五）螺旋体：钩端螺旋体、梅毒,局灶感染-中枢神经系统感染,主要的临床特征 发热 颅内高压综合征 脑膜刺激征 意识障碍 定位症状及

8、体征,局灶感染-中枢神经系统感染,发热,发热特点: 细菌感染 急起高热、多畏寒、寒 战及全身中毒症状重等特点。 病毒感染 多急起中、高热,畏寒、寒战轻。 结核和真菌感染 起病多缓慢，驰张热，全身中毒症状较轻，伴有结核中毒症状。,局灶感染-中枢神经系统感染,颅内压增高 头痛：头痛是颅内压增高的重要症状，也是唯一的早期症状。多表现为剧烈而难忍。 呕吐：呈喷射性呕吐，同时伴有全身毒血症或病毒血症，故患者亦可有恶心症状。 生命体征的改变：血压升高、脉搏减慢、呼吸变化-呼吸不规则，或叹息样呼吸，最后呼吸突然停止。,局灶感染-中枢神经系统感染,局灶感染-中枢神经系统感染,脑膜刺激征 表现为颈项强直、克匿格

9、征（Kernig sign）、布鲁辛斯基征（Bruzinski sing）阳性。 一般说脑膜炎、特别是细菌性脑膜炎患者脑膜刺激征阳性程度比病毒性更明显。,意识障碍,各种中枢神经系统感染，当脑功能受到抑制时，可以产生意识障碍，它包括意识模糊、嗜睡、昏睡和昏迷。,局灶感染-中枢神经系统感染,皮疹 皮肤粘膜瘀点、瘀斑是流行性脑脊髓膜炎的特异性表现。 其它病原菌化脑、结脑、隐脑及病脑均无皮肤瘀点、瘀斑，故具有诊断与鉴别诊断价值。,局灶感染-中枢神经系统感染,皮疹,流脑患者的坏死性紫癜,病理反射,当锥体束受损后可引出巴氏（Babinski)征及其他等位征（Oppenheim Chadd0ck等）。 病理

10、征阳性代表脑实质有损害。,局灶感染-中枢神经系统感染,脑神经损害体征 化脓性脑膜炎形成脓肿时，则可出现局限性定位性神经损害的体征，如偏盲、偏瘫、吞咽困难等。 结核性脑膜炎患者也可因颅神经粘连而出现口角歪斜、双侧眼裂不对称、呛咳等,局灶感染-中枢神经系统感染,1. 外周血白细胞 化脓性脑膜炎 WBC明显升高，N明显升高 结核、真菌及大多数病毒感染时，WBC不增高，但乙型脑炎及森林脑炎虽为病毒感染，但WBC达1020 109/L,N80%以上。 利用白细胞计数及分类，可将疾病局限到白细胞增高及不增高的两大类中。,局灶感染-中枢神经系统感染,实验室检查,2.脑脊液常规、生化检查 包括压力、外观、细胞

11、计数、潘氏试验、蛋白、糖和氯化物含量、病原学检查以及免疫学检查等。,局灶感染-中枢神经系统感染,实验室检查,疾病 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物 化脑 混浊 1000以上 结脑 微混 500以下 病脑 清亮 100以下 正常 正常 乙脑 清亮 100以下 正常 正常 隐脑 微混 500以下 虚脑 清亮 正常或稍高 正常 正常 正常 寄生虫 清亮 500以下E为主 ,脑脊液检查,中枢神经系统感染脑脊液的常规生化改变,局灶感染-中枢神经系统感染,3.脑脊液病原学检查 涂片及染色：革兰染色、抗酸染色、墨汁染色阳性有早期诊断意义 培养阳性有确诊意义 动物接种 抗原、抗体检测阳性有重要诊断价值 P

12、CR 鲎试验,局灶感染-中枢神经系统感染,实验室检查,影像学检查,对大多数CNS感染者CT或MRI检查无特殊意义。 但对脑脓肿有诊断意义，对颅内寄生虫病如囊虫病、包虫病等有很大的帮助。,局灶感染-中枢神经系统感染,结核病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐. 长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，外周血WBC正常。,常见引起发热的疾病-感染性疾病,病毒感染,畏寒、寒战等症状常较轻或无 自然病程较短，一般不超过2周 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增

13、多症等除外） 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,常见引起发热的疾病-感染性疾病,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,常见引起发热的疾病-结缔组织疾病,成人Still病 好发于年轻人，成年后有自愈倾向。 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛。 糖皮质激素治疗有特效。 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。,常见引起发热的疾病-结缔组织疾病,常见引起发热的疾病-结缔组织疾病,药物热 较常见的有抗

14、生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等。 药物热多在第二次用药后89天产生，但也可在第一次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、周围血E升高。 停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热即可诊断。,长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。 全身中毒症状不甚明显。 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,常见引起发热的疾病-肿瘤疾病,恶性组织细胞病 病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞,常见引起发热的疾病-肿瘤疾病,淋巴瘤 发热，热型多不规则，多在3839C之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热. 消瘦：多数病人有体重减轻的表现. 盗汗：夜间或入睡后出汗. 淋巴结肿大：包括浅表和深部淋巴结，其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛性，质硬.,常见引起发热的疾病-肿瘤疾病,鉴别要点,