妇产科常用特殊检查.ppt

1、妇产科常用特殊检查,妇产科 王琴 2012年11月,第一节 生殖道细胞学检查,生殖道细胞：阴道上段，宫颈阴道部的上皮细胞 检查目的：激素水平 ，恶性肿瘤,第一节 生殖道细胞学检查,筛查早期宫颈癌的重要方法 宫颈刮片 (Pap smear) 课件视频宫颈刮片.avi,薄层液基细胞学技术(liquid-based cytology),传统涂片与液基涂片镜下比较,正常生殖道脱落细胞包括： 鳞状上皮细胞 柱状上皮细胞 非上皮成分（白细胞，淋巴细胞等）,宫颈鳞状上皮细胞（传统涂片）,宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）,宫颈细胞学命名系统（the Bethesda system, TBS） 1.感染: HPV感

2、染-挖空细胞 上皮细胞内有12个增大的核，核周有透亮空晕环或壁致密的透亮区，提示有HPV感染。 2.反应性细胞改变 3.鳞状上皮细胞异常： 不典型鳞状细胞：不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞 ASCUS和不典型鳞状细胞 ，不排除高度鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变： LSIL, 对应CIN 高度鳞状上皮内病变： HSIL ，包括CIN，CIN 和原位癌 鳞状细胞癌 4.腺上皮细胞异常：AGC,AIS,宫颈（传统片），38岁妇女，图示挖空细胞。,ASCUS的意义： 可能与炎症有关（3-6个月复查）。 与刺激有关（3-6个月复查）。 与宫内节育器有关（3-6个月复查）。 与抹片采取固定不好有关（

3、3-6个月复查）。 可能有癌前病变，但异常细胞程度不够诊断标准（阴道镜检查，活检、追随）。 可能有癌存在，但在所收取的涂片中细胞的异常不够确切诊断（立即阴道镜活检）。,ASC-US(液基涂片)。常规普查，32岁妇女。炎性背景上见一大核细胞，带有胞浆空晕，周围鳞状细胞粘附有乳酸杆菌。,ASC-H(液基涂片)。阴道标本，取自先前有阴道上皮内瘤变(CIN)和子宫内膜癌病史的病人。细胞变性，核染色质显著浓染，疑为阴道上皮内瘤，可能为高级别。随访组织学诊断为CIN 3。,LSIL（传统涂片）。核增大、深染，其病变程度足以判读为LSIL。,LSIL(液基涂片)。26岁妇女，核特点符合LSIL。另见HPV所

4、致的细胞改变或“挖空细胞化”。,HSIL（传统涂片）。HSIL细胞的大小和核浆比不一致。如果只在低倍镜下观察，一群这样的细胞可能被误认为化生的鳞状细胞。随访结果是CIN3。,鳞状上皮内病变，不能明确分级（传统涂片）。28岁妇女，常规筛查大多数细胞符合LSIL；图的上方中部有三个不典型的化生细胞，可能是高度病变。随访结果是CIN2。,鳞状细胞癌，非角化型（传统涂片）。这些异型增生的细胞示有高级别鳞状上皮内病变核的特点。尽管此视野中无明显核仁，无肿瘤素质，但细胞形状的多形性提示可能有侵袭。随访结果是鳞状细胞癌。,WHO(2006年)宫颈癌综合防治实践指南,可用传统巴氏涂片法,如果条件具备,可选择液

5、基细胞法。 报告分类选择TBS法。 建议宫颈癌筛查年龄段和频率: (1)建议开始筛查的妇女年龄30岁,也包括不足30岁的高危人群。现有计划不包括25岁以下妇女。 (2)如果妇女在一生中只筛查1次,最好的年龄是35岁至45岁。 (3)50岁以上妇女,每5年筛查1次是适当的。 (4)如果资源许可,在2549岁间可以3年筛查1次。 (5)在任何年龄段都无必要每年进行筛查。 (6)65岁以上妇女,如果最后两次涂片是阴性,就不必再筛查。 (7)3年1次筛查与1年1次筛查同样有效,如果资源有限, 510 年筛查1次甚至仅在3545岁之间筛查1次也会明显降低宫颈癌的死亡率。,第二节 女性生殖器官活组织,一：

6、宫颈活检术 二：诊断性刮宫术 三：分段诊刮术 四：子宫内膜活检术,第二节 女性生殖器官活组织,宫颈活检 1.排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴铺巾。 2.暴露宫颈，擦除宫颈分泌物，消毒； 3.活检钳在宫颈外口鳞柱交界处或肉眼糜烂较深或特殊病变处取材。或宫颈3、6、9、12点位置取材。 可阴道镜指导/碘不着色区取材 注意：经后进行，排除炎症及妊娠。,适应症： 1.宫颈刮片多次找到恶性细胞，而活检及刮宫未发现病灶。 2.区别原位癌和浸润癌。 3.活检为重度不典型增生。 禁忌症：炎症，经期，出血倾向 方法： 1.麻醉，消毒，导尿，暴露 2.颈管搔刮，碘试验不着色区外0.5cm处，行宫颈锥切。 3.

7、标本标记送检。 4.创面压迫止血，必要时缝扎止血。,诊断性宫颈锥切,诊断性刮宫 适应症： 1.异常子宫出血/排液，排除癌症、流产、炎症、内膜对激素反应； 2.止血作用 禁忌症：排除炎症及急性严重全身性疾病，体温37.5。,方法： 1.双合诊了解子宫及宫旁情况； 2.暴露宫颈，消毒； 3.钳夹宫颈前唇，子宫探针探明宫腔方向及深度。必要时扩张宫颈。 4.后穹窿放纱布一块，用刮匙由内向外沿宫腔四壁及宫角有序刮除内膜，注意宫腔平整情况。 5.标本收集，固定，送检。课件视频外阴消毒，铺巾，扩宫颈_clip_合并文件.rm,分段诊刮 疑子宫内膜癌/宫颈癌，40岁 不探查宫腔，先刮宫颈管，再进入宫腔。 标本

8、分别装瓶、送检。 注意： 1.了解是否有孕激素作用：月经来潮24小时内； 2.排除子宫内膜剥脱不全：月经第57天； 3.不规则出血者随时诊刮。 4.疑内膜结核，诊刮前后3天预防性抗结核治疗 （链霉素0.75g im qd；异烟肼 0.3g po qd） 5.刮宫时注意避免伤及子宫内膜基底层。 避免并发症：出血、感染、子宫穿孔、宫颈撕裂。,子宫内膜活组织检查,原理：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性 的改变。了解卵巢功能。 方法：同诊刮术。一般在经前12天至月经来潮6 小时内刮取内膜，亦可在月经第5天刮取。 临床意义： 经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则说明有排卵；若为增生期子宫内膜，则说明无排

9、卵。 月经第五天取内膜，若分泌期内膜与增生期共见，则说明黄体萎缩不全。,第三节 输卵管通畅检查,一：输卵管通液术 二：子宫输卵管造影检查,第三节 输卵管通畅检查,输卵管通液术（hydrotubation）： 适应症： 1.不孕症，男方精液大致正常，了解输卵管通畅情况； 2.对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。 禁忌症： 1.炎症、出血、可疑妊娠； 2.严重的全身性疾病，不能耐受手术； 3.体温37.5. 术前准备： 月经干净37天，禁性生活；术前排空膀胱。,手术方法： 1.体位，暴露，消毒； 2.液体准备：温生理盐水2050ml、庆大霉素、地塞米松等。 检查通液管是否正常； 3.通液管放入宫腔，充

10、盈气囊；推注液体，观察推注液体量、阻力、回流、疼痛情况。 术后预防性消炎，禁盆浴及性生活2周。 结果： 通畅、阻塞、通而不畅,子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG) 适应症：同输卵管通液 除了解输卵管通畅与否外，可了解阻塞部位、子宫腔情况、宫颈情况。 禁忌症：同输卵管通液 术前准备： 1.月经后37天，禁性生活；术前排空膀胱； 2.术前碘试验； 造影剂： 油剂：40%碘化油 水剂：76%泛影葡胺,正常X线解剖,正常,左侧输卵管阻塞,两侧伞端积水,课件视频截屏前半不孕症_clip_合并文件.mp4,课件视频输卵管造影过程是怎样的【输卵管造影】.avi,第四节 常用穿

11、刺检查,经腹壁腹腔穿刺术(abdominal paracentesis) 适应症： 1.协助诊断腹水的性质； 2.腹部减压（卵巢过度刺激综合征）； 3.腹腔化疗； 禁忌症： 1.疑腹腔严重粘连者； 2.疑巨大卵巢囊肿者。,方法： 1.B超定位，排空膀胱； 2.穿刺点选择：脐与左髂前上嵴连线中外1/3交界处。 3.一般不需麻醉；必要时局麻。 4.垂直进针，回抽见液体流出，依要求送检。 5.大量放液时，避免针头损伤肠管，每小时放液量不超1000ml，一次放液不超4000ml，监测生命体征。 6.术后卧床休息，预防性抗生素。,穿刺液性质及结果判断： 1.新鲜血液：迅速凝固； 2.陈旧血液：放置10分

12、钟以上不凝提示腹腔内出血。 3.腹水性状：脓液 炎性渗出液 血性腹水 送检，生化检验，病理检查,经阴道后穹窿穿刺术(culdocentesis) 适应症： 1.疑有腹腔内出血时（异位妊娠、黄体破裂等） 2.了解盆腔积液性质； 3.个别情况下了解肿物性质；高度怀疑恶性肿瘤应避免穿刺； 4.超声引导下卵巢巧克力囊肿穿刺及异位妊娠部位注药； 5.取卵术：辅助生殖技术治疗。,经阴道后穹窿穿刺术(culdocentesis),经阴道后穹窿穿刺术(culdocentesis),禁忌症： 1.盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹消失； 2.穿刺点周围疑有肠管粘连； 3.高度怀疑恶性肿瘤者； 4.异位妊娠保守性治疗；

13、方法： 1.排空膀胱，暴露，消毒。 2.穿刺针连接注射器，在后穹窿中央或偏病侧处，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入，落空感后（约2cm）回抽，观察液体流出，必要时改变方向及深度；如无液体抽出，可边退针边抽吸。 3.拔针后观察穿刺点，有出血可压迫止血。,经阴道后穹窿穿刺术,临床意义： 抽出陈旧性、暗红色血液，放置5分钟以上不凝固为阳性结果，说明有腹腔内出血，多见于异位妊娠，亦可见于卵巢黄体破裂或其他脏器如脾破裂等；,经阴道后穹窿穿刺术,临床意义 抽出新鲜血液，放置后凝固，提示穿刺针进入血管内，应改变穿刺方向、部位，重新穿刺； 抽出淡黄色液体或脓液时应考虑盆腔积液或积脓，抽出液送检

14、； 抽出小血块，多见于陈旧性异位妊娠。 课件视频029-截屏异位妊娠_clip.avi,第五节 羊水检查,经腹壁羊膜穿刺术： 适应症： 1.注药引产（依沙吖啶）； 2.对胎儿实施治疗； 3.产前诊断：羊水细胞染色体核型分析、羊水生化测定；,羊膜腔穿刺术,羊膜腔穿刺术课件视频羊水穿刺.avi,产前诊断时间：孕1622周， 引产时间：16-26周 应用： a. 羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断； b. 胎儿血型和羊水胆红素测定诊断Rh血型不合； c. 测羊水AFP、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形； d. 羊水17-OH孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综合征； e. 羊水中病原体IgM、IgG检查，诊断

15、宫内感染； 优点：准确、安全 缺点：感染、流产，胎盘血肿和胎儿损伤（1%）,课件视频羊膜穿刺术羊水在怀孕液测试.avi,胎儿成熟度的检查 1.肺成熟度： 卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定： L/S2，提示肺成熟 羊水震荡试验 磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol, PG)：出现提示肺成熟。 2.胎儿肾成熟度：肌酐176.8mol/L提示肾成熟 3.肝成熟：游离胆红素减少 4.皮肤成熟度：测脂肪细胞 羊水E3测定：反映胎盘功能，低于100 g/ml，胎儿预后不良。,第六节 女性内分泌激素测定,下丘脑垂体卵巢轴（HPOA） 完整而协调的神经内分泌系统 下丘脑促性腺激素释放激素：

16、GnRH 腺垂体生殖激素：FSH、LH、PRL 卵巢激素：E、P、T,女性内分泌激素测定,1.卵泡刺激素（FSH）:刺激卵泡成熟，分泌E。 2.黄体生成激素（LH）：促进排卵及黄体生成。 有助于鉴别垂体性闭经和卵巢性闭经，前者水平低，后者水平高；FSH过高见于卵巢性闭经、卵巢功能不足；多囊卵巢综合征FSH处于低水平，LH偏高，LH/FSH 3。,女性内分泌激素测定雌激素,1.检查卵巢功能： 判断闭经：E周期性变化-子宫，E水平降低-卵巢，下丘脑，垂体。 判断有无排卵。 监测卵泡发育。 女性性早熟。8岁以前出现第二性征发育。 2.监测胎盘、胎儿功能,女性内分泌激素测定孕激素,监测卵巢有无排卵 P

17、15.9nmol/L. 2.了解黄体功能 黄体期P水平低于生理期，提示黄体功能不 足； 月经来潮45天P仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全； 3. 妊娠期胎盘功能减退时，血中P水平下降,女性内分泌激素测定,人绒毛促性腺激素（HCG）测定 主要用于诊断早期妊娠，如血HCG维持在低水平，间隔23天测定无成倍上升，应可疑异位妊娠；用于滋养细胞肿瘤的诊断、疗效观察及随访。 正常妊娠HCG最高值在 8-10周,女性内分泌激素测定,雄激素 过高多见于多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤、睾丸女性化综合征、服丹那唑等。 催乳素 过高多见于闭经泌乳综合征，还有垂体肿瘤、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、黄体功能不全。,第七节

18、 妇科肿瘤标记物检查,抗原：CA125，CA199 CEA SCCA 受体：estrogen receptor,ER progest receptor,PR 基因 病毒：human papilloma virus, HPV,妇科肿瘤标记物检查,1.CA125：在卵巢浆液性囊腺癌中阳性表达率达80%以上。广泛应用于检测治疗后病情的进展及判断预后。 2.CA199:直肠癌细胞系相关抗原制备的单克隆抗体。卵巢粘液性囊腺癌阳性表达率达76%。 3.AFP:是胚胎肝细胞及卵黄囊产生的糖蛋白。肝癌细胞及卵巢的生殖细胞肿瘤可分泌AFP.（卵黄囊瘤） 4.SCCA:对大多数鳞状上皮细胞癌均有较高的特异性。70%以上的宫颈鳞癌患者SCCA升高。 5.ER,PR:子宫内膜癌,妇科肿瘤标记物检查,甲胎蛋白（AFP） 卵巢生殖细胞肿瘤（内胚窦瘤、胚胎性癌、未成熟畸胎瘤） 癌胚抗原（CEA） 宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌、 阴道癌、外阴癌、卵巢粘液性囊腺癌 鳞状细胞癌抗原（SCCA） 鳞状上皮细胞癌、宫颈癌、外阴癌、阴道癌,HPV感染,属于常见的性传播感染 课件视频HPV 宫颈癌的元凶.flv.avi,