（优质医学）压疮的评估及护理PPT.ppt

1、,压疮的评估与护理,1,我们的目标是,建立主动预防的观念 掌握预防措施 熟悉压疮的分期及各期护理要点,2,压疮的定义,机体某一部位因长期过度受压，由于 压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和 深部组织的溃疡。,3,压疮发生的原因,1.力学因素：压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍,4,原因,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,垂直压力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,5,原因,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,摩擦力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损

2、害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,6,1、力学因素（续）,原因,7,2、皮肤受潮湿的刺激,原因,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,8,原因,3、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,9,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科，ICU，等,共同危险因素,10,11,压疮的好发部位,1、仰 卧 位,12,2、侧 卧 位,13,14,15,避免潮湿和浸渍,

3、误区1：使用爽身粉 误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂 误区3：使用烤灯,16,营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。 低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素 高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。 补充血浆、白蛋白。,17,注 意：,使用便盆 搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时,18,重点1:翻身！,所有的高危人群都应更换体位。 侧卧位的角度 传统：90翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）,19,重 点2：,1、皮肤评估时：变白反应、

4、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 2、当更换体位时，抬高而不是拖拽患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,20,发生压疮该怎么办？,21,压疮的局部评估,压疮的部位，大小，分期，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道， 有无存在感染。 周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录 窦道（sinus）由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管称为窦道，两端开口的通道样坏死性缺损称为瘘管。,22,压疮分期,可疑的深部组织损

5、伤,期（Stage ）：淤血红润期 期（Stage ）：炎性浸润期 期（Stage ）：浅度溃疡期 期（Stage ）：深度溃疡期,23,在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻木感；,压疮I期,期压疮剖面图和患者照片,24,期压疮的护理,处理原则： 加强防护措施 解除局部受压改善局部血运 去除危险因素 加强营养摄入 避免压疮进展,25,压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。,期压疮组织剖面图和患者照

6、片,26,二期压疮的护理,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！,27,压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；,期压疮的组织剖面图和患者照片,28,三期压疮的护理,要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理

7、同二期压疮。,29,压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。,期压疮的组织剖面图和患者照片,30,四期压疮的处理,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,31,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮

8、软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,32,不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。,33,可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压 。,34,发生压疮的后果：,1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.

9、延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,35,一、皮肤的护理,1、全面检查皮肤 2、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压 3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩 4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗 5、沐浴时使用温水和中性肥皂 6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂 7、选择合适的皮肤保护产品,36,二、经常改变体位,1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。 2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。 3、避免直接压迫在骨隆突处。 4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。,37

10、,1、使用气垫床来减少压力（气垫床充气之后不可过饱过硬） 2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点 3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 4、保持床单平整 5、穿的衣服不要有粗大的缝合处 6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分,三、使用设备来减少压力,38,四、加强营养,1、健康饮食以保持皮肤的健康 2、摄入水分充足 3、营养的健康教育 4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合,39,氧气疗法：适用一次性保鲜袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于创面周围的皮肤上，将氧气导管置入，调节氧流量6-8升/分，20分/次，于更换敷料前进行。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。 生物膜疗法：（鸡蛋内膜、