科室讲课 麻醉气道管理.ppt

1、气 道,丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏,中医的概念,气道（Airway ） 出自黄帝内经里的灵枢经口问。即息道，呼吸的通道。 歧伯 清乾隆年间庆阳县志人物记载：“岐伯，北地人，生而精明，精医术脉理，黄帝以师事之，著内经行于世，为医书之祖。”是我国远古时代最著名的医生。,中文名：歧伯 国籍：中华人民共和国 民族：汉 出生地：甘肃庆阳,黄帝内经 是以黄帝与岐伯讨论医学问题的问答体裁编著的，分成素问与灵枢二部。后据说难经八十一篇，称为八十一难，为根据黄帝内经内容而写的八十一条答辩议论，包括有关把脉、经络、解剖、五脏疾病，以及针灸治疗法等理论；作内外术经十八卷，教制九种针灸之方法；作经方，为记载药剂治疗

2、之书；作神农本草经，记载中国古代药物的著作，收药物三百六十五种，共记载植物、动物、矿物和酿造的饮料食品及少数化学制品等，因以草类居多，故有此称（今原书不传，有清孙星衍等辑本）。,西医的概念,呼吸道respiratorytract 是肺呼吸时气流所经过的通道。 有肺脊椎动物的呼吸道以环状软骨下缘为界分上、下两部： 1、鼻、咽和喉合称上呼吸道。 2、气管及其以后一分再分的管道，合称为下呼吸道，或 称为气管树。气管树是随着动物的进化逐渐复杂化的,结构 整个呼吸道内表面都分布有分泌液和纤毛（鼻孔、咽后壁和声带粘膜除外），它能温暖（或冷却）、湿润和净化吸入的空气，对于呼吸器官和人体有着保护作用。 保护（

3、净化） 防御作用,呼吸道粘膜覆盖着一层假复层纤毛柱状上皮细胞，纤毛不停的摆动，具有机械的屏障作用。 呼吸道粘膜上皮的杯状细胞和粘液腺的上皮细胞能分泌粘液，可粘着5mm的颗粒。 通过纤毛活动和分泌粘液可以阻挡和排除外界有害的刺激因子。呼吸道粘膜的每个上皮细胞约有200条纤毛 。 呼吸道粘膜下层有丰富的传入神经末梢，能感受机械的或化学的刺激，引起喷嚏和咳嗽等反射，以高速度的气流把呼吸道的异物排出口、鼻之外。,气道湿化,气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,痰（血）痂,湿化的实现,湿化器 (加热 非加热)

4、热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。 不适于痰多粘或气道有出血的病人,一、 困难气道的定义和分类,（一） 困难气道的定义 、 困难气道 是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在 行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 、困难气管插管 即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 、面罩通气困难 即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。,根据是否存在通气困难分为： 、 急症气道： 一

5、般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 、 非急症气道： 一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。,根据术前估计分为： 、 已经确定或者预料的困难气道。 、 未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。,二、 困难气道的预测,气管插管困难的发生率约是14%，急症气道的发生率大约0.0001%0.02%。 困难气道的预测 ？,（一）

6、 一般表现 病史，有无肥胖（体重）90%， 有无颈粗短，下颌短小，门齿前突 其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等 （二） 张口度 上下门齿间的距离，正常值3.55.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。 张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等,（三） 甲颏距离 头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。 成人通常大于6.5cm插管无困难，66.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。 （四） 马兰帕蒂分级（Mallampati） 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级： 级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂； 级：可见咽腭弓，软腭； 级：只可见软腭；

7、 仅可见硬腭。 约能预测50%插管困难。级和级不存在插管困难。、级可能存在插管困难。,（五） 寰枕关节伸展度 寰枕关节正常时，可伸展35，根据伸展度降低的程度分为4级： 级伸展度无降低； 级降低/； 降低2/3； 级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关。,（六） 喉头显著分级 级：可显露会厌和声门； 级：可显露会厌和部分声门； 级：仅能看见会厌； 级：看不到会厌。 级、级一般无插管困难； 级：可能存在插管困难； 级：非常困难。,三、 困难气管插管的处理,（一） 已知的困难气管插管的处理原则 、 术前充分准备，包括操作技术和仪器设备等。 、 避免用同一种方法长时间反复试插，以免加重损伤和并

8、发症的产生。 、 在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法；吸入麻醉诱导；清醒气管插管，充分表麻适当镇静。 、 若插管失败（由于病人不合作；器械不合适以及操作者本身的原因），此时可选择：取消手术，重新准备；如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；手术必须完成，可选择局麻下手术或手术建立气道。,（二） 未预料到的困难气道插管的处理原则 、 首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。 、 根据喉镜显露情况判断插管程度。 、 叫人来帮忙。 、 如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师操作，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法：只要能维持病

9、人正常通气，则改用其他方法；可以使病人清醒，转为清醒插管。 、 注意事项：切忌惊慌失措，否则会延误处理问题的时机，只要保持病人有效通气，便不会有生命危险。若没有其它插管的方法，最理的办法是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时避免长时间行气管插管。,（三） 清醒插管技术 清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善表面麻醉，否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难。 、病人准备 一般准备：病人的心理准备，术前用药，各种监测，EKG、BP、P、SPO2、吸引装置等。 插管准备：对级喉头显露困难，导管选择同正常人，对于

10、级和级者，导管选择应较正常患者细1号。准备合适的口咽或鼻咽通气道，不同型号的喉镜片。 局部麻醉：表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因； 镇静药：适当用镇静药，可以缓解病人的恐惧，提高痛阈，使病人耐受气管插管操作。但应用镇静药应保留病人的意识状态能够配合操作，并能保留自主呼吸和呼吸道通畅。 一般可给予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼11.5ug/kg。,（四） 插管方法及其操作要点 、直接喉镜 、可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜 、逆行性引导法 、喉罩引导法 5、可视喉镜,直接喉镜,纤维支气管镜,纤维喉镜,纤维喉镜,逆行气管插管,喉罩引导法,可视喉镜,困难插管是麻醉科最富有挑战性

11、的技术难关，作为麻醉科医师在日常工作中应该在专业技术上做好各种训练，并适当配备各种必要的器械设施，一旦出现气管插管困难，可以从容不迫，技术运用自如，采取各种必要手段，以保证病人生命安全，达到减少麻醉失误，提高治疗效率的最终目的。 气管管理的基本目的是保证通气氧和，防止缺氧。,/pubmed/ (美国国立生物技术信息中心) /home.action 公共科学图书馆（Public Library of Science，简称PLoS）是一个由科学家和医生组成的非营利机构，致力于把世界上科学和医学的文献作为免

12、费资源向公众开放,NoteExpress 是北京爱琴海软件公司http:/www.AegeanS)开发的一款专业级别的文献检索与管理系统，其核心功能涵盖“知识采集，管理，应用，挖掘”的知识管理的所有环节，是学术研究，知识管理的必备工具，发表论文的好帮手。 Microsoft Office Visio 2007 是微软公司出品的一款的软件，它有助于 IT 和商务专业人员轻松地可视化、分析和交流复杂信息。它能够将难以理解的复杂文本和表格转换为一目了然的 Visio 图表。该软件通过创建与数据相关的 Visio 图表（而不使用静态图片）来显示数据，这些图表易于刷新，并能够显著提高生产率。使用 Office Visio 2007 中的各种图表可了解、操作和共享企业内组织系统、资源和流程的有