腰椎间盘造影术PPT参考幻灯片.ppt

1、椎间盘造影术腰椎Lumbar Discography,1,内 容,定义 适应症 禁忌症 并发症 相关解剖基础,手术步骤 结果分析 功能椎间盘造影 椎体源性疼痛 结论,2,一、 概 述,3,激发椎间盘造影（Provocative discography ）是指在影像介导下，向椎间盘髓核内注入造影剂的一种检查技术，可同时提供间盘的解剖及功能信息。 根据成像方式的不同可分为：X线、CT及MR椎间盘造影。 椎间盘造影已极大影响外科手术及微创手术方案的制定、与病变间盘水平的选择。,概 述,4,激发椎间盘造影(Provocation Discography),激发椎间盘造影术包括椎间盘造影术及椎间盘刺激两

2、方面。 椎间盘造影术（Discography）是将造影剂注入椎间盘髓核内再进行影像学评价。 椎间盘刺激（Disc stimulation）包括给椎间盘加压并记录患者的相关反应。,概 述,5,颈肩、胸背及下腰痛是临床常见问题，可由多种病因导致，包括椎间盘疾病。 当前平片、CT、尤其是MRI等多种影像检查手段已广泛运用椎间盘病变的检查。 然而，人们已经发现，许多无症状的椎间盘可能在MRI表现异常，而在MR上表现正常的间盘却可在椎间盘造影上表现异常。,概 述,6,1940s之后，椎间盘造影术(Discography)已经逐渐成为椎间盘突出的独立诊断方法。 至今，激发椎间盘造影术仍然是唯一能将患者疼痛

3、症状与椎间盘形态学改变联系起来的影像检查技术。 椎间盘造影术可被理解为类似于“触诊”的技术,概 述,7,适应症,一般原则，激发椎间盘造影术仅用于长期保守治疗无效的严重颈肩、胸背及下腰痛患者，且非侵入性影像检查方法不能提供明确的诊断信息； 注意: 不应作为筛查手段，而应为精选检查手段。,8,适应症 （一）,进一步评价异常椎间盘的程度与范围，或这些异常与临床症状的关系； 研究与MRI及CT表现不一致，且持续性、严重疼痛的患者 当MRI或CT显示多节段椎间盘异常时，确定症状椎间盘水平； 在融合术前评价定在拟融合的节段的椎间盘是否疼痛源，并确定是否邻近椎间盘是正常的；,概 述,9,适应症（二）,在经皮

4、直接治疗方案如椎间盘内电热治疗（IDET）前评价椎间盘； 在其它微创手术前评价，如明确包含型椎间盘突出，或在化学消融术前了解造影剂的分布； 评价外科手术后失败背部综合症（post-surgical failed back syndrome ），包括鉴别再发椎间盘疝出与假关节疼痛；或确认在后融合节段内（within posteriorly-fused segment）的痛性椎间盘。,概 述,10,禁忌症,出血性疾病或抗凝治疗. 妊娠全身感染或穿刺部位感染 注射药物过敏，尤其是造影剂 术后椎间盘固体骨融合术后不能进入间盘 在拟评价椎间盘水平存在严重脊髓压迫,概 述,11,椎间盘造影术并发症,概 述

5、,12,椎间盘炎,椎间盘炎的发生率很低（0.15%/人；或0.08%/盘），尤其是常规盘内使用抗生素后； 椎间盘炎常发生在术后2-4周，出现发烧，寒颤、及背痛。明显的疼痛加重是首要表现特点。 盘内抗生素及静脉抗生素都已预防性用于防止椎间盘炎； 使用庆大霉素(1mg/ml)、头孢唑啉、克林霉素已被证实可有效抑制细菌生长。,并发症,概 述,13,神经损伤,使用正确技术可避免神经损伤； 清醒病人，当穿刺细针靠近腹侧支神经将导致疼痛； 当患者出现感觉异常时，术中应回撤穿刺针并重新改变方向；.,并发症,概 述,14,二、腰 椎 间 盘 造 影 术,15,相关解剖,16,图1、正常腰椎间盘解剖：椎间盘位于

6、上下椎体的两终板软骨之间，由外层纤维环，及内层凝胶状的核心，髓核构成。,椎间盘解剖,17,腰椎间盘突出症的神经支配：纤维环由同心园状的纤维软骨板形成；髓核主要含有胶原蛋白、蛋白多糖及水，髓核的功能尤如在轴向载荷时的一个减震器。,椎间盘解剖,18,椎间盘复杂的神经支配,纤维环外层神经支配深度3.5mm； 大多数神经末梢集中在背、后外侧。 腰椎间盘神经支配来源 于腰腹侧支、灰交通支，及窦椎神经； 在腰椎终板及纤维环内的受体密度是相似； 终板的神经支配在靠近髓核中央最为密集。,19,腰椎间盘、终板及神经根的解剖关系： 在退行性变椎间盘，研究发现组织排列的改变及神经纤维进入内层纤维环。 疼痛椎间盘发现

7、从外层纤维环至内层纤维沿裂隙分布的血管肉芽组织区。 沿肉芽组织区深入纤维环神经的生长，可解释椎间盘造影术中的疼痛复制。,20,盘源性疼痛激发推测机制包括：,异常纤维环纤维的牵拉； 刺激性化学物质外渗 神经的压力 纤维环血管化的肉芽组织 在注射过程中后部关节过伸 后外侧的纤维环或髓核承重模式的改变。,21,手 术 程 序（Procedure）,椎间盘造影术前，应完成患者病史及体格检查。病史应注意患者日常疼痛情况、以前的诊断及治疗、干预措施、既往史及药物过敏史。 对患者CT及MRI进行回顾，以确定手术间盘水平。 应告知患者椎间盘造影术的风险及益处，并应让患者了解他或她对椎间盘刺激的反应（实验结果的

8、基础）。,22,腰椎间盘信号正常不可能在椎间盘造影中诱发出疼痛。,23,髓核信号中等丢失及中等程度椎间隙变窄不是一种可靠的征象，用于预测一致性疼痛；其特异性及PPV均低；,24,重度髓核信号丢失是一种相当可靠的征象预测椎间盘脱水，同时重度椎间隙狭窄也一种可靠的预测征象一致性疼痛。 存在高信号区是相对可靠具有高特异性（89.7%）。,25,26,手术步骤,术前准备,常取俯卧位，以方便穿刺针从任意一侧进入； 将泡沫枕垫置于上腹部及下胸部减少腰椎前凸； 清洁皮肤对减小椎间盘炎风险至关重要。 造影剂常用聚维酮碘溶液（注意碘过敏史）； 受检椎间盘应包括在MRI表现异常以及（上或下）至少一个水平对照间盘

9、患者应盲法检查的椎间盘水平,27,手术过程中应保持无菌操作； 不要用手（带手套）触及针尖； 可用无菌纱布操作针尖； 每间盘均应使用未使用过的无菌穿刺针；,手术步骤,无 菌 操 作,28,清醒镇静,静脉清醒镇静是控制手术患者疼痛与焦虑的常用方法； 应当具有监测装置：心电监护仪，连续脉搏血氧仪、及无创血压监测仪. 常规使用短效静脉咪达唑仑和芬太尼。 个体化滴定镇静很重要，保持与患者语言交流可帮助确定镇静水平。 如镇静过深，应使用拮抗药减轻镇静。,概 述,29,穿 刺 定 位,手术步骤,30,常用透视获得靶椎间盘水平的AP位； 而后向头侧或尾侧倾斜X线束以平行于靶间盘的上、下终板。,手术步骤,31,

10、接着沿穿刺针路径向前旋转，直至关节面线位于靶间盘的中线。 间盘穿刺应从患者典型疼痛的对侧进行选择穿刺入路，以减少对疼痛激发的干扰。如果患者为中间或双侧痛，椎间盘穿刺可作任一一侧。 穿刺针正好经过靶椎间盘水平的上关节突外侧面的外侧。,手术步骤,32,L3-4斜位，针经SAP外侧进入。针与X线束平行 L5-S1间盘穿刺入路由于髂骨嵴重叠具有一定难度。,手术步骤,33,L5-S1 disc,L5-S1斜位观。X线束向头侧倾斜，将髂骨嵴下方。L4-5间隙可见穿刺针。 靶窗被定义为：内侧为SAP，外侧为髂骨嵴、下方为骶骨，L5下终板（环隆起）为上界。,手术步骤,34,L5-S1斜位观，针已插入。髂骨嵴

11、在下方，SAP位于针的内侧。曲尖针常可用于避开髂骨嵴。,手术步骤,35,穿刺针进入部位可用局麻药作皮丘。 Mathis配方 “no-sting”液： 0.5%利多卡因液混合液=4%利多卡因4cc+乳酸钠林格24cc+碳酸氢盐2cc 可用于椎间盘造影术或其它注射程序的麻醉用药,手术步骤,局部麻醉,36,每一靶椎间盘应使用新无菌针穿刺 17-25G穿刺针；双针技术；弯针技术； 穿刺针进入皮肤后与X线束平行，在SAP外侧进入 如果针遇到阻挡，操作人员应确定是SAP或是终板，并调整针向； 一旦针进入SAP远端，应旋转X线束获得侧位图像。,手术步骤,37,经过椎孔水平时应小心不要伤及腹侧支神经 操作过程

12、中，如患者感觉到不适，应稍回撤针，并重新调整方向； 然后再进针，如患者无不适，针尖遇到一下一个结构是椎间盘纤维环。 此时，操作者将感觉到硬性阻力 当针穿过纤维环时，患者常会感觉下背部或臀部钝痛。 应在AP位及侧位上确定针尖到达椎间盘中心。,手术步骤,38,39,当针进入靶盘后，移出针心； 将针与注射器相连，用于注射混有抗生素的造影剂 如果患者对造影剂过敏，可用盐水或Gadolinium混有抗生素溶液注射。,手术步骤,造影剂及抗生素注入,40,其它方法常用于确认患者对椎间盘压力反应的一致性，可常使用假性注射。 “假性注射”是指术者握住注射器不注射，但告诉患者正在注射，注意观察患者的任何疼痛反应。

13、 患者被期望对假性注射没有反应，而与再次加压产生一致性反应。,手术步骤,假性注射（sham injection）,41,如下情况应当停止注射,疼痛复制程度在6/10分或更高时； 当一个伴有3级环型撕裂的椎间盘，测量的椎间盘内压力高于开启压力50 psi以上； 注射容积达到4.0ml； 在表现正常椎间盘的注射压力达到80-100psi。,手术步骤,42,椎间盘造影分析两方面,形态学评价 疼痛激发,43,正常表现,X线包括正、侧位 高度正常； 注入造影剂后，造影剂含于髓核内，呈“unilocular (“cottonball” or rectangular) or bilocular (“hamb

14、urger bun”) in shape” 有时候可看见许莫氏结节（造影剂突入邻近椎体终板）,44,正常L4-5侧位观。 L5-S1间盘证实一个前后方向撕裂且向后膨出。,手术步骤,45,AP观 正常L3-4椎间盘 L4-5退变,手术步骤,46,至少用一个无痛椎间盘作为对照，才能判定有效。 如果全部研究的椎间盘均为痛性的，椎间盘造影可被认为是无效的。 如果一致疼痛间盘且在椎间盘造影后显示3级或以上裂隙，诊断强阳性。 如果单一间盘证实与疼痛一致且两个相邻间盘无疼痛，诊断最为准确。,手术步骤,试验阳性判定,47,疼痛反应可分为如下几类：,没有或无明显疼痛复制 “不一致疼痛”：疼痛不同于既往疼痛（di

15、scordant） “部分一致疼痛”：疼痛部分类似于既往疼痛（partially concordant） “一致性疼痛”：疼痛与既往疼痛一致（concordant）,48,椎间盘纤维环撕裂分为五类 Dallas discogram description (DDD),0：正常形态椎间盘； 1：造影剂沿径向裂隙达纤维环内1/3； 2：造影剂达纤维环中1/3； 3：造影剂达纤维环内1/3，累及椎间盘周长30； 4：造影剂达纤维环内1/3，累及椎间盘周长30； 5：全层撕裂伴纤维环外漏出进入硬膜外间隙。 6: 游离型椎间盘（disc sequestration） 7: 退行性椎间盘弥漫型纤维环撕裂,

16、49,50,Grade 0,51,Grade 1,52,Grade 2,53,Grade 3,54,55,Grade 5,56,Grade 7,57,58,椎间盘造影结论可分为四类：,椎间盘正常表现 椎间盘形态异常但无症状 异常椎间盘伴不一致性疼痛 异常椎间盘伴一致性疼痛（部分或完全）,59,造影报告（术后立即、标准化）应包括如下信息： 造影椎间盘水平及形态； 注射容量、开启压力、疼痛诱发压及峰值压（一般胸椎或颈椎通常不测压）； 在颈椎及胸椎椎间盘造影时，以穿刺点特征（硬、中或软）描述记录； 激发疼痛的部位及性质，并确定是否为一致或不一致性疼痛； 造影医师应给出椎间盘造影术有效性意见。,造影报

17、告,概 述,60,术后护理,常规椎间盘造影术是一种门诊术式。 在椎间盘造影术后，患者应门诊观察至少30分钟； 如果术后患者疼痛明显，可给予镇痛药物； 患者镇静恢复后，疼痛控制情况下，可转送至CT室扫描；,61,术后护理,可给予少量口服镇痛药（常常不需要）； 应嘱咐患者出院后一些常规注意事项，包括椎间盘炎的症状； 发作性疼痛可能持续数天，椎间盘炎的症状包括发烧，盗汗及疼痛明显加重等。 就留下患都联系信息，以防万一出现术后问题。,62,压力计,压力计常用于腰椎间盘造影术中测量椎间盘内压力，已快速成为一种标准程序；提高一致性，并提供更为客观的数据； 当前有多种压力计可使用（美国）： 包括一简单注射器

18、与模拟压力表相接装置，可注射器与数字显示压力与容积装置，到机器可预先确定注射速率，并同时测量体积和压力的变化的系统。,63,压力计,常用开启压力（造影剂刚进入盘内），依赖于退行性变的程度在5-25psi之间； 如果开启压力高于30psi，常提示针尖在纤维环内，需重新调整位置； 压力监测的使用可减少假阳性结果，因为为减少椎间盘注射压力过高的可能性；,64,压力计,如果一个椎间盘产生疼痛的压力超过开启压力50psi以上，该反应不可能与正常椎间盘刺激相区别，不应视为假性结果； 如果压力过高，或注射容量超过4.0ml时产生疼痛的椎间盘应被认为可疑； Carrino等证实正常椎间盘在椎间盘造影术中也可发

19、生疼痛，但一般，均在压力过高时出现，且激发疼痛较轻微；,65,Derby等将椎间盘分为四类,正常椎间盘，无痛； 化学敏感性椎间盘，疼痛压在开启压上15psi； 机械敏感性椎间盘，疼痛压在开启压上15psi，50psi; 可疑椎间盘，疼痛压在开启压上51且90psi;,66,功能麻醉椎间盘造影术,功能麻醉椎间盘造影术是一种附加试验，可在激发椎间盘造影术后进行。 FAD是基于镇痛椎间盘造影术，在该术式中，将局麻药注入痛性椎间盘内，并对疼痛缓解程度进行评价。 理论与小关节及骶髂关节内诊断性注射类似。 17G的引导镇常用于椎间盘穿刺。在激发椎间盘造影术后，尖端有球囊的导管经穿刺针置入椎间盘的中心； 球

20、囊用造影剂充盈，并用用封堵活塞稳定髓核内的导管。,67,椎间盘内导管通过穿刺针置入，其远端有一球囊可用造影剂充盈并维持。,68,图6-15. 在L5-S1间隙内造影剂充盈的FAD导管。AP观。造影剂用于确认球囊膨胀。,69,功能麻醉椎间盘造影术,患者被要求完成可诱发疼痛特殊的活动及位置，并记录VAS（Visual Analog Scores ）评分。 在基础疼痛积分记录后，通过球囊导管注射4%利多卡因1ml入疼痛间盘； 8-10分钟后进行相同的测量，并记录VAS评分的变化。,70,功能麻醉椎间盘造影术,激发椎间盘造影术通过诱发疼痛容易诊断，且FAD通过缓解疼痛有助于确认诊断，并改善在试验中的患

21、者的移动性。 每一个痛性椎间盘可被连续及逐个研究。 激发椎间盘造影术的结果与FAD结果对比，形成一个最终报告。 在FAD完成后，每一个专管的球囊解除充盈，并移除导管。,71,严格椎间盘造影术标准的重要性,椎间盘造影术是一种激发试验，一定程度上具有主观性。 在过去的15-20年中，该试验也发生许多改变，设计提供更多的客观的数据，并缩小本试验的主观性。 对于椎间盘造影研究而言，有几方面的杨份将改变实验结果的可靠度。,72,严格椎间盘造影术标准的重要性,首先，因为疼痛由给椎间盘施压而唤醒，刺激的强度应当进行测量并详细记录。在腰椎，提示压力的测量非常重要，对阳性试验应当采用一致的标准。,73,其次，用于确定是否某一椎间盘是否为“阳性”的压力标准必须明确限定。