支气管哮喘zj终版.ppt

1、,支气管哮喘,全世界有3亿多哮喘患者 我国发病率0.5-5% 哮喘的死亡率为1.6-36.7/10万,一、流行病学,美国12%,英国15%,中国0.5-5%,澳大利亚15%,一个全球性的公共卫生问题,二、病因与发病机制,患哮喘的偏是我？,支气管哮喘到底是一种什么样的疾病？ 定义-由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、平滑肌细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 气道慢性炎症是哮喘的本质,哮喘的定义,炎症是哮喘发病的本质,腺体分泌亢 进，分泌增多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新通透性增加,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓

2、,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥厚 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经源性炎症,哮喘易感人群,病因,+,遗传因素,环境因素,每次哮喘发病扳机（发病诱因）,常见诱发因素,药物,发病机制（尚未完全阐明）,气道免疫-炎症机制 气道炎症 气道高反应性 气道重构 神经调节机制,相互作用,腺体分泌亢 进，分泌增多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新通透性增加,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥厚 / 增生纤维化,胆碱能神经 张力增加,上皮脱落,上皮纤维化,神经源性炎症,感觉神经激活,刺激因子使气道高敏,气

3、流受限的主要构成因素,概,正常的细支气管,哮喘患者的支气管,支气管狭窄,平滑肌基层肥厚，粘膜充血水肿，收缩时支气管粘膜呈皱褶状,三、临床表现,症状 体征,典型病例,男性患者，37岁。发作性喘息、咳嗽10余年，再发伴加重1天。 信息：青年男性；反复发作性发病特点；病史较长。,10余年前吸入花粉后出现喘憋，喉中有喘鸣音，自觉呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，立即在当地医院予“地塞米松”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状完全缓解。此后反复发作喘息、咳嗽，吸入花粉、刺激性气体以及感冒多为诱因，约2-3次/年，自服“氨茶碱”或喷服“激素类制剂”可缓解。缓解期活动耐量完全正常。 1天前感冒后上述症

4、状再发，喘息、咳嗽持续不能缓解，服用氨茶碱后效果不佳，急来院就诊。 自幼有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。,查体,焦虑、前倾坐位、有汗 呼吸频率快（30次/分）；讲话中断不成句；心率110次/分 口唇轻度发绀 双肺呼吸音粗、呼气相延长；呼气相闻及响亮弥漫的哮鸣音,辅助检查,血常规:嗜酸性粒细胞增高；单核细胞增高，余基本正常。 血气分析提示低氧血症，二氧化碳分压轻度降低，提示呼吸性碱中毒,胸部X线片:见双肺透亮度增加，呈过度充气；肋间隙增宽，肋骨平举，心影狭长,（肺功能有助于确诊哮喘，也是评估严重程度的指标之一) 哮喘患者呼气流速的指标明显下降 - FEV1，FEV1/FVC%，PE

5、F，MMEF 哮喘患者充气状态指标增加 - RV, RV/TLC, TLC，,病情好转后肺功能检查示轻度阻塞性通气功能障碍， 支气管舒张试验阳性,入院后立即给予多索茶碱、甲泼尼龙平喘治疗以及抗感染药物联合； 在入院第6个小时再次查看患者时，喘息已完全缓解，咳嗽及咳痰明显减轻,用药后病情完全缓解,（一）症状 哮喘典型症状： 1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼 吸困难； 2.发作性的胸闷和咳嗽(咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘)； 3.可在数分钟内发作，持续数小时至数天；,4.用支气管舒张药或自行缓解。,（二）体征,1.一般体征 2.呼气延长、双肺广泛的哮鸣音 3.肺过度膨胀体征 4.重症哮喘的体征：

6、沉默肺、紫绀、奇脉、 胸腹反常运动。,四、实验室及其他检查 1、呼吸功能检查 FEV1 、 FEV1/FVC PEF 、 PEF日内或昼夜变异率20%（提示存在可逆性的气道阻塞）。 缓解期可恢复正常 支气管激发试验乙酰胆碱激发气道高反应性，适用于非发作期、FEV170%患者。 支气管舒张试验-阳性提示存在可逆性的气道阻塞,2、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二氧化碳潴留、呼吸性 酸中毒、代谢性酸中毒 3、胸部X线、CT检查 4、血液检查：嗜酸性粒细胞增高 5、痰液检查: 部分嗜酸性粒细胞 6、特异性变应原的检测：IgE,重症：二氧化碳潴留、呼吸性 酸中毒、代谢性酸中毒 3、胸

7、部X线检查 4、血液检查：嗜酸性粒细胞增高 5、痰液检查 嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、 粘液栓（Curschmann 螺旋体） 哮喘珠（laennec珠）。,五、支气管哮喘诊断标准,(一)诊断标准5条,反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。,1、症状,发作时两肺闻及散在或弥漫性的哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。,2、体征,3、缓解方式,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4、排除其他类似疾病：,除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽.,5、确诊试验,对于症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少以下

8、一项试验阳性： 支气管舒张试验阳性; 支气管激发试验阳性； 昼夜PEF变异率20%,确诊标准,符合1-4条者或4、5条者可以诊断为哮喘 即有典型的症状、体征，并能够缓解，若排除其他疾病可确诊 若症状不典型，仅表现为胸闷、咳嗽的，在排除其他疾病的前提下，若3个确诊试验任何1个为阳性，亦可确诊,(二) 、哮喘的分期及控制水平分级,分为急性发作期及非急性发作期 急性发作期：指咳嗽、气急、喘息等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低，长因变应原等刺激物或治疗不当所致。 程度分为轻、中、重、危重4级,哮喘急性发作分度的诊断标准,非急性发作期（慢性持续期）：患者虽然无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频率

9、、不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。 此期严重性评估方法为哮喘控制水平,目前临床控制评估应四周以上,非急性发作期哮喘控制水平分级,结合上述诊断标准，该患者诊断为： 支气管哮喘（中度）急性发作期,六、容易误诊的疾病,哮喘 症状类似 咳嗽变异型哮喘,急性左心衰 COPD 上气道阻塞 肺炎、喉炎 变态反应性支气管肺曲霉菌病,抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史,抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小,病史 心脏病史 过敏史 症状 混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难 痰 咳粉红色泡沫痰 咳少量白色粘痰 体征 两肺底对称湿罗音 两肺满布哮鸣音 少量哮鸣音 X

10、线 心脏增大，肺淤血 肺过度充气征 治疗 可用氨茶碱、吗啡 可用氨茶碱，肾上腺素 禁用 肾上腺素 吗啡,左心衰,支气管哮喘,年龄 多中年以后发病 儿童、青少年为主 发病 呈渐进性 呈发作性 病因 与香烟等有害颗粒相关 过敏原多种 症状 咳痰喘无昼夜差别 昼轻夜重 治疗 对激素、舒张剂一般 反应良好 肺功能 气流受限不完全可逆 完全可逆,COPD,支气管哮喘,上气道阻塞 吸气性呼吸困难（吸气相哮鸣音）；影像学可见异常 变态反应性支气管肺曲霉菌病 可查到曲霉菌， 影像学特殊改变,一例ABPA误诊为哮喘,本节课小结,哮喘的定义；疾病的本质 哮喘的病因 哮喘的临床表现 哮喘的确诊标准、分级 鉴别诊断-

11、心源性哮喘，COPD,七、并发症,气胸及纵隔气肿 肺不张 支气管扩张、慢阻肺、肺源性心脏病,八、治疗,不能根本治愈，但可以完全控制 治疗目标：长期控制症状、预防未来风险发生即在使用最小有效剂量或不用药，与正常人一样生活、工作、学习。,治疗原则,（一）脱离变应原最有效的方法 （二）药物治疗控制药物和缓解药物 控制药物（抗炎药）: 需要长期应用药物，治疗气道慢性炎症-达到哮喘的临床控制 缓解药物（解痉平喘药）: 按需使用药物，快速缓解支气管平滑肌痉挛-缓解临床症状,1、糖皮质激素(glucocorticoid),目前最有效的控制哮喘药物 作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化 （抑制气道炎症） 抑制细

12、胞因子生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞2-受体的反应性,分为吸入、口服、静脉,吸入制剂(ICS)是哮喘长期治疗的首选药物 适用于轻中度患者。 优点：直接作用在局部，局部抗炎作用强，全身副作用少。 药物：丙酸培氯松（必可酮），布地奈德 （普米克），氟替卡松等（辅舒酮） 副作用：局部真菌感染，声音嘶哑 长期吸入采用与2-受体激动剂联合制剂（舒利迭）,Seretide Accuhaler 舒利迭TM,口服激素：吸入ICS无效或需短期加强患者 泼尼松，30-60mg/天，症状缓解后逐渐停 药，勿长期应用。 静脉用药：重度或严重哮喘发作时 使用原则:1、 早期 2、 足量 3、 短程 制剂选择：

13、甲强龙和琥珀酸氢考首选,剂量与疗程： 甲泼尼龙 80160 mg/d，冲击用法500mg/次 氢化可的松 100-400 mg/d 地塞米松半衰期长，副作用大，慎用 序贯：静脉给药35d内停药，序贯为吸入,甲泼尼龙(甲强龙)起效迅速,达峰时间 起效时间 肺部检测到时间 (分钟) (小时) (分钟) 甲泼尼龙(甲强龙) 15 1-2hr 6hr 地塞米松 60(磷酸盐) 180 480(醋酸盐),原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大 有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者,使用糖皮

14、质激素的注意事项,控制哮喘急性发作症状首选药物 作用机制：作用于呼吸道平滑肌2受体，激活腺苷酸环化酶，减少介质释放，松弛支气管平滑肌,2、2-受体激动剂,首选吸入剂： 短效（SABA） 沙丁胺醇 4-6h,多用于临时给药 中效 特布他林 6-8h 长效（LABA） 福莫特罗，沙美特罗，12-24h常用的为与ICS联合制剂（舒利迭、信必可）,副作用： 均有不等程度的心悸、心律失常、 肌颤，低钾，以沙丁胺醇最显著。 严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者 不宜再使用 静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应 及时补充钾盐 最好作心电监护,3、茶碱类

15、,作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的cAMP浓度；拮抗腺苷受体；增强纤毛清除功能，舒张支气管及抗炎作用 口服： 氨茶碱，6-10mg/kg.d（轻中度） 静脉： 重、危重哮喘: 负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴,副作用：胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压下降,静推过快严重者可引起抽搐死亡。 注意事项： 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大环内酯类和喹诺酮类药物等对其清除率的影响应减少用量,多索茶碱,支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍 镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小 我国199

16、8年上市(安赛玛、枢维新) 适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者 静滴：200mg-300mg+5%GS 100ml， Qd 口服：0.20.4,Bid,作用机制：抑制气道平滑肌M受体，阻止 胆碱能神经反射,引起支气管舒张。 吸入制剂 ：短效（4-6小时） 异丙托溴铵（爱全乐）- 急性发作 长效（维持24小时） 噻托溴铵-长期治疗,4、抗胆碱能药物,抗炎、舒张支气管 轻度哮喘激素的替代治疗，中重度的联合用药。 常用药物： 孟鲁司特、普鲁卡司特、扎鲁司特 副作用小 6、抗IgE抗体,5、白三烯拮抗剂,原则：尽快缓解气道痉挛，改善通气，纠正低氧血症，预防病情恶化。 方法：根据病情分度综合治疗

17、,急性发作期的治疗,轻度：吸入短效抗胆碱药或+口服茶碱 中度：吸氧+吸入短效抗胆碱药+静脉应用茶 碱 若效果不佳+静脉激素 重度及危重度：应给与监护生命体征，向家属交待危险性。 具体治疗如下,氧疗 建立静脉通道，纠正脱水,雾化治疗：持续长效2-受体激动剂+短效抗 胆碱药（特布他林+异丙托溴铵） 静脉用药：茶碱+激素 甲泼尼龙 80160 mg/d，冲击用法500mg/次 多索茶碱 200mg-300mg+5%GS 100ml， Qd 待病情缓解后序贯为口服及长效吸入制剂,3、平喘治疗,4、纠正酸碱平衡、呼吸衰竭 若出现呼吸肌疲劳（患者出现耸肩呼吸）， 呼吸性酸中毒，PH7.20，PaCO245

18、mmHg、患者意识障碍，经药物治疗持续恶化，考虑应用机械通气。 机械通气的目的： 纠正缺氧和二氧化碳滁留 避免呼吸肌衰竭 减低耗氧量 清除气道分泌物 维持生命，为病因治疗赢得时间,无创-鼻罩或口鼻面罩 有创-包括经鼻气管插管，经气管插管或气管 切开等,机械通气的方式,有创通气注意事项,潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡内压，加重肺内通气/ 血流比例失调 当人机呼吸拮抗时，可用安定1020mg或氯胺酮50mg静脉注射,也可以用肌肉 松弛剂司可林50100mg加入5%葡萄糖液100ml内静脉滴注 气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm。 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机

19、管道旁附加的雾化室吸入2激动剂或 0.5%氟烷 呼吸机最大吸气压不宜超过30cmH2O 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。,重症哮喘的病死率为：9%-38% 合并呼吸衰竭时 病死率为：38 及时合理应用机械通气后致死率：017% 一组145例经机械通气治疗后病死率：16.5% 1年后:10.1% 3年病死率:14.6% 6年病死率:22.6%,应用机械通气对重症哮喘发作的预后,5、控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则： 静脉给药 先根据经验

20、选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,6、并发症的治疗,（1）气胸和纵隔气肿,诊断： 重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者 头颈部出现皮下气肿 治疗： 迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应 胸腔闭式引流,痰栓形成机理： 气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多； 哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出 哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠 气道阻塞易继发细菌感染,（2）粘液痰栓阻塞气道,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,诊断： 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。 治疗： 纠正脱水，稀释痰液