骨髓增生异常综合症.ppt

1、骨髓增生异常综合症（Myelodysplastic syndrome）（MDS）,背景,MDS是一组造血干/祖细胞恶性克隆性疾病 发病率为212/10万人，男女之比为2:1 多累及中老年人，50岁以上的病例占5070% 临床特征：骨髓中有造血细胞发育异常的形态学改变，外周血中血细胞减少 骨髓病态造血，无效造血，血细胞质和量异常 高风险进展为急性髓细胞白血病（约30%） 原发性和继发性MDS,流行病学,老年 男性 曾有抗肿瘤治疗，如化疗和/或放疗 环境毒素接触史，如有机溶剂 吸烟 先天性和遗传性疾病，如范可尼贫血 30%为继发性MDS，大多数如治疗相关性MDS（t-MDS） 亚太地区占有全球一半

2、以上MDS人口 中国：50%MDS患者为Int-2及高危患者,危险因素：,MDS发病机理,克隆性干细胞紊乱 骨髓中造血干祖细胞凋亡增加 免疫攻击 骨髓间质缺陷 后天基因表达调度 遗传改变 其他？,MDS诊断,MDS通常通过细胞形态学诊断 血涂片中可见发育异常红细胞 红细胞计数减少为MDS的早期征象 确诊依赖于骨髓涂片和活检 骨髓典型特征为病态造血，ALIP等现象 原始细胞比例决定MDS亚型 细胞遗传学检查明确是否有典型染色体异常 临床表现缺乏特异性，与减少的血细胞系和减少程度相关,MDS实验室检查,骨髓一般增生活跃，偶尔处于增生正常，很少出现增生低下 网状纤维化可以导致细胞减少 可见ALIP现

3、象 一系或多系发育异常,MDS最低诊断标准（维也纳2007）,一必要条件： 1、持续（6个月）一系或多系细胞减少：Hb15% 2.原始细胞：骨髓涂片中达5%19% 3.典型染色体异常（常规核型分析或FISH） 两个必要条件必须同时具备，缺一不可，符合两个“必要条件”和至少一个“确定条件”时可确诊为MDS,MDS鉴别诊断,主要针对全血细胞减少症的鉴别 1.再障 2.巨幼贫 3.低增生性急性白血病/非白血性白血病 4.PNH 5.骨转移性肿瘤 6.恶性组织细胞病 7.脾功能亢进 8.IRP（免疫相关性全血细胞减少症）,MDS诊断分型和预后系统,French-American-British（FAB

4、）1982 World Health Organization（WHO）2008 国际预后积分系统（IPSS）1997 WHO分型预后积分系统（WPSS）,FAB分型,注：RAEB中出现Auer小体，则归入RAEB-t,FAB vs WHO分型,*按WHO分型，不再属于MDS分型,国际预后积分系统（IPSS）,注：血细胞减少指：N1.8109/L,Hb100g/L,PLT100109/L,染色体核型,MDS治疗策略,单纯支持治疗 对于低危和中危患者，主要是刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率 对于中危II和高危患者，根除病态造血克隆，恢复正常造血,MDS治疗原则,支持治疗

5、（大多数老年患者） 免疫抑制剂（低危或中危I，不适合化疗或移植） 小剂量化疗（中危II或高危；年龄75岁，但不适合移植或AML样化疗者） AML样化疗方案（年龄55岁，中危II或高危，不适合移植；体能好的5565岁中危II或高危者） Allo-HSCT（年龄55岁的中危或高危者，同胞间；年龄40岁，可用无关供者）,（一）支持治疗,支持治疗主要包括输血及祛铁治疗，预防和治疗感染 近年来造血刺激物的应用越来越普遍 NCCN已将EPO和G-CSF作为常规用药 EPO可改善1530%患者的贫血症状 G-CSF不仅与EPO有协同作用，而且能增强粒细胞功能 雄激素,（二）输血及祛铁治疗,输红细胞目标：维持

6、Hb80100g/L，当然还要考虑年龄，体能及并发症等情况 20%左右患者有严重血小板减少，需血小板输注 可用氨甲环酸，达那唑，IL-11及TPO等治疗 若血清铁蛋白1000ug/L-祛铁治疗，可用铁螯合剂如去铁胺或去铁酮,免疫抑制剂治疗,部分MDS有自身反应的T细胞克隆 约1/3低危患者对ATG有效，特别是HLA-DR15阳性RA的年轻患者，ATG应为首选 CSA治疗MDS，血液学改善在60%左右 大部分研究认为：此类药物应用于低危的、无原始细胞增多的患者,（四）反应停（沙利度胺）,抑制肿瘤血管生成 调节免疫 一个II期临床试验：18%的患者摆脱输RBC或明显减少RBC输注 400mg/d的

7、剂量很多患者不能耐受 能耐受至少12周的治疗者，反应率可达近30%,（五）来那度胺,为沙利度胺的衍生物 FDA批准用于治疗5q-伴或不伴附加细胞遗传学异常的输血依赖性MDS患者（低危或中危I） 推荐治疗方案10mg/d21d，4w 1疗程，并根据血象调节剂量 疗效肯定：可明显减少输血依赖，逆转染色体异常，且神经毒性或致畸性低,（六）亚砷酸,促进肿瘤血管内皮细胞凋亡，抑制VEGF及调节免疫等作用 国内治疗特色是以亚砷酸联合小剂量化疗为代表 疗效：低危MDS高危MDS（2634% vs 617%） 副反应：WBC、PLT减少，心脏毒性等,（七）去甲基化治疗,常用于高危MDS 5-氮杂胞苷（5-AZ

8、A）方法：75mg/m2d皮下注射7d，q28d CR率常10% RBC反应率约50% 地西他滨 decitabine 5氮杂-2-脱氧胞苷 CR率 1840% FDA推荐方案：15mg/m2 q8h3d（总剂量135mg/m2）每6周1疗程至少4疗程，治疗有效者继续治疗 MD Anderson II期研究 20mg/m2 d，维持1hr5d q6w，中位疗程为8 CR39%，OR70%，OS 22月,（八）细胞毒治疗（化疗）,低剂量化疗：小剂量Arac，CAG,HAG等 AML样高剂量化疗：DA/HA-用于高危MDS,（九）造血干细胞移植,异基因造血干细胞移植是目前唯一能治愈MDS的手段 低危和中危-I,可暂缓移植，直到疾病进展 中危-II和高危者，有条件，可立即行移植,MDS治疗小结,MDS异质性大，不同患者的疾病亚型不同，其疗效、预后、转归均大不相同 强调MDS治疗的个体化 低强度治疗主要