止血与凝血障碍检查.ppt.ppt

1、止血与凝血障碍检查,江西中医学院附属医院 梁华 E-mail:wjf-queen-,生理状态下,血管中流动的血液为什么不凝固? 破损的血管为什么能止血? 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血 抗凝 血栓 出血,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,凝血与抗凝机制的病理生理基础,正常止血机能 两个方面: 凝血机制 抗凝机制 四个因素: 血管壁 血小板 凝血系统 抗凝及纤溶系统,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血

2、管壁的完整性和维持通透性,2. 血管内皮下层,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降 内皮细胞间隙增大 脆性、通透性增加 RBC及血液成分外溢 出血,当血管壁受损后,神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附 释放FIII 启动外源性凝血途径 促进血小板粘附 暴露内皮下胶原 启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA

3、) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,二、血小板在止血机能中的作用,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 （一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 包膜 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）,（一）静态下血小板形态,膜下：微管与微丝框架 变形 活化 胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体,（二）血小板功能,1 粘附功能（adhesion functi

4、on） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及 其他异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,2.聚集功能（aggregation function）,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创

5、伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块血小板纤维蛋白网 血栓收缩蛋白收缩 血清被挤出 血块缩小加固,5血小板促凝活性,PF3提供凝血因子催化表面,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝

6、血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,四 、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制 吞噬 凝血过程有关 单核-巨噬细胞 物质和产物 清除,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,2. 组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor T

7、FPI),3. 蛋白C系统 蛋白C（Protein C, PC） 蛋白S（Protein S, PS) 血栓调节素（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),4其它, 肝素辅因子-（HC-） 抗凝谱同AT- 活性仅AT-的1/3 在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin） 生理状态下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增强AT-和 HC-效应,（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysis，纤溶系统）,最重要的生理性抗凝系统 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻

8、塞，保持血流通畅 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,纤溶系统,凝血因子,血小板,血管内皮细胞,抗凝系统,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素,止凝血障碍的实验检查,一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验 原 理 毛细血管壁完整性 脆性 内皮结构与功能 异常 易出血 血小板质与量 通透性,方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值,男性:0-5个

9、女性:0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,二、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响,意 义,2. BT延

10、长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,意 义,3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,三、血小板计数（Platelet count）,参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP,意 义,2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多症

11、,四、血块收缩试验（clot retraction test, CRT）,原理 血小板 纤维蛋白 血凝块 网收缩 血栓收缩蛋白 血清被挤出 血快缩小加固,方法,全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度,百分比,参考值,30min-1h 开始收缩 18h-24h 完全收缩 收缩完全： 析出的血清 /全血量 40-50%,临床意义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验 2收缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 F、F缺乏,五、凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后

12、，到玻璃试管中凝固所需时间 血液从血管中抽出 与带负电荷的表面接触 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成(血液凝固) 参考值 6-12min（试管法）,临床意义,内源性途径因子测定的初筛试验 延长： 1. 因子、严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,六、活化部分凝血活酶时间(APTT),原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常

13、对照5s以上者 缩短,临床意义与CT意义相同,延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,七、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT）,原 理,组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆,参考值 QUIK法：11-13s,临床意义为外源性途径的筛选试验,延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏

14、2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,缩短：,高凝状态（hypercoagulation state）,八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,临床意义,主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,九、血浆纤维蛋白原定量,参考值 双缩脲法：2-

15、4g/L 4g/L为异常 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,十、血浆鱼精蛋白副凝试验(PPPT,3P试验),原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集 参考值 正常人阴性,临床意义,阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,血型鉴定与交叉配血试验,主要内容,血型 一、ABO血型系统 二、Rh血型系统

16、 三、其他血型系 交叉配血,一、ABO血型系统,背景：为首个描述的红细胞血型系统，20世纪初由Landsteiner提出，为最具临床意义的一个系统,（一）ABO血型系统的抗原和抗体分类：根据红细胞上A，B两种抗原及抗体,血 型 RBC上抗原 血清中抗体 A A 抗B B B 抗A O - 抗A,抗B AB AB -,ABO系统亚型,亚型是指同一血型抗原，但抗原结构和性能或抗原位点数有一定差异所引起的变化。 ABO血型系统中以A亚型最多见，A抗原的两个主要亚型是A1和A2 。,检查亚型的目的,防止误定血型，避免输血反应 A1与A2之间输血可能引起输血反应 亚型抗原性弱，易漏检或误定,二.ABO血

17、型鉴定,检测红细胞上存在的血型抗原，以及血清中存在的血型抗体，依据抗原抗体存在的情况判断血型。 常规的方法包括正向定型与反向定型 正定型：已知抗体特异性的血清检查红细胞抗原 反定型：已知血型红细胞检查血清抗体,三.ABO血型检查的临床意义,1. 输血 2. 新生儿溶血病 3. 器官移植 4. ABO血型与疾病有关,二、Rh血型系统,定义:,红细胞含有与恒河猴（Rhesus monkey）红细胞相同的抗原，取名为Rh抗原。,Rh抗原及亚型,1.Rh抗原 已发现40多种，与临床关系密切的有5种 依其抗原性强弱排列：为DECce5种 临床上将含D抗原者为Rh阳性， 无D抗原者为Rh阴性。,Rh血型抗

18、体,1Rh抗体产生 极少数是天然抗体 绝大多数：免疫性抗体 2Rh抗体种类 5种，即抗D、抗E、抗C、抗c、抗e 最常见的是抗D，其余4种依次为抗E、 抗c、抗C、抗e。,Rh血型系统的临床意义,1.Rh血型与输血 Rh+血 再次输入Rh+血 Rh-患者 抗Rh抗体 溶血 2.Rh血型与妊娠,五.交叉配血,供血者红细胞与受血者血清反应（主侧交叉配血） 受血者红细胞与供血者血清反应（次侧交叉配血） 其目的是检查受血者与供血者是否存在血型抗原与抗体不合的情况。,注意:,1主、副试验均无凝集反应,可输血. 2主试验有凝集,绝对不能输血 3副试验有凝集,如病情紧急又无同型血可用而凝集较弱,可输少量.,

19、骨髓细胞学检查,主要内容,一、概述 二、临床应用 三、血细胞生成、发育规律、形态特点 四、骨髓细胞检查内容及方法 五、常见血液病的血液学特点 六、常见血细胞化学染色及意义,一、概 述,骨髓是人体的造血组织，骨髓细胞是主要发育过程中的血细胞。研究血细胞数量和形态的变化，有助于了解骨髓造血功能及其病理变化，因此对血液病的诊断和治疗有十分重要的意义。但必须与其他临床资料结合综合分析，才能作出正确的结论。,二、临 床 应 用,1、诊断造血系统疾病 骨髓细胞学检查是目前对造血系统疾病诊断最有价值的检查方法，如对各型白血病、多发性骨髓瘤、再障、巨幼贫等均有直接的诊断作用，在疾病的治疗过程中，动态观察骨髓变

20、化，有利于分析疗效和估计预后。 2、诊断其它非造血系统疾病 如疟疾、黑热病、高雪氏病、尼曼匹克病、转移性肿瘤等。,二、临 床 应 用,3、凡临床上遇到原因不明的发热、恶病质、原因不明的肝、脾、淋巴结肿大，外周血中出现幼稚细胞以及血细胞单项或多项原因不明的减少或增多，均可作骨髓细胞学检查帮助诊断。 4、骨髓穿刺虽然创面不大，但血友病患者不宜作此项检查。,三、血细胞的生成、发育 规律及形态特点,骨髓中血细胞从原始、幼稚至成熟阶段，其形态变化具有一定的规律性。 (了解),血细胞发育过程中形态学演变的一般规律,细胞大小及形态 (size and shape)： 由原始到成熟，胞体由大变小，但巨核细胞相

21、反； 早幼粒细胞可比原粒细胞稍大。 红系始终呈圆形；粒系和淋巴系保持圆形或椭圆 形；浆细胞由圆形变为卵圆形； 单核系和巨核系变为不规则形。 核质比例 (nucleo-cytoplasmic ratio)：由核 大质少变为核小质多,血细胞发育过程中形态学演变的一般规律,细胞核 (nucleus) ：由大变小， 但巨核细胞的则由小变大； 红系的核保持圆形，渐缩小，固 缩， 后脱核，成熟红细胞无 核； 粒系胞核一侧渐凹陷， 后成分叶状；淋巴细胞的核呈圆或椭圆形；浆细胞核则保持圆形；单核细胞变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠；巨核细胞的核渐大并分叶不规则堆叠为一巨大的核。 染色质结构由细致疏

22、松逐渐变为紧密粗糙 核仁由清晰到消失,血细胞发育过程中形态学演变的一般规律,细胞质 (cytoplasm) 量：一般由少渐多，淋巴细胞除外 色：红系，粒系，巨核系的细胞质由嗜碱变为嗜酸（由深蓝或浅蓝变为浅红）；淋巴系为透明天蓝；单核系呈浅灰蓝；浆细胞由浅灰蓝变为深蓝 颗粒：粒，单，巨细胞由无到有；淋巴系少；红系无；,四、骨髓细胞学检查内容及方法,1、穿刺部位：目前常用的部位有髂骨、脊突、胸骨，以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释。 2、标本吸取量：吸取0.10.2ml，过多则骨髓受到稀释影响检查结果的正确性。 3、涂片及染色：骨髓液抽吸后应尽快地涂片以免凝

23、固，应推出头、体、尾三部分，染色要注意核浆特点清晰，以便进行细胞分类。,4、骨髓穿刺成功否判断, 抽吸时有短暂的痛感； 骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或油珠； 涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等； 作分类计数时 ，骨髓片中杆状核分叶核。,五、常见血液病的血液学特点,1、缺铁性贫血 2、再生障碍性贫血 3、白血病,贫 血 的 分 类,（一）按照病因和发病机制 造血不良性贫血 、溶血性贫血及失血性贫血 （二）按照细胞形态特点 大细胞性、正常细胞性、小细胞及小细胞低色素性。 （三）按照骨髓增生情况 增生性贫血：包括缺铁性贫血、溶血性贫血及急性失血性贫血。巨幼细胞性贫血为特殊类型的增生

24、性贫血。 增生不良性贫血：主要为再生障碍性贫血。,1、缺铁性贫血,为贫血中最常见的类型，由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成不足所引起的贫血。,缺铁性贫血,骨髓象特点： 增生活跃或明显活跃，粒红比值减低，有核红 细胞增多。 红细胞系增生明显，以中、晚幼细胞为主，胞体较小，核小而致密，边缘不规则，胞质量少，因血红蛋白合成不足而着色偏碱。成熟红细胞体积小，中央发白区扩大 粒系和巨核细胞变化不大，基本正常。,缺铁性贫血(骨髓象),缺铁性贫血,血象特点 Hb、RBC均减少，以血红蛋白减少更为明显； 成熟红细胞大小不一，中央发白区扩大； 粒细胞、血小板正常，若由于寄生虫所致 如钩虫病。嗜酸增多。,缺铁性贫血(血象),2、再生障碍性贫血,再生障碍性贫血是由多种病因引起的骨