药理学利尿药及脱水药.ppt

1、药理学课件利尿药及脱水药,Definition:利尿药(diuretics)是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。,一、利尿药的定义,水肿,肾结石,高血压,高血钙,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 作用部位 Na K CI,高效类 (呋塞米 + + + 23 髓袢升支 粗段髓质 利尿酸 + + + 23 和皮质部,中效类 噻嗪类 + + + 8 远曲小管 （氢氯噻嗪) 近段,低效类 螺内酯 + - + 2 远曲小管 氨苯喋啶 + - + 2 和集合管,乙酰唑胺 + + - 1 近曲小管,利尿药的分类,2020/8/17,the department of pharmacolog

2、y,4,分类 代表药物 作用强弱 作用部位,袢利尿药 呋塞米 高效 髓袢升支粗段,噻嗪类 氢氯噻嗪 中效 远曲小管近段,保钾利尿剂 螺内酯 低效 远曲小管远端 氨苯喋啶 和集合管,碳酸苷酶 乙酰唑胺 弱 近曲小管 抑制药,利尿药的分类,渗透性利尿药 甘露醇 脱水药 髓袢及肾小管 其他部位,尿液的形成过程： *肾小球滤过 *肾小管和集合 管的再吸收及分泌,二、利尿药作用的生理学基础,利尿药作用于 肾单位的不同部位而产生利尿作用。,球管平衡机制，所以增加肾小球滤过率的药物利尿作用弱，一般不做为利尿药使用,1.近曲小管,2020/8/17,the department of pharmacology

3、,7,1.近曲小管,85%NaHCO3 40%NaCl,葡萄糖 氨基酸,60%水重吸收,药物,由于以下各段对 Na+ 的再吸收代偿性增多， 故利尿作用弱！,乙酰唑胺,2020/8/17,the department of pharmacology,8,H20+CO2 HCO3-+H+,碳酸酐酶抑制剂作用于此部位。抑制CA使 H+ 生成减少，H+-Na+交换减少。,H+-Na+交换,CA,Na+-K+-ATP酶,H+,NA+,组织间液,小管液,小管细胞,因髓质高渗，只吸收水。,剧毒，无临床应用价值，科研用药,水通道蛋白(AQP),2、髓袢降枝细段,异常与某些疾病有关,AQP2与肾性尿崩症有关。,

4、水通道蛋白阻滞剂（Hg2Cl2),3、髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,是高效利尿药的重要作用部位。,3、髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,Na+被动重吸收35%。,通过Na+-K+-2Cl-共同转运系统,K+重回管腔，造成 管腔内正电压 ，驱动Mg2+、 Ca2+再吸收。,离子,尿液的稀释和浓缩,作用此段的药物 增加NaCl、 Mg2+、Ca2+ 的排出。,Ca2+,NA+,K+,Cl-,进入组织间液,重回小管腔中,进入组织间液,Mg2+,2020/8/17,the department of pharmacology,12,尿液的稀释,尿液的浓缩,水通透性低,NaCl被重吸收,NaCl，尿素 维持了髓

5、质高渗,抗利尿激素参与,水被重吸收,远曲小管和集合管,髓襻升支粗段,2020/8/17,the department of pharmacology,13,稀 释,浓 缩,4、远曲小管近段,药物产生中度的利尿作用。,促进Ca的重吸收 （管壁细胞内Na基膜侧Na- Ca交换 Ca重吸收此过程受PTH调节）,4、远曲小管近段,Na+主动重吸收（10% ），通过Na+-Cl-共同转运,水,无通透性，进一步稀释尿液,NaCl,Ca,重吸收,无明显影响,噻嗪类,（-),高尿钙症,5、远曲小管远段及集合管,图8-13 远球小管和集合管重吸收NaCI、分泌K+和H+的示意图 A：远曲小管初段 B：远曲小管后

6、段和集合管,5、远曲小管远段及集合管 Na+主动重吸收（2-5% ）,Na+-H+交换,Na+-K+交换,醛固酮调节,Na+重吸收K +分泌 管腔负电位 驱动Cl-吸收,在ADH的作用下水通道开放 H2O重吸收,低效利尿药作于远曲小管的远端和集合管。 抑制K+、Na+ 通道及Na+ -K+-ATP酶的活性 产生保钾利尿作用。,H2O,Cl-,HCO3,三、常用利尿药,高效利尿药(袢利尿药） 呋噻米 furosemide（速尿），依他尼酸 thacrynic acid 布美他尼 bumetanide, 托拉塞米 torsemide,体内过程 吸收：口服吸收迅速，F 为60%。iv后25min起效

7、，30min达高峰，维持23h 排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出,【药理作用】 1、利尿作用,（1）作用部位 髓袢升支粗段皮质部和髓质部。,（2）作用机制,抑制Na+K+2Cl共同转运子NaCl重吸收 肾稀释和浓缩功能排出大量含有Na+， Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。,（3）作用特点：迅速，强大，短暂,(4) 电解质的改变 增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出 低K+血症 利尿尿内Na尿液流经远曲小管 和集合管时致NaK交换K分泌。 低Cl性碱中毒 Na的排泄Cl重吸收进一步管腔负电 位集合管H+的分泌,2 .降低肾血管阻力，增加肾血流量 原因:促进肾脏前列腺素合成。

8、 非甾体类抗炎药干扰利尿作用 3 . 充血性心衰的左室充盈压， 肺淤血 机理： 直接扩张血管床影响血流动力学，心衰患者静脉血容量， 左室充盈压， 肺淤血。,【临床应用】 1. 严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗 布美他尼呋噻米4050倍，代替其治疗严重水肿。 2. 急性肺水肿和脑水肿 利尿血容量及细胞外液 回心血量 扩张静脉回心血量 肺水肿减轻 利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。,.急慢性肾功能衰竭 用药后，尿量和K+排泄，利于冲洗肾 小管，小管萎缩和坏死，少尿性肾衰 转变为非少尿性肾衰。 .高钙血症，高血压危象的辅助治疗 .加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物如长

9、效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物,2020/8/17,the department of pharmacology,25,1.水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。 低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者 易诱发肝昏迷。 注意 补钾或合用留钾利尿药。 在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁 （Na+K+ATP酶的激活需镁）,不良反应,当血钾低时，胞内的K+向胞外移动，胞外的H+进入胞内，胞外低H+ NH3/ NH4 +反应进行障碍，血氨，进入脑组织，ATP合成能量昏迷。,2020/8/17,the department of pharmacology,26,2

10、. 耳毒性 表现: 特点:剂量依赖性;肾衰时易发生 机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高 注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类抗生素合用 常用药耳毒性比较 依他尼酸呋噻米布美他尼,2020/8/17,the department of pharmacology,27,3.高尿酸血症 诱发痛风 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风 细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 4 . 其他：胃出血，wbc，Pt，过敏反应，与磺胺类有交叉过敏反应。,（二）中效利尿药,噻嗪类：是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。该类药有共同的基本结构（噻嗪环），其中

11、较常用的是氢氯噻嗪。效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪。 吲哒帕胺：无噻嗪环但有磺胺样结构，利尿作用与噻嗪类相似，但有钙拮抗作用，降压强于利尿，临床用于高血压。,2020/8/17,the department of pharmacology,29,1、利尿作用 （1）作用部位 远曲小管近端 。 （2）作用方式 （3）作用特点 较快、温和、持久。 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用,【药理作用 】,抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl- ，K+均，促进远曲小管由PTH调节的Na+-Ca2+交换,促进Ca

12、+ 吸收。,2020/8/17,the department of pharmacology,30,低钠 低K 低Cl性碱中毒,促进远曲小管对Ca的重吸收。 Na的重吸肾小管上皮细胞内钠 基膜侧NaCa交换 Ca。 提高甲状腺对PTH的敏感性骨对钙的利用 血Ca。,高Ca,原因同高效利尿药。,（4）电解质的改变,轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略,2 降压 利尿 血容量 细胞内低钠 3 抗利尿：尿崩症患者的尿量 机制： -排Na+，血浆渗透压，口渴感，饮水，尿量。 -抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管内的cAMP，水重吸收，尿量。,2020/8/17,the department of pharm

13、acology,32,4、其它： 特发性高尿钙伴有肾结石者 原因：钙的重吸收,集合管对ADH的敏感性腺苷酸环化酶活性细胞cAMP水通道开放,【临床应用 】,1、水肿 轻、中度心脏性水肿 轻度肾功能损害性水肿 肝硬化腹水合用螺内酯 2、高血压 基础降压药 3、尿崩症,肾性尿崩症 加压素无效的垂体性尿崩症,2020/8/17,the department of pharmacology,33,【不良反应】 1、电解质紊乱 2、高尿酸症 3、代谢变化 （1）高血糖 （2）高血脂 4、过敏反应,低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙,细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。,抑制胰岛

14、素的分泌 减少组织对葡萄糖的利用,增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的减少。,2020/8/17,the department of pharmacology,34,保钾利尿药 醛固酮受体拮抗药：螺内酯 非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,（三）低效利尿药,【药理作用】 1、作用部位 远曲小管远端及集合管 2、作用方式 与醛固酮竟争醛固酮受体 干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排 出减少留钾利尿药。 3、作用特点 慢、弱、持久 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用 4、电解质改变 高钾,螺内脂 spironolactone（安体

15、舒通 antisterone）,2020/8/17,the department of pharmacology,36,【临床应用】 1、顽固性水肿 用于伴醛固酮的水肿 肝硬化和肾病综合症水肿效果好。 与中效利尿药合用 2、充血性心力衰竭 利尿血容量减轻心脏的负荷 防止或减轻心室肥厚 【不良反应】 高血钾；性激素样作用。,氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） 作用与应用 在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换， K+分泌， Na+ 排出。 并非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物也有效。 与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。 长期用可引起高血K

16、+。,2020/8/17,the department of pharmacology,38,利尿药使用原则,1.排钾利尿剂应间隙使用，保钾利尿剂应连续使用,2.排钾利尿剂与保钾利尿剂应合用,3.病情轻重和肾功能选择用药,4.根据治疗反应调整药量，注意药物相互作用和不良反应,2020/8/17,the department of pharmacology,39,常见的中药利尿剂,金钱草,鸡内金,海洋褐藻制剂、防己等,车前草,第二节 脱水药 Osmotic diuretics,脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。 该类药应具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小管滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,20%甘露醇，mannitol 作用与应用 脱水，颅内压和眼内压。用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选。 利尿，水和电解质的排出。用于预防急性肾功能衰竭。 不良反