食管气管瘘支架植入查房.ppt

1、食管癌合并食管气管瘘患者的治疗及护理,教学目标,病史汇报,床号：18床 性别：女 年龄：69岁 文化程度：小学 职业：务农 体重：47kg 入院时间：2017.02.21 入院诊断：食管恶性肿瘤（食管癌术后纵膈淋巴结转移） 癌性疼痛（伤害感受性疼痛）,病史汇报,患者系“食管癌术后2年余，声音嘶哑5月余”入院，患者2年前因进食梗阻在我院诊断为食管癌并在胸外科行食管癌根治术，术后病理提示为中分化鳞癌，术后行3周期化疗，具体方案不详。5月前患者出现声音嘶哑症状，无饮水呛咳，无胸痛胸闷，伴右上肢活动受限，在我院行相关检查未见明显异常，1周前在我院门诊行胸部CT检查提示纵膈淋巴结肿大，现为行进一步治疗入

2、住我科。,病史汇报,患者入院时神志清楚，步入病房，主诉右上肢刺痛，评分为3分，医生考虑纵膈肿大淋巴结压迫臂丛神经所致； 入院后检查：颈部增强CT：食管癌术后改变，吻合口右侧气管后方软组织密度团块影，考虑肿瘤复发侵犯甲状腺。 医嘱予奥施康定止痛、倍他乐克纠正心率、营养支持、增强免疫力等对症治疗。,病史汇报,患者于2017.2.29开始行纵膈淋巴结适形放疗，剂量：20Gy/10f； 患者2017.3.8开始出现高热，咳嗽咳痰，之后出现胸闷气喘，痰鸣音明显，伴有饮水呛咳，胸部CT检查提示：肺部炎症，支气管扩张，食管气管瘘；痰涂片检查提示：G+杆菌呈优势生长，医嘱予告病重，并予止咳化痰抗感染，并予胃管

3、置入鼻饲留置饮食及静脉营养支持等对症治疗后好转。 患者于3.24日出院。,病史汇报,2017.3.13 血气分析：PH：7.35，pCO2 35.8mmhg，pO2 60.9mmhg,体格检查,患者神志清楚，鼻腔置入鼻肠管一根，外露16.5cm，妥善固定中。患者全身淋巴结未及肿大，双肺可闻及明显的湿性啰音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 患者Braden评分17分，日常生活功能评分70分，管道滑脱危险因子评分2分，Morse评分35分，NRS-2002营养评分4分，DVT评分4分。,患者存在的护理问题？,P1:3.11 低效型呼吸形态,I1：1.观察患者咳嗽咳痰及胸闷气喘好转情况； 2

4、.遵医嘱予止咳平喘及抗感染药物应用； 3.鼓励患者少量多次饮水； 4.教会患者有效咳嗽的方法； 5.必要时遵医嘱使用雾化治疗； 6.保持病室内合适的温湿度。 O1：2017.3.24患者咳嗽咳痰及胸闷气喘症状较前明显好转。,P2 :2.22疼痛：患者主诉右上肢刺痛，评分3分,I2：1.正确评估患者疼痛的部位、性质、疼痛持续的时间； 2.遵医嘱予止痛药物应用； 3.指导患者疼痛时及时告知医务人员； 4.使用非药物的止痛方法，如：看电视，听广播等； 5.观察止痛药物的不良反应。 O2：2017.3.24 患者疼痛控制良好，评分1分。,P3：3.8体温升高,I3：1.遵医嘱予药物或物理降温； 2.遵

5、医嘱予抗感染药物应用； 3.指导患者多饮水，进清淡易消化的流质及半流质 饮食； 4.保持病房空气通风，经常开窗通风，保持合适的温湿度。 O3：2017.3.16 患者近三日体温波动在正常范围内。,P4：3.7电解质紊乱,I4:1.正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时遵医嘱补充水和电解质； 2.嘱患者进食富含电解质饮食； 3.观察患者有无腹胀乏力等电解质紊乱相关症状； 4.密切观察患者血生化值。 O4：2017.3.24 患者无腹胀，有轻度乏力不适。,P5:3.16留置鼻肠管,I5:1.每班查看导管通畅及固定妥善情况； 2.输注营养液、液体前后注意冲封管； 3.悬挂防脱管标识，严格交接班；

6、 4.指导患者穿脱衣物及改变体位时动作宜缓慢，防止管道滑脱； 5.给予口腔护理每日两次。 O5：2017.3.24患者未出现导管滑脱、堵管等相关并发症。,P6:2.22有发生DVT的风险：患者DVT评分4分,I6:1.鼓励患者主动运动； 2.指导帮助患者进行肢体的被动运动； 3.必要时遵医嘱使用活血化瘀或抗凝药物，降低血液凝固度； 4.监测凝血指标； 5.必要时使用医用弹力袜 O6:2017.2.18患者未发生深静脉血栓.,P7:2.22有受伤的危险：患者Morse评分35分,I7:1.床尾悬挂防坠床、防跌倒警示牌； 2.教会患者有关避免外伤的防护知识； 3.保持地面清洁无积水； 4.指导患者

7、卧床休息，必须在陪护搀扶下床活动； 5.夜间留门灯，保持适当照明； 6.加强巡视及安全知识宣教； 7.改变体位时动作宜缓慢。 O7：2017.3.24 患者住院期间未发生跌倒、坠床等受伤事件。,P8:2.22营养失调：NRS-2002评分4分,I8:1.监测血生化，必要时遵医嘱予静脉补充营养。 2.鼓励患者进食优质蛋白饮食如：瘦肉、鸡蛋、牛奶等。 3.定期监测体重及血生化; 4.观察患者进食情况； 5.观察患者有无肢体浮肿。 O8:2017.3.24患者营养失调：NRS-2002评分3分.,P9：2.1自理能力缺陷：患者日常生活功能评分70分,I9：1.鼓励并协助患者完成力所能及的生活护理；

8、2.协助患者饮食等相关生活护理，日常用品放在伸手可及之处； 3.及时提供便器，协助做好便后清洁； 4.给患者创造良好的生活环境。 O9：2017.3.24患者住院期间生活需求能得到满足。,P10：3.8活动无耐力,I10：1.指导患者适当活动，减少心脏负荷； 2.活动后发生疲惫或呼吸困难、胸痛等立即停止活动； 3.观察患者活动后的反应； 4.必要时给予氧气吸入； 5.增加患者营养摄入，增强体质。 O10：2017.3.24患者活动耐力前增加。,P11：3.1知识缺乏：患者缺乏放疗相关知识,I11：1.观察放疗处的皮肤黏膜情况； 2.教会患者头颈部放疗功能锻炼的方法； 3.注意个人卫生，勿去人多

9、的场所； 4.多饮水，每日饮水量2000ml； 5.进食清淡易消化高蛋白饮食； O11：2017.3.21患者能掌握放疗相关知识。,食管气管瘘,食管气管瘘是由于先天性或者后天性原因如外伤、食管癌等引起的气管食管相通的一种疾病。,发病原因,恶性肿瘤 食管气管手术 食管异物 气囊压迫,临床表现,进食后呛咳、呕吐； 长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症。 偶见咯血。,呼吸窘迫综合症,是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤是严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。,检查及诊断,2013年目标,

10、洼田饮水试验,患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况,1级（优）能顺利地1次将水咽下,2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下,3级（中）能1次咽下，但有呛咳,4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳,5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：35级,食管气管瘘的治疗原则,封闭瘘口 营养支持 控制肺部感染,治疗,方法,置入气管、食管支架法,内镜下直接修补法,外科手术法,其它方法,内镜下直接修补法,内镜下用外科夹子进行夹闭瘘口,外科手术法,单纯缝合修补术 材料修补术 切除并重建气管或食管术等,治疗方法-支架植入术,通过医疗手术，将支架在胃镜

11、或X光线电脑监视下，经输送器植入人体食道，起扩张并长期支撑食管的作用。,覆膜金属网支架置入术： 通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的发生，同时还有应用人工合成的丙烯酸酯胶促进瘘口愈合，能够在提高患者生活质量的同时达到治疗的效果。,支架置入过程,1.向患者及家属说明支架植入的目的和可能发生的并发症，以取得患者的配合，并签署治疗同意书。 2.术前常规完善实验室检查项目。 3.术前8小时禁食水,有义齿者应取出。 4.术前30分钟肌注阿托品0.5松弛平滑肌,情绪过度紧张的患者可术前准备肌注安定5，用1%利多卡因咽喉表面麻醉。 5

12、.常规取侧卧位，置入胃镜。观察患者病情变化，注意有无意识改变、呼吸困难、面色苍白等情况。如有异常及时配合医生采取相应的急救措施，给予吸氧、输液等，以防意外发生。,王福利，郭新平覆膜内支架置入治疗癌性食管气管瘘的护理 护士进修杂志 2002年 11月第 17卷第 11期,支架置入过程,到达部位,插入导丝,插入支架,释放支架,食管支架植入术-术后护理,病情观察 1.术后 8小时内严密观察血压、脉搏、呼吸变化 2.观察有无恶心呕吐，口腔唾液及大便颜色等消化道症状。了解有无食管内出血或支架脱落的现象。,食管支架植入术-术后护理,饮食护理 1.术后禁食水2h，半卧位休息，2h后进食少量流质，进食最好取半

13、卧位，进食后站立1 h。术后48h内勿进过冷，过热食物。术后1 周内进流质，逐渐改为半流质、软食，1月后可进普食。 2.每次进食前后均服温开水约100 ml，以便冲洗支架上的食物残渣和碎屑，养成经常饮水的习惯。 3.少食多餐，细嚼慢咽，严禁硬粗、粗纤维及刺激性食物，如韭菜、芹菜、鸡、猪等骨头、辣椒、烟、酒、碳酸饮料等。 4.禁服片剂及胶囊药物，可将药片研成粉末状再服.,并发症的观察与护理,胸骨后疼痛 原因：1.食管扩张所致组织损伤； 2.置入支架膨胀牵拉组织所致； 3.支架放在食管胃连接部或食管空肠吻合口部时，易发生反流性食管炎。 处理：1.心理护理，解释疼痛原因； 2.取舒适体位，适当制动；

14、 3.遵医嘱给予止痛剂。,并发症的观察与护理,出血 原因：置入过程中，狭窄部位的食道粘膜或肿瘤撕裂所致。 处理：1 .观察内容：呕吐物，大便，生命体征 2 .少量出血：3-5天可自行愈合 3.出血较多：禁食，止血药,并发症的观察与护理,支架滑脱或移位 原因：呕吐而使尚未牢固支撑的支架滑移，良性狭窄多见，吻合口支架、贲门支架移位发生率高。 处理：1.观察患者进食情况。 2支架移入胃内无症状者可以观察，多能自然排出。必要时在胃镜直视下重新调整。,并发症的观察与护理,穿孔 少见，但很严重，患者突然出现剧烈持续胸痛，呼吸不规则，出冷汗，颈和前胸有皮下气肿，考虑发生穿孔，要及时报告医生。 处理：小的穿孔

15、采用禁食、消炎、补液等保守治疗，穿孔大时应及时手术治疗,并发症的观察与护理,食管再狭窄 原因：肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织过度增生，经支架网孔向腔内生长致管腔狭窄；全覆膜支架狭窄常发生于支架上下两端；食管蠕动与支架上下口之间的剪切力导致组织增生再狭窄。 处理：长期带架病人必须定期复查胃镜或钡餐造影，发现肉芽增生明显者应及时调整支架位置或取出更换支架,吴智群，王执民食管支架置入术的并发症及其处理 实用放射学杂志2006年12月第22卷第12期J Praet Radiol，Dee 2006，V0122，No12,出院指导,1 定期复查，如有不适及时就诊。2 向病人及家属说明其手术虽能缓解病人吞咽困难，但晚期易发生支架阻塞、移位、狭窄及反流性食管炎等情况。告知其避免进食粗糙、粗纤维、硬质及刺激性食物。3 支架置入只是姑息治疗，仍需定期进行食道恶性肿瘤的放、化治疗。4 保证充足的营养和休息，促进疾病早日康复。,其他治疗,皮下注射生长抑素促进瘘口愈合 由于胃肠道有生长抑素的高亲和力受体，生长抑素类似