骨科老年人围手术期相关问题.ppt

1、骨科老年人围手术期相关问题,文献报道：术后总死亡率：60岁以下达1.2%，6069岁病人达2.2%，7079岁病人达2.9%，80岁以上病人达5.86.2%，90岁以上病人达8.4%,骨科老年人围手术期手术风险评估、手术时机选择、围手术期并发症处理等问题，值得广大骨科医师关注！,围手术期的定义：,围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止 。,随着人口老龄化，高龄骨科病人的群体越来越大，老年人多具有机体免疫力减退且多合并其他脏器的慢性疾病，应激代偿能

2、力减弱，对手术创伤及麻醉的耐受性差，因此高年患者围手术期风险大，手术并发症发生率高。,骨科老年患者的特点,1、基础疾病多 2、常合并两种以上基础疾病 3、器官代偿能力差 4、内环境稳定性下降,骨科老年人围手术期关注问题,1、术前手术耐受性评估 2、麻醉方式的选择 3、手术时机的选择 4、术前基础病的处理 5、术后并发症的防治,手术耐受性评估,麻醉方式选择,（一）区域阻滞麻醉 1、神经阻滞 2、硬膜外麻醉 3、蛛网膜下腔阻滞 4、腰硬联合麻醉 5、全麻,椎管内阻滞麻醉的并发症,1、呼吸抑制 2、低血压,老年人骨科手术全麻后并发症,主要表现为中枢神经系统、呼吸系统、循环系统 1、苏醒延迟 2、呼吸

3、道梗阻 3、呼吸抑制 4、低氧血症 5、肺部感染 6、血压变换 7、心律失常 8、肾功能衰竭,由于老年人解剖、生理、病理的特殊性，无论施行哪一种麻醉方式都较青壮年危险性大，只有充分估计病情，改善术前疾病情况，熟练掌握操作技术，术中严密观察，及时处理术中发生的情况，才能减少麻醉意外及并发症的发生。,手术时机的选择,目前存在两种观点 1、越早越好，甚至急诊手术 2、不应仓促手术，在创伤反应期和严重的并存症未改善前暂缓手术。,术前准备,1、急诊手术应为病人及家属提供有关手术及麻醉的信息 2、重视慢性基础病的治疗 高血压患者血压应控制在160/90mmHg以下 糖尿病患者空腹血糖应控制在6.57.5m

4、mol/L，最高不超过11.1mmol/L 血红蛋白不低于70g/L 白蛋白不低于30g/L 无电解质紊乱,目前暂无量化标准定论是否越早手术好还是暂缓手术好，个人认为需结合患者伤前生活自理能力、年龄、并存症、生命体征及各项常规检查决定手术时机 对于估计短期内难以稳定的并存症，拖延时间，长期卧床反而不利，应在积极治疗的同时，慎重而不失时机地选择手术。,术前基础疾病的治疗,心血管系统 高血压患者血压应控制在160/90mmHg以下 心肌梗死发作超过2个月，现处于稳定期，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗 心功能衰竭，病情稳定至少大于6个月,术前基础疾病的治疗,呼吸系统 有慢性炎症患者，术前进行雾

5、化，净化呼吸道，必要时抗感染治疗。 指导患者进行咳嗽、咳痰训练 可鼓励患者吹气球，训练肺活量和呼吸功能,术前基础疾病的治疗,糖尿病患者，术前血糖高，需控制血糖，一般6.57.5mmol/L，最高不超过11.1mmol/L（本院专科意见不超过10mmol/L） 如血糖难以控制，可使用胰岛素或胰岛素泵，并请内分泌科会诊。,术前基础疾病的治疗,肝功能： 转氨酶建议不超过正常值1倍，予护肝治疗 白蛋白不低于30g/L，术前予营养支持,术前基础疾病的治疗,术前电解质酸碱平衡紊乱，需予纠正。 术前可常规查血气分析或急诊生化，了解电解质、酸碱平衡情况。,术前基础疾病的治疗,有慢性胃炎、胃溃疡，术前及术后应用

6、胃粘膜保护剂及制酸药，降低患者应激性溃疡发生。,术后并发症的防治,骨科老年患者常见并发症,1、褥疮 2、泌尿系统并发症：泌尿系感染 3、消化系统：便秘 4、心脑血管并发症：脑梗、心梗等 5、深静脉血栓、肺脑栓塞 6、呼吸系统并发症：肺感染,褥疮,长期卧床、截瘫或牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下， 局部组织长期受压， 各骨突处容易发生褥疮。 预防： 气垫床，避免骨突处受压 翻身（每2-4小时） 按摩（受压部位），擦浴。,泌尿系感染,原因：卧床，老年病人肾血管硬化、肾功能减退、前列腺肥大等发生尿潴留，残余尿量增多，易发生泌尿系感染。 预防：多饮水，及时排尿，尿管的护理、锻炼膀胱的收缩功

7、能及及时术后拔尿管,消化系统并发症,原因：消化功能的减退，卧床，术后麻醉对消化系统的抑制。 预防：多饮水、多吃粗纤维食物、养成良好排便的习惯。必要时服用软化大便、泻剂或灌肠。,脑血管意外并发症,诱发或加重脑梗塞 术后认知功能障碍,术后认知功能障碍,定义： 指 术前 无 精 神 异 常 的 患 者 受 围 手 术 期 各 种 因 素的 影 响 ，出 现 术 后 脑 功 能 活 动 紊 乱 ，导 致焦 虑 、 认 知 、 行 为 、 意 志 的 改 变 及 记 忆 受损,发 病 因 素,1 . 高 龄 2 . 高 血 压 与 糖 尿 病 3 . 心 脑 血 管 疾 病 4 . 长 期 酗 酒 或

8、服 用 某 些 药 物,预防：,1 . 充 分 的 术 前 准 备（ 包 括 心 理 安 慰 ） 2 . 选 择 适 宜 的 手 术 方 式 和 麻 醉 用 药 3 . 维 持 术 中 适 宜 的 麻 醉 深 度 、 保 持 循 环 稳 定 和 充 足 氧 供 4 . 术 后 严 密 监 测 、 有 效 镇 痛 、 控 制 血 糖 及 预 防 呼 吸 衰 竭 、纠 正 酸 碱 平 衡 紊 乱 、 防 治 术 后 感 染 或 其 他 并 发 症,治疗,1 . 一 般 性 治 疗：包 括 吸 氧 、 保 持 循 环 稳 定 、 纠 正 酸 碱 平 衡失 常 和 电 解 质 紊 乱 、 补 充 维

9、生 素 和 氨 基 酸 2 . 药 物 治 疗：主 要 针 对 谵 妄 、 躁 狂 等 兴 奋 状 态 病 人 ， 常 用药 物 有 氟 哌 啶 醇 、 苯 二 氮 卓 类 药 物 、 异 丙 酚 及 氯 丙 嗪 等 3 . 心 理 治 疗： 主 要 针 对 抑 郁 型 病 人， 亲 人 安 慰 及 交 流 效 果较 好,下肢深静脉血栓与肺栓塞,预防与治疗： 1. 抬高患肢，观察下肢血液回流情况； 2.主被动活动：活动踝关节，CPM的应用； 3.治疗仪器的应用：逐级加压弹力袜，气压式血液循环，下腔静脉滤器； 4.药物治疗：低分子肝素制剂等抗凝药物的术前、术后的应用； 5.一旦确诊：制动患肢，平放床上，不要按摩患肢，放滤网或溶栓治疗。