第三章社会医疗保险系统 1st chapter.ppt

1、第三章社会医疗保险系统,第一节医疗保险系统概述medical insurance system,一、医疗保险系统的含义 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。,医疗保险系统的构成要素： 医疗保险机构被保险人医疗服务的提供者政府 .,二、医疗保险系统的构成,（一）早期的医疗保险系统 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统,（一）早期的医疗保险系统,2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统,2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统,1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治

2、疗将索取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。 1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固定缴纳2美元就能享受罗斯劳斯诊所的医疗福利。阿肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。 德州贝勒大学的经营者贾斯汀福德金博则为全市的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康医疗保险组织蓝十字协会。 -沙迪医生的战争美国医疗体系的百年之辩,（二）近代医疗保险系统,医疗费用飞速上涨的原因： 社会的进步，健康的改善 医学的发展，新技术的发明和使用 人口年龄结构的改变 疾病谱的变化 物价上涨 医疗服务提供者的行为等,（二）近代医疗保险系统

3、,医疗保险机构,被保险人,医疗服务提供者,支付费用,提供服务,付保险金,支付费用,支付费用,支付费用,医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.,医疗保险形式的基础结构,（三）现代社会医疗保险系统,医疗服务与其他一般商品不同，具有福利性和社会性，要使全体居民的健康得到有效的保障，还需要政府的干预与作用； 因此，现代社会医疗保险系统中，形成了一种由保险人、被保险人、医疗服务提供者和政府组成的四方三角关系。,（三）现代医疗保险系统,四方三角关系,被保险人,医疗保险机构,医疗服务提供者,政府,报销,交费,补贴,税收,分配,补偿,

4、选择服务,提供服务,付费,管理与服务,监督与管理,委托代理,三、医疗保险系统中各方的关系及作用,（一）保险方与被保险方 保险方向被保险方收取保险费、确定医疗服务范围、组织医疗服务、确定医疗费用的补偿形式和补偿水平、 影响因素主要有：保险模式、保障范围、补偿方式等,（二）被保险方与医疗服务提供方,被保险人选择自己所需的医疗服务，并支付一定的费用（要求个人支付部分），医疗服务提供者向被保险方提供服务。 影响因素主要有：被保险方选择服务的自由程度、医疗费用中个人的支付比例。 采用费用分担的手段，对消费者（被保险方）可起到一定的约束作用。,（三）保险方与医疗服务提供方,保险方通过一定的支付形式向医疗服

5、务提供方支付医疗费用，同时对医疗服务提供者所提供的医疗服务质量进行监控。 影响这一关系的主要因素：承保的范围以及费用的支付方式。 这一环节是控制医疗费用的关键环节。,（三）政府与各方,政府一般通过政策、法律、行政和经济手段等来协调和保障三方的利益。 影响的主要因素：政府管理和监控的政策、手段和干预的程度。,四、我国社会医疗保险系统的基本构成,（一）社会医疗保险（经办）机构 具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织。 一般由政府部门下设的医疗保险中心或社会医疗保险局负责,（二）参保单位（applicant unit）和 参保个人（applicant）,参保单位，也称投

6、保人，要保人、保险单持有者 医疗保险与一般保险不同，是以参保人员所在的企事业单位同一向社会医疗保险经办机构参保； 目前，一些统筹地区也开始接受有参保能力的个人以“个人”身份参加医疗保险； 参保人，也称被保险人。 无论参保单位还是参保人，都必须定期按时缴纳社会医疗保险费。,（三）医疗机构和药店,包括定点医疗机构和定点零售药店 1、定点医疗机构:是指经统筹地区劳动和社会保障行政部门审核，并经过社会保险经办机构确定，为城镇职工医疗参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。 定点医疗机构要与社会保险经办机构签订协议，内容包括：服务的人群、范围、内容、质量；医疗费用结算办法；支付标准、费用审核与控制等,2、定

7、点药店：经批准、主要为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。,（四）政府 规范医疗保险市场环境与秩序。监督医疗保险的运行，维护和协调医疗保险双方当事人的合法权益，保证社会医疗保险系统正常有序的运转。,五、医疗保险系统与社会其他系统,1.与医疗卫生系统的关系,医疗保险系统,医疗卫生系统,两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。,2.与社会保障系统的关系,第二节医疗保险组织机构,一、医疗保险机构的概念与地位 1.医疗保险组织机构含义 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。 2.医

8、疗保险组织机构的地位,一是通过国家政府资金管理系统； 另一类是社会保障机构拥有自己的资金管理系统对社会保障基金进行管理。,（1）是医疗保险资金的控制者。 筹集、支付、管理、运营 （2）是医疗保险活动的监督和管理者。,参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）；参保人员与参保单位,二、医疗保险机构的性质和类型,1.性质,具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 不以营利为目的 国家法规的执行机构/国家的代理机构,（二）医疗保险机构类型,1政府主导型保险机构 2独立经营型保险机构 3中间型保险机构,(加拿大英国),(美国、荷兰),中国医疗保险机构的类型？,（二）医疗保险机构类型,英国是政

9、府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务；,美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在提供健康保险方面基本一致。,德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控。,三、医疗保险组织机构的职能,1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。,深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”,深

10、圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”,对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。,深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看紧“钱袋子”。 “明察”和“暗访”是管理和监督的两条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。 律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一个错误”。 居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者带来不便。,四、医疗保险组织机构的设置,1医疗保险机构的设置和分布,（1）以地区为单位设置医疗保险机构 ( 2 )以行

11、业为单位设置医疗保险机构 （3）倾向市场需求设置医疗保险机构,日本500人以上的企业、3000人以上的行业协会 韩国企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险,德国医疗保险机构的设置和分布,德国法定医疗保险公司,地区性的保险公司,行会性的保险公司,全国性的保险公司,企业的医疗保险公司,可在全德开展业务的一些行业性的或综合性的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医疗保险公司,根据所从事的行业，在一定范围内组成独立的医疗保险公司。目前德国约有100个此医保公司,一般是某一企业的职工投保形成。目前仍有300多家大企业的医疗保险公司。,一般以州为单位，对没参加上述医保公司的雇员，根据其职业类型分别组成州

12、一级的医保公司。如德国目前16个州都有州农民医疗保险公司和普通医疗保险公司。,2医疗保险机构的组织系统,中国社会医疗保险机构的组织网络图,人力资源和社会保障部,食品与药品监督管理局,卫生部,或许设立,3.医疗保险结构的部门设置,1.部门设置 (1)办公室 (2)保险办理部门 (3)医疗服务管理部门 (4)财务审计部门 (5)基金营运部门 (6)信息部门,河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图,参保审理科,综合计划科,基金征缴科,计算机管理科,基金财务统计科,医疗服务管理科,审核结算科,补充医疗保险科,特殊人群服务科,工伤保险科,生育保险科,社会医疗保险中心,4.医疗保险机构的人员配置 管理人员

13、经济师（精算师Actuaries） 保险业务人员 财会人员 保险医师 信息和计算机工程技术人员,4.医疗保险机构的人员配置 医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力： 基础医学、临床医学的基本理论和知识 卫生经济学、卫生事业管理学知识 医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力 医疗保险相关的方针政策、法律法规 计算机应用能力和保险市场调研能力,第三节医疗被保险方,一、医疗被保险方的概念和地位 医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参保人（applicant/applicant unit ），也可称为投保人。 二、医疗保险被保险方的构成和分类,1按经济收入分类 2按职业分类

14、3按年龄分类 4按健康状况分类,二、医疗保险被保险方的构成和分类,1按经济收入分类,二、医疗保险被保险方的构成和分类,2.按职业分类： （1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。 （2）政府公务员、国家兴办机构的工作人员。 （3）独立职业人群/自我雇佣者 （4）农民 （5）部分特殊人群,进城务工人员 下岗职工 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等 高校学生。,二、医疗保险被保险方的构成和分类,3按年龄分类 （1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象 （2）按不同年龄段收取不同的保险费,新加坡medisave N35，本人工资6%； 36 N44，本人工资7%； N 45

15、，本人工资8% 新加坡medishield N30， 1新元/人月， 30 N40,1.5新元/人月； 41N50，3新元/人月； 51N60 ，5新元/人月； 61N65 ，8新元/人月； 66N70，11新元/人月。,二、医疗保险被保险方的构成和分类,4按健康状况分类,(1)对一些特殊疾病的人群（如残疾人、癌症患者、艾滋病患者等），由国家出资负担保险费、医疗费。,(2)对社会医疗保险基本项目外的医疗保险或商业保险，常常按人群的健康状况进行分类，分别收取不同的保险金额；,对一些高危人群（如吸烟者、酗酒者等），须收取较高比例的保险费，“逆选择”（adverse selection) 。,美国胖

16、子吃掉近一成医疗费,美国研究2009年发布报告，1998年至2006年的9年中，美国花在肥胖相关健康问题上的医疗费用几乎翻倍，由740亿美元增长到1470亿美元，占总医疗费用的比例从6.5%增长到9.1%。 美国的肥胖人口比例在1998年至2006年间增长37%，肥胖引发的糖尿病、心脏病、关节炎等疾病治疗费用由此上升89%。,三、医疗被保险方的消费特点,（一）服务地点受到限制 （二）服务范围、服务标准有明确规定 （三）第三方付费 （四）需要医疗保险政策的引导,第四节社会医疗服务的提供者,概念: (狭义)指保险机构需要支付其提供的与治疗疾病有关的医疗,护理,药剂等费用; (广义)还包括各种健康保

17、健服务的卫生机构和人员. 性质: 既有公益性和福利性又有商品性. 作用: 医疗保险质量的主要保证方 调控医疗保险资金消耗,医院如何在新型医疗保障体系中发展,（一）医疗保险系统中各方的关系 实施基本医疗保险后，医院与患者之间不再是简单的医患关系，医疗保险机构作为重要角色介入， 现代医疗保险组织系统一个显著特点是实行政府干预。政府是以经济、法律、行政等手段参与其中，并且政府实际上是处于其他三方关系之上的领导地位，从而形成了由保险方、被保险方（参保人，患者）、医疗服务供方和政府组成的立体三角四方关系。,1、政府与参保人的关系：政府作为公众利益的保护者，通过建立社会医疗保险保障国民的基本医疗需求，从而

18、提高国民整体健康水平。,2、政府与医院的关系：政府通过卫生资源的配置、规划，实施宏观调控，同时制定一系列医疗保险政策，采取非经济手段规制医院行为。,3、政府与医疗保险机构的关系：基本医疗保险机构属于国家事业机关，具有非营利性性质。医疗保险机关及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替参保人支付有关医疗费用等。,4、医院与医疗保险机构的关系：是一种商业契约关系，两者之间通过契约的方式来明确被定为基本医疗保险合同医院的责任。,5、医院与被保险人的关系：是一种供医疗服务供求关系。,6、参保人与医疗保险机构的关系：属于保险代理的关系，参保人按照相关政策规定，缴纳保险费率，医疗保险机构扮演保险代理角色，向医疗服务供方支付相关医疗费用。,（二）医疗保险制度改革对医疗机构的影响,1、医、药、保、患四者的相互制约作用大大加强 一方面，医疗服务机构作为供方的绝对主