理赔员培训基础知识部分.ppt

1、1,2010年度理赔专业技术职务（理赔员）任职资格考试公共基础部分介绍理赔管理部 2010年10月,培训目录,2/94,保险基础知识,一,1、风险概述 2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合规知识,1、保险合同 2、合规经营,二,风险概述,3/94,保险基础知识,风险一般是指 某种事件发生 的不确定性，风 险的特殊含义 是指某种损失 发生的不确定 性,产生原因,自然、社会、政治 经济、技术,风险标的,财产、人身 责任、信用,风险性质,风险结果,纯粹、投机,基本、特定,风险的定义及分类,风险概述,4/94,保险基础知识,可保风险的定义及要件,可保风险,可保风险是指符合保险人承保条件的特定 风险

2、,可保风险的要件,不确定性 纯粹风险 使大量标的均有遭受损失的可能 导致重大损失的可能 不能使大多数对象同时损失 现实的可测性,风险概述,5/94,保险基础知识,风险的构成要素：风险因素、风险事故和损失,风险的特征：不确定性、客观性、普遍性 社会性、可测定性、发展性,风险管理：主体为任何组织和个人 风险识别、风险估测、风险评价 以最小的成本获得最大的安全保障,风险单位是指一次风险事故可能造成的最大损 害范围，可以按照地段、投保单位和标的来 进行划分,培训目录,6/94,保险基础知识,一,1、风险概述 2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合规知识,1、保险合同 2、合规经营,二,保险概述,7/

3、94,保险基础知识,保险的定义和特征,保险,投保人根据保险合同的约 定，向保险人支付保险费， 保险人对于合同约定的 可能发生的事故因其发 生所造成的财产损失承担 赔偿保险金责任，或者当被保 险人死亡、伤残、疾病 或者达到合同约定的年龄、 期限时承担给付保险金责任 的商业保险行为。,互助性 契约性 经济性 商品性 科学性,保险概述,可保风险的存在 大量同质风险的集合和分散 保险费率的厘定 保险准备金的建立 保险合同的订立,8/94,保险基础知识,保险的要素,保险概述,9/94,保险基础知识,保险的功能,补偿 给付,社会保障 社会风险 社会关系 社会信用,经济补偿,资金融通,社会管理,培训目录,1

4、0/94,保险基础知识,一,1、风险概述 2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合规知识,1、保险合同 2、合规经营,二,保险的基本原则,11/94,保险基础知识,保险利益原则,一,最大诚信原则,二,近因原则,三,损失补偿原则,四,保险的基本原则,12/94,保险基础知识,保险利益及保险利益原则,保险利益 是指投保人对保险 标的所具有的法律上 承认的利益。,投保人必须对投保的 标的具有保险利益。 如果投保人以不 具有保险利益的 标的投保，保险人 可单方面 宣布保险 合同无效。,保险的基本原则,13/94,保险基础知识,最大诚信原则,诚信,最大诚信的含义 是指当事人自愿地 向对方充分而 准确地告

5、知有 关保险的的所有 重要事实，不允许存 在任何虚伪、 欺骗、隐瞒行为。,说明 告知 保证 弃权与禁止反言,违反原则的后果？,保险的基本原则,14/94,保险基础知识,损失补偿原则,损失补偿是指当保险事故发生 造成保险标的毁损致使在 被保险人遭受经济损失时， 保险人在责任范围内对 被保险人所受的实际损失进行 补偿。其目的在于通过 弥补被保险人的损失， 使被保险人尽快地恢复 生产和安定生活。,代位原则,分摊原则,含义？,培训目录,15/94,保险基础知识,一,1、风险概述 2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合规知识,1、保险合同 2、合规经营,二,保险合同,16/94,法律合规知识,保险合同

6、的概念及分类,是指投保人交付约定的 保险费，保险人对保险标 的因保险事故所造成的 损失，在保险金额范围内承 担赔偿责任，或者在合同 约定期限届满时， 承担给付保险金义务 的协议。,财产 人身,定值 不定值,保险合同,17/94,法律合规知识,保险合同的当事人,是指依法成立的经营保险事业的组织。,是指对保险标的具有保险利益，向保险人申请订立保险合同，并负有交付保险费义务的人。,是指保险事故发生时享有赔偿请求权的人。,保险合同,18/94,法律合规知识,保险合同的特征,保险 合同 特征,双务性,诺成性,非要式,有偿性,射幸性,保险合同,19/94,法律合规知识,财产保险合同当事人的义务,保险人,被

7、保险人 （投保人）,及时核损,及时赔付,先行赔付,拒赔通知,出险通知,材料提供,缴费,施救减损,保险合同,20/94,法律合规知识,保险合同的内容和形式,投保人提出保险要求，经保险人同意 承保，并就合同的条款达成协议， 保险合同成立。保险人应当及时向投保 人签发保险单或者其他保险凭证， 并在保险单或者其他保险凭证中载明 当事人双方约定的合同内容。 保险合同的成立并非必须采取特定形式 要约承诺,保险条款及基本事项 当事人和关系人的名称住所 保险标的 保险责任和责任免除 保险责任开始时间 保险价值 保险金额 保险费及支付办法 赔偿金及支付办法 违约责任和争议处理 订立合同的年月日,保险合同,21/

8、94,法律合规知识,保险合同的成立与生效,作为民事合同的一 种，保险合同的成立 要件应受合同法 的规范，包括当 事人和意思表示 一致两个方面。,签发保单成立？,缴纳保费成立?,保险合同的生效， 是指已经成立的 保险合同符合法律 规定的生效要件， 从而在当事人 之间实际产生 法律约束力， 当事人应当 严格按约全 面履行合同。,主体合格,意思表示 真实,内容合法,保险合同,22/94,法律合规知识,保险标的转让对保险合同的影响,保险法第49条规定：“保险标的转让的， 保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。 保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时 通知保险人，但货物运输保险合同和 另有约定的

9、合同除外。” 对于作为特殊财产 的船舶，海商法第230条规定：“因船舶转 让而转让船舶保险合同的 ，应当取得保险人同意。未经保险人同意， 船舶保险合同从船舶转让时起解除； 船舶转让发生在航次之中的， 船舶保险合同至航次终了时解除”。,船舶除外 机动车新保险法实施后的变化,保险合同,23/94,法律合规知识,保险索赔时效,人寿保险,财产保险 及其他,海上保险,5年,2年,2年,知道或者应当知道 保险事故发生之 日起计算。,事故发生之日 起计算,保险合同,24/94,法律合规知识,重复保险,重复保险是指投保 人对同一保险标的、 同一保险利益、 同一保险事故 在同一个保期内 分别与两个以上保 险人订

10、立保险合同， 且保险金额总和超 过保险价值的保险,概念,被保险人（投保人）,通知义务,比例分摊 限额分摊 顺序分摊,分摊计算,培训目录,25/94,保险基础知识,一,1、风险概述 2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合规知识,1、保险合同 2、合规经营,二,合规经营,26/94,法律合规知识,保险业的监督管理,（一）变更名称；（二）变更注册资本；（三）变更公司或者分支机构的营业场所；（四）撤销分支机构；（五）公司分立或者合并；（六）修改公司章程；（七）变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股东， 或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；（八）国务院保险监督管理机构规定的其他情

11、形。,保险公司有哪些情形需要经过保险监督管理机构批准,合规经营,27/94,法律合规知识,保险业的监督管理,保险公司向保险监督管理机构报送的 有关报告、报表、文件和资料的基本要求， 以及违反要求的法律后果,第八十六条保险公司应当按照保险监督管理机构的规定， 报送有关报告、报表、文件和资料。 保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及 其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项， 不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。第一百七十二条 违反本法规定，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正， 处十万元以上五十万元以下的罚款； 情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止

12、接受新业务或者吊销业务许可证：（一）编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的；（二）拒绝或者妨碍依法监督检查的；（三）未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的,合规经营,28/94,法律合规知识,保险业的监督管理,保险公司及其工作人员在保险业活动中的禁止性行为,（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务， 或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的 保险费回扣或者其他利益；（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；（六）故意编

13、造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失 程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；（七）挪用、截留、侵占保险费；（八）委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动；（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务 或者编造退保等方式套取费用等违法活动；（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉， 或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行

14、为。,合规经营,29/94,法律合规知识,保险业的监督管理,第一百七十九条违反法律、行政法规的规定，情节严重的， 国务院保险监督管理机构可以禁止有关责任人员一定期限 直至终身进入保险业。,对违法违规责任人的进入保险业制度,合规经营,30/94,法律合规知识,保监会70号文件,关于印发中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案 的通知（保监会70号文件）由中国保监会于2008年8月29日公布,合规经营,31/94,法律合规知识,保监会70号文件,1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入 确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂 应收保费、虚假批单退费、

15、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、 系统外出单、账外账等违法违规行为。 2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚 假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将与赔案 无关的费用纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等 违法违规行为。规范理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的 真实完整。,确保公司经营的财务业务数据 真实可信,合规经营,32/94,法律合规知识,保监会70号文件,3、确保公司经营各项成本费用据实列支。严格执行财务会计相关法规与制度， 严禁不据实列支各项经营管理费用，严禁以报销虚假的差旅费、车船使用费、 会议费、业务招待费等方式违规套取

16、资金用以支付中介手续费或挪作他用。 中介手续费必须全额据实列支，不得以任何理由虚列手续费。不得为本单位以外 的其他单位和个人报销任何费用从而扩大经营成本。 4、确保各项责任准备金依法依规计提。严格执行非寿险准备金管理办法， 准确、真实地计提各项责任准备金，严禁通过随意选取发展因子和 最终赔付率假设等手段违规计提准备金，造成经营结果不真实。 各级公司的总经理或主要负责人对所管辖公司的业务、财务数据真实性负总责。,确保公司经营的财务业务数据 真实可信,合规经营,33/94,法律合规知识,保监会70号文件,严格执行财产保险条款费率管理有关规定，依法履行条款费率的审批备案程序。 严禁保险机构对条款费率

17、报行不一，各公司分支机构不得以各种理由随意扩大或 缩小保险责任，不得随意变更总公司统一报批报备的条款费率，从而进行恶性价格 竞争，破坏市场秩序或损害被保险人利益等违规行为。如需修改或变更条款费率的， 必须依法履行报批或报备程序。,严格执行向保险监管部门报批 或备案的条款费率,合规经营,34/94,法律合规知识,保监会70号文件,保险公司要依法履行保险合同义务，严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害 保险消费者合法权益的行为。要建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程， 提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效。,解决理赔难问题,合规经营,35/94,法律合规知识,保监会70号文件,建立完

18、善公司治理结构，科学制定公司发展战略和决策机制，健全完善并 严格落实保费资金管理、核保核赔管理、有价单证管理、成本管理、印章管理、 分支机构高管人员管理等核心内控制度。强化数据集中管控，理赔接报案系统、 单证系统要与核心业务系统全面对接，业务、财务、再保数据要实现集成管理、 无缝链接、实时互动。充分运用信息化手段，提高内控执行力。目前尚未做 到总公司集中管控数据的公司，必须制定方案，明确时限，尽快实现。,确保公司主要内控制度的执行落实,合规经营,36/94,法律合规知识,保险公司管理规定,本规定所称保险公司分支机构，是指经保险监督管理机构批准， 保险公司依法设立的分公司、中心支公司、支公司、营

19、业部、 营销服务部以及各类专属机构。专属机构的设立和管理， 由中国保监会另行规定。,保险公司分支机构层级,合规经营,37/94,法律合规知识,保险公司管理规定,第四十一条 保险公司的分支机构不得跨省、自治区、 直辖市经营保险业务，本规定第四十二条规定的情形 和中国保监会另有规定的除外。 第四十二条 保险机构参与共保、经营大型商业保险或者统 括保单业务，以及通过互联网、电话营销等方式跨省、 自治区、直辖市承保业务，应当符合中国保监会的有关规定。,异地经营之禁止,合规经营,38/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,（一）触犯中华人民共和国刑法，构成贪污、挪用、侵占、 诈骗、商业贿赂、

20、非法集资、洗钱、传销等犯罪，人民法院已经 作出生效判决的案件，或者人民法院尚未判决，但案件事实已基本 查清、实际损失已确定发生的案件。,问责的是由,合规经营,39/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,（二）违反中华人民共和国保险法等法律、法规、规章， 受到保险监管部门等金融监管部门重大行政处罚的案件。 （三）严重违反公司规章制度，给公司造成重大损失， 或者社会影响特别恶劣、造成系统性风险的其他案件。,问责的是由,合规经营,40/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,第十八条 对被动发现案件，以及反复发生同质同类案件的， 应从重追究主要负责人及相关人员责任： （一）对发

21、现的案件苗头、违法违规事实或重大线索不及时报告、 制止、整改、纠正、处理，或故意包庇隐瞒。 （二）发生案件后，未进行有效整改，不采取积极措施挽回影响和损失， 或者隐瞒事实真相，隐匿、伪造、篡改、毁灭证据和妨碍、干扰、阻挠、 抗拒调查和处理。,从重问责的情形,合规经营,41/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,（三）严重失职，管理不力，致使内部控制制度和风险管理制度 存在严重缺陷导致案件发生。 （四）因违反决策程序造成重大决策失误，导致公司资产发生损失。 （五）因参与内幕交易或者违规关联交易，导致公司资产发生损失。 （六）未按规定进行业务检查，导致案件隐患未被及时发现，或者因对检查

22、发现的 问题不及时进行有效整改，导致重大案件发生。 （七）案件引发系统性风险或群体性事件，造成的社会影响特别恶劣、 后果特别严重。,从重问责的情形,合规经营,42/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,第二十条 有下列情形之一的，可以从轻追究相关人员责任： （一）通过加大案件治理、完善流程操作、改进业务管理、加强内审（稽核）检查 及采取得当措施自查发现、主动揭露和暴露案件的。 （二）案发前发现内控中存在问题并及时提示风险、提出整改要求， 或曾主动反映、举报案件线索的。 （三）案发后及时主动追缴资金和积极赔偿损失的， 根据挽回损失程度相应减轻有关人员责任。,从轻问责的情形,合规经营,

23、43/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,（四）在受到胁迫情况下行为失当，事后积极补救的。 （五）有重大立功表现和其他可从轻处理情节的。 出现上述情形的，发案机构及其上级机构应出具书面证明材料， 经各级机构集体研究通过，由总公司或者省级分公司主要负责人签署 并加盖公章后向保监会或其派出机构报告。,从轻问责的情形,合规经营,44/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,保险机构案件责任追究方式包括：纪律处分、组织处理和经济处分。 纪律处分由轻到重依次包括：警告、记过、记大过、降级（职）、 撤职、留用察看、开除。 组织处理包括：调离、停职、引咎辞职、责令辞职、免职等。 经济

24、处分包括：扣减薪酬等。 上述案件责任追究方式可以单处或并处。,案件问责的方法,合规经营,45/94,法律合规知识,“六条禁令”,（一）严禁越权经营； （二）严禁制造虚假利润； （三）严禁埋单、撕单和制作阴阳单； （四）严禁制作假赔案； （五）严禁设立账外账、小金库； （六）严禁在赔款中列支规定以外的其他费用,六条禁令的内容,合规经营,46/94,法律合规知识,“六条禁令”,第三条 行为人违反“六条禁令”中任何一条规定的，一经查实， 给予解聘领导职务或撤职，情节严重的予以解除劳动合同或开除， 涉嫌犯罪的移送司法机关处理。 行为人是中国共产党党员的，同时给予党内严重警告、撤销党内职务 或开除党籍的

25、处分。 行为人违反“六条禁令”，未造成经济损失、情节较轻、认错态度好， 可以从轻给予处理。,违反六条禁令的处理办法,合规经营,47/94,法律合规知识,“六条禁令”,第四条 对违反“六条禁令”人员所在分支机构的直接领导、主要领导， 按照中国人民保险公司责任追究暂行规定、 中国人民保险公司党风廉政建设责任制实施办法（试行） 以及其他有关规定追究相应的责任。 对违反“六条禁令”的行为隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的， 从严追究有关领导责任。,违反六条禁令的处理办法,合规经营,48/94,法律合规知识,中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法,（投保环节） 对于保险费金额人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上且以现金 形式缴纳的财产保险合同，单个被保险人保险费金额人民币2万元以上或者 外币等值2000美元以上且以现金形式缴纳的人身保险合同，保险费金额人 民币20万元以上或者外币等值2万美元以上且以转账形式缴纳的保险合同， 公司各分支机构在订立保险合同时，应确认投保人与被保险人的关系， 核对投保人和人身保险被保险人、法定继承人以外的指定受益人的有效身 份证件或者其他身份证明文件，登记投保人、被保险人、法定继承人以外 的指定受益人的身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文 件的复印件或者影印件。,不同业务环节客户身份识别要求,合规经营,49/94