呼吸机辅助通气治疗(2009.10.23).ppt

1、呼吸机的临床应用 广东省中医院芳村急诊,一呼吸机的治疗作用,改善通气功能，维持呼吸道内气体流动； 改善换气功能； 减少呼吸肌做功。,二呼吸机的指征,由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。 肺內巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。 在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。,二呼吸机的指征,某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压;或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。 在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。,三呼吸机治

2、疗的相对禁忌证,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴肺大泡的呼吸衰竭； 张力性气胸； 心肌梗塞继发的呼吸衰竭； 重症肺结核。,四呼吸机应用指标,呼吸频率30次/分； 肺活量55Hg(急性呼衰时) 。,呼吸系统,上呼吸道： 鼻和鼻腔 过滤、湿化、加温 咽 喉,呼吸系统,下呼吸道： 气管 支气管 终末细支气管 肺泡 (肺内气体交换),整个呼吸过程,肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出。 肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散。 静脉血 动脉血 血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管 细胞内呼吸：血液和身体中的氧气

3、和二氧化碳在细胞间的交换扩散 动脉血 静脉血,胸锁乳突肌 - 将胸骨向上提升 前锯肌 - 提升多数肋骨 斜角肌 - 提升头两条肋骨 外肋间肌 - 扩张胸膛 腹直肌 - 向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压 内肋间肌 - 压下胸膛,五呼吸机的工作原理和分类,定压型: 以气道压力做为切换参数。呼吸机产生气流，进入呼吸道，使肺泡扩张，胸、肺被动扩大，呼吸道内压力不断升高，达到预定压力值后，气流终止，开始呼气，此时气道内压力不断下降，达到另一预定值，气流再次发生。,五呼吸机的工作原理和分类,定容型: 以容量做为切换参数。呼吸机将预定的潮气量通过人呼吸道，它保证在预定的压力范围内受潮气量，不受胸肺顺

4、应性及气道阻力变化的影响。,五呼吸机的工作原理和分类,定时型: 以时间作为切换参数。预设吸气及呼气时间进行切换。潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上和定容型相仿，但由于吸气流速除由呼吸机工作决定外，还受气流阻力影响。,五呼吸机的工作原理和分类,高频呼吸机：呼吸频率大于60次/分，潮气量150毫升，吸气时间在0.001-0.1秒。 高频正压通气：频率60-100次/分。吸气时间百分比30%，潮气量正常。 高频辐射通气：频率在100-500次/分，潮气量为1-3倍死腔量。 高频振荡900次/分以上，可的达3000次/分。,六呼吸机的调节,每分钟通气量 通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。通常潮气量

5、在10-12毫升/公斤，频率12-16次/分,六呼吸机的调节,吸/呼比 兼顾呼吸及循环两方面影响。原则是达到吸气时在肺内能均匀分布，又能充分排出，不增加心脏负荷，一般将吸气时间定为1，肺气肿时以1：2-2.5为宜，限制性疾病时则为1：1或1：1.5，心功能不全时则为1：1.5，ARDS时则以1.5-2：1为宜,六呼吸机的调节,通气压力 由潮气量、气道阻力和胸肺顺应性决定，一般为15-20cmH2O 触发灵敏度 其决定所需吸气强度,六呼吸机的调节,吸气流量及形态 吸气流量反映每单位时间气体容量的变化，吸气时间起决于吸气流量。通常成人的吸气量定在40-60L/min但病人呼吸频率（25次/分时）则

6、需加大。 氧浓度： 30-50%,目瞪口呆,七呼吸机工作模式,控制呼吸 采用时间切换方式， 呼吸机控制病人的潮气量、频率和吸/呼比 病人的自主呼吸努力不能触发送气 适用：呼吸完全停止或呼吸极微的患者,七呼吸机工作模式,辅助呼吸 呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形式 适用：有自主呼吸，但通气不足,七呼吸机工作模式,控制辅助 同时具有上两种模式功能 如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发；反之，则由机器预定频率送气。当病员呼吸增强，由控制呼吸过度到辅助呼吸时，可采用此种方式,七呼吸机工作模式,间歇指令呼吸和同步

7、间歇指令呼吸 呼吸机按预定频率，定时触发或在一定时间范围内由气道内负压触发 在指令呼吸的同期，则病人在呼吸回路持续气流中自主呼吸。此法可避免通气过度，帮助病人撤机前呼吸锻炼，且能改善通气/流比，增加舒适感,七呼吸机工作模式,压力支持呼吸 病人通过呼吸机在自发吸气时从呼吸机设置的安心、按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持,七呼吸机工作模式,呼气末正压呼吸 指呼气末气道开口处的压力维持高于大气压，可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，改善通气，提高动脉血氧分压。但由于增加气道内压，可是使正常肺泡过度充气造成死腔增加，并易造成肺损伤，减少心排出量 应正确了解其生理影响，合理应用，一般用于

8、当吸入氧浓度、达40-50%，而PaO2小于60mmHg,peep宜从小开始，5-25cmH2O，以病人舒适为宜,七呼吸机工作模式,持续气道正压呼吸 整个自主呼吸周期中，气道开口处压力均维持高于大气压。 目前用于弥漫性肺疾病或OSAS。,呼吸机设置重要参数,潮气量 呼吸频率 吸呼（IE）比 氧浓度（FIO2） 呼气末正压 （PEEP）,呼吸机设置重要参数-潮气量,610ml/kg（理想体重） ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血

9、症） 胸壁顺应性下降时，可提高平台压,呼吸机设置重要参数-呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态） 设定次数为1215/min，MV达710L/min，潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数，为避免auto-PEEP需降低呼吸频率 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）,呼吸机设置重要参数-吸呼（IE）比,吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12） 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，

10、应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数） 延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（IE11）通气几乎无效 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP,人工气道建立,气管插管 经口 经鼻 气管切开,八机械呼吸与呼吸道的连接,面罩式鼻罩：疼痛 气管内插管：经口气管内插管，经口气管内插管：2周内 气管切开术：出血，皮下气肿，气管黏膜坏死，疤痕形成狭窄,插管,经鼻,经口,气管造口术的适应证,气道阻塞 炎症/烧伤 通气异常及先天性气管畸形 呼吸功能不全 肺气肿、哮喘 外科情况 耳鼻喉科，部分或全喉切除术 神经系统疾病 昏迷、破伤风，感染 创伤

11、头面部,九机械呼吸的并发症,气管插管、套管相关的并发症：气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损伤，皮下气肿 机械通气治疗引致的并发症：通气不足,通气过度，低血压，气压伤，其它脏器的损害；肾、肝、肠道 氧中毒 呼吸道感染,机械通气类型,无创,有创,无创通气,相对禁忌证 呼吸停止 心血管状态不稳定 病人不合作 面部、食管、胃手术 颅面创伤或烧伤 误吸危险性大 无法保护气道 上呼吸道解剖结构病变 极度焦虑 过度肥胖 分泌物多,十呼吸机的撤离,机械呼吸机撤离的时机和基本条件： 使用呼吸器的原发病因消失，如炎症控制，窒息解除等。 全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及电介质接近正常，静脉及其他途

12、径营养状况适当。,十呼吸机的撤离,循环状态稳定，停用静脉升压药或强心剂，在自主呼吸时，心率虽增加，但低于120次每分，无严重心率失常。 x线胸片显示肺病情好转，无明显肺水肿，肺不张或气胸，胸部积液等。 无明显腹胀，不会导致影响吸气肌群的效能。,十呼吸机的撤离,气道管理良好，痰液清除理想，并有自主咳嗽动作。 病人对口头命令有反应，情绪稳定，对撤机有思想准备。 呼吸中枢完整，在辅助模式下，有自制主呼吸。 12小时内未使用过肌松剂及镇静剂。,十呼吸机的撤离,撤机时呼吸机参数调整： （1）加快吸气流量（60升/分），减少呼吸做功。 （2）减少触发负压，有-1-2cmh2o. （3）降低吸氧浓度为40%

13、，但应保持氧分压60毫米汞柱，在撤机前则增加至0.5。,十呼吸机的撤离,（4）每分钟通气量应调氧分压达到正常水平。 （5）peep减少至2-5 cmh2o。 （6）减少呼气延迟。 （7）每天减少呼气量50，达到其预期自发呼吸状态。,十呼吸机的撤离,撤机技术 （1）采用T导管逐步： 通过T导管，吸入氧浓度为40%逐步增加自发呼吸时间，最初应用5-10分钟，渐增至30-60分钟，每次自发呼吸后休息1-3小时，每天3-4次，每次持续时间逐步延长。晚间则继续呼吸支持，以保证足够的睡眠。,十呼吸机的撤离,如病人通过T导管呼吸可达8小时，则完成一半过程，如能连续耐受24小时，则撤机成功。在自主呼吸过程中，

14、如出现心率增快达120次/分；严重心率失常；高血压，低血压，血压下降20mmHg；呼吸增快，10次/分或达40次/分；肺动脉楔压或中心静脉压升高，PaO2上升5mmHg，过度烦躁、紧张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。,十呼吸机的撤离,（2）采用SIMV模式：未采用过此模式者，先确定SIMV频率，达到维持其足够的PaCO2水平。然后每次渐降2-4次/分，每24小时下调一次，保持氧合，而PaCO2水平增高。,十呼吸机的撤离,（3）采用压力支持呼吸模式：（PSV）提供一支持压力，以补充其潮气量水平，每次减少3cmH2O。,呼吸机治疗病种急性呼吸窘迫综合征,SARS重症病例诊断标准：符合下列

15、标准的其中1条可诊断为重症SARS 多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片48小时内病灶进展50 呼吸困难，呼吸频率30次分,低氧血症：吸氧35升分条件下，动脉血氧分压（PaO2）70mmHg，脉搏容积血氧饱和度（Sa02）50岁,无创正压人工通气(NIPPV)应用指征,呼吸次数30次/分或有呼吸窘迫的表现 吸氧3-5L/min条件下，Sa0293 有明显的胸闷和呼吸困难,NIPPV常用模式与参数,持续气道正压通气(CPAP)，常用的压力水平一般为4-10cmH20； 压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)，PEEP水平一般4-8cmH20，吸气压力水平一般10-18cmH20。Fi02

16、不超过0.5-0.6，动脉血气分析结果应保持Pa0260mmHg，Sa0290,NIPPV应用注意事项,1.选择适当密封的鼻面罩 2.全天持续应用(包括睡眠时间)，间歇30分钟，直到病情缓解 3.压力水平从低压(如4cmH20)开始，逐渐(每15-30分钟调节上升1-2cmH20)增加到治疗的压力水平 4.严密观察治疗的效果，应能使呼吸困难改善，氧和功能改善，Pa02至少60mmHg，呼吸频率改善减慢(30次/min),NIPPV应用注意事项（续）,5.如应用上述方法积极处理2-4小时，效果欠佳者，应该及时改为有创正压通气 6.通气过程中应注意观察患者对通气的反应和评价。如无创通气的Fi02超

17、过0.6，仍未能使患者的氧合状态改善(OI200-250mmHg/min.L)，应及时改用有创人工通气支持,有创人工通气应用指征,1.严重呼吸困难； 2.吸氧5L/min条件下Sa0290或氧合指数200mmHg； 3.使用无创正压通气治疗不耐受或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，Pa0260mmHg,或病情显示恶化趋势； 4.有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭。,有创人工通气模式,一般可选用压力限制的通气模式 早期可选择PRVC+PEEP、A/C（VC+PEEP、PC+PEEP） 好转后可改为SIMV+PSV+PEEP 脱机前可用PSV+PEEP。,有创人工通气参数,原则：采用ARDS的通气

18、策略肺保护性策略 具体应用： 1.应用小潮气量(5-7ml/kg)，随着潮气量的减少，可能会出现PaC02的升高，此谓“允许性高碳酸血症”，注意可能引起心脑血管并发症。PaC02可允许逐渐升高，不宜超过70mmHg。如PH7.25，可能影响血压，可补适量碱，使pH尽量保持在7.25-7.30以上；限制吸气平台压35-40cmH20；频率16-22bpm,有创人工通气参数（续）,2.加用适当的PEEP，治疗性PEEP的范围是5-20cmH20，通常先给3-5cmH20的PEEP，并逐步增加，直到Fi0260mmHg，Sa0290时的PEEP水平。注意因PEEP的升高对循环系统的影响 3.应用压力

19、限制的通气模式：采用压力控制(PC)和双控制的模式(Dual-control,如：PRVC、VAPS等) 4.必要时采用俯卧位通气的方式,镇静药物的使用,咪唑安定：先予3-5mg静注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h维持； 异丙酚，先予1mg/kg缓慢静注，再予1mg-4mg/g/维持。 上述两种药物应交替使用，一般每种药物连续使用不宜超过72小时。 肌松药可选万可松4mg静注，必要时可重复使用。,人工气道管理,注意口腔及牙垫的护理和导管的固定 注意气道的湿化 注意保持密闭状态下（通过带有活瓣的三通阀）、不停机情况，进行吸痰等操作 注意感染的预防和处理,呼吸机治疗病种-重症哮喘,适应症：

20、 出现严重呼吸困难，不能说话，大汗淋漓，意识障碍 出现明显呼吸肌疲劳，即辅助呼吸肌参与运动，特别是出现上述胸腹部矛盾运动 呼吸频率30次/分，在吸入氧浓度为50-60%时，PaO250mmHg 除外其他原因所致心动过速或低血压、成人心率140次/分,机械通气方式,选择机械通气方式时应注意的三个原则 1.减少每分钟通气量 2.延长呼气时间 3.避免肺过度充气。,重症哮喘的几种通气方式,低通气量机械通气：在纠正低氧血症的前提下，尽量采用较低的分钟通气量8ml/kg体重,呼吸频率（RR）10-14次/分。 邓伟吾：只要正确调整吸入氧浓度和机械通气呼吸通气量，在低氧血症得到纠正的情况下，若PaCO2120mmHg以下，无严重酸血症存在，病员多能耐受，不必应用碳酸氢钠等碱性药物。 蔡映云：在维持氧合情况下，应注意的是PH，而非PaCO2，存在明显的酸中毒，致使PH7.2，则可由静脉缓慢补充碳酸氢钠以维持PH7.2。 禁忌症：颅内压升高（绝对）心功能不全（相对）,重症哮喘的几种通气方式（续）,PEEP的应用 PEEP8cmH2O PEEP使细支气管撑开，阻止了小气道过早关闭，呼