生命体征的·观察和护理

1、生命体征的观察和护理,授课内容,第一节 体温的观察与护理 第二节 脉搏的观察与护理 第三节 血压的观察与护理 第四节 呼吸的观察与护理,生命体征,定义： 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。,体 温,定义： 人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。 体温的产生： 由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生,产热与散热,产热形式化学方式 食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。 散热形式物理方式 辐射、传导、对流、蒸发,体温的调节,自主性（生理性）体温调节 温度感受器 体温调节中枢 行为性体温调节 通常意义上的体温调节指前者,正常体温,部位,平均温度,正

2、常范围,口温,37.0,（36.337.2）,肛温,37.5,腋温,36.7,（36.537.7）,（36.037.0）,正常体温的生理变化,昼夜：26时最低，1420时最高,年龄： 婴幼儿成年老年,性别：女性男性。女性排卵后排卵前,运动、进食后体温升高,其他：环境、情绪,发热： 由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。,异常体温,低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41 ,发热程度的判断,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、干 燥，畏寒、寒战

3、（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,热 型 1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,稽留热,特点：,T 持续在3940 持续数天或数周 24h波动范围不超过1,常见病：,急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,稽 留 热,弛张热,特点：,高温在39 以上 24h波动范围：超过1以上 最低T仍高于正常,常见病：,败血症 化脓性感染,弛 张 热,间歇热,特点：,高热与正常

4、体温交替有规律地反复出现 高温在39以上数小时或几天 低温在正常范 围或以下数小 时或几天,常见病：,见于疟疾,间 歇 热,不规则热,特点：,发热无规律 持续时间不定,常见病：,流感 肿瘤,不 规 则 热,体温过低 体温低于35 常见于早产儿、全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷,异常体温,体温过高病人的护理,心理护理 观察 保暖 降温,口腔护理 补充营养和水分 皮肤护理 卧床休息,病情观察,测量体温： 高热病人每4h测体温一次 体温恢复正常3d后改为每日2次 物理降温30min后测体温1次 观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，发热的原因及治

5、疗效果,采取药物和物理降温 较好的是物理降温： T39冰敷 T 39.5酒精擦浴,降温,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 少量多餐,多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液,体温过低病人的护理,密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次 保暖：新生儿置暖箱中 做好抢救准备,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计

6、,腋表：盛水银端长而扁。,体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清洁消毒法,口表、腋表消毒法：,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸,肛表消毒法：,使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒,体温计的检测,甩表至35以下 同时放入已测温的40以下的水中 3分钟后取出，读数 误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,测量体温的方法,口温 腋温 肛温,舌下热窝,闭口，勿咬,方法： 时间：3min,口温,测量体温的方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法： 时间：7-10mi

7、n,测量体温的方法,肛温,方法：,时间：3min,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,测量体温的方法,注意事项,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温 如有进食、冷热敷，间隔30再测 咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物 腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温,洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测 直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温 坐浴，灌肠后间隔30min 发现体温与病情不相符时，应做监测 甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎,注意事项,第二节 脉搏的观察与护理,学习目标,能正确说出正常脉搏

8、的范围 理解正常脉搏的生理变化（影响因素） 能正确说出异常脉搏的种类及其特点 能正确为脉搏异常的病人实施护理 正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏,随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏,脉搏的定义,脉率：每分钟脉搏搏动的频率 成人为60100次/分 随年龄、性别、活动、情绪等因素变动 脉律脉搏的节律性 搏动均匀规则，间隔时间相等 脉搏的强弱 脉搏的紧张度,正常脉搏,速脉：成人脉率每分钟超过100次 发热 大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于60次 颅内压增高 房室传导阻滞,频率异常,间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一

9、次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人,节律异常,二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律 脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则 心房纤维颤动,节律异常,洪脉：脉搏搏动强大而有力 高热 甲亢病人 丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝,强弱异常,动脉硬化，管壁变硬失去弹性 诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上,紧张度异常,异常脉搏的护理,心理护理，缓解病人的紧张情绪 遵医嘱给药，给予适当的指导 观察药物的疗效及不良反应 协助诊疗检查,测量脉搏的方法,部位 操作步骤 注意事项,测 量 部 位,操 作 步 骤

10、,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,注意事项,不可用拇指诊脉 为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧 如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min,第三节血压的观察与护理,学习目标,能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义 能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化 掌握异常血压的范围及护理 了解血压计构造 掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压,血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压： 心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受

11、的压力脉压差： 收缩压和舒张压之差,血压定义,正常血压： 收缩压90139mmHg 舒张压6089mmHg 脉压差3040mmHg 生理变化 年龄性别 昼夜睡眠,正常血压及生理性变化,环境 部位 其他：紧张、疼痛、吸烟等,高血压 收缩压140mmHg，和（或） 舒张压90mmHg 低血压 收缩压90/mmHg，舒张压60/mmHg 脉压差增大或降低,异常血压,异常血压的护理,心理护理 测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释 血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药 血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理 健康教育,汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计,血压计种类,血压计构造,输气球及调节空气压力

12、的阀门 袖带 测压计 汞柱式 表式 电子血压计 自动血压计监测器,用物准备 病人准备 体位舒适 情绪稳定,测量血压的方法,血压的测量,示教测量血压的方法：,注意事项,观察病人血压要四定： 定时间、定部位、定体位、定血压计 偏瘫、手术者，选择健侧肢体 排除外因： -袖带过宽、过紧偏低； -过窄、过松偏高 听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值 变音和消失音有差异时，记录变音消失音数值,第四节 呼吸的观察与护理,学习目标,理解正常呼吸的生理变化 能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼吸进行观察 能正确为呼吸异常的病人实施护理 能正确进行呼吸的测量,机体在新陈代

13、谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸,呼吸的定义,正常成人： 1620次/分 生理变化： 年龄 性别 活动 情绪,正常呼吸,呼吸增快：成人呼吸 24次/分 高热、缺氧病人 呼吸缓慢：成人呼吸 10次/分 呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药 中毒,频率异常,潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。 间断呼吸(比奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复

14、始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人,频率异常,深度异常,深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸 -尿毒症 -糖尿病 浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸 -濒死病人,蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致 -见于喉头水肿、痉挛、喉头异物 鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声 -见于深昏迷病人,音响异常,吸气性呼吸困难 -上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁 骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷） -喉头水肿、气管、喉头异物 呼气性呼吸困难 -下呼吸道梗阻 -哮喘病人 混合性呼吸困难 -肺部感染,呼吸困难,异常呼吸的护理,心理护理 调节室内的温度