肺源性呼吸困难、咯血的观察及护理.PPT参考课件.ppt

1、肺源性呼吸困难,1.呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力。客观上表现呼吸运动用力。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸频率、深度、节律的改变。 2.呼吸困难分型 （1）肺源性呼吸困难。 （2）心源性呼吸困难。 （3）中毒性呼吸困难。 （4）神经精神性呼吸困难。 （5）血源性呼吸困难 。,1,肺源性呼吸困难,1、定义 肺源性呼吸困难指由呼吸系统疾病引起，病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。 2、分类 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,2,肺源性呼吸困难,3,三凹征,

2、胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,4,肺源性呼吸困难,呼吸困难的程度 按照呼吸困难与活动的关系，可分为轻、中、重3度。 轻度：仅在重体力活动时出现呼吸困难。 中度：呼吸困难表现为轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。 重度：即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。重度呼吸困难可表现为端坐呼吸，即病人平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，因而迫使病人采取坐位,5,肺源性呼吸困难,辅助检查 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 胸部X线、CT检查：病因诊断。,6,肺源性呼吸困难的观察要点,1.密切观察神志、 血压、 呼吸、 脉搏、 体温、 尿

3、量和皮肤色泽、指端血氧饱和度、球结膜有无充血水肿等。 注意患者的精神症状，观察有无肺性脑的表现,7,肺源性呼吸困难的观察要点,2.观察呼吸频率与深度。 呼吸 的观 察要 在病 人 安静 时，观察 病人 的胸 部或 腹部 的起 伏次 数 ， 可 每次 数 半分钟 ， 数 字乘 以2 为每 分 钟 的呼吸 次数 。 如呼 吸微 弱不 易 观察 的病 人 ， 可 在其 鼻孔前粘少许棉花 ， 观察棉花吹动的次数计数。 正常人安静时每分钟呼吸 l6 20 次。 呼吸频率24次/nin，见于耗氧量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸频率28次min，称呼吸窘迫，预示急性呼吸窘迫综合征(ARD

4、S)的来临。 糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深，而肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静药过量等往往表现为呼吸变浅。,8,肺源性呼吸困难的观察要点,3.注意呼吸困难起病时间、发作的缓急 若为突发，在小儿应询问有无异物吸入；成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘、花粉症等。起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸腔积液、肺动脉栓塞、一过性肺水肿等。起病缓慢者多见于慢性心、肺疾病。但是慢性阻塞性肺疾病病人突发与其基础病情不符的呼吸困难，就要考虑到是否发生气胸（若为呼吸机治疗的病人，更要注意是否发生气胸），抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张。

5、另外，应观察发生呼吸困难的时相，是吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难，还是混合性呼吸困难。,9,肺源性呼吸困难的观察要点,4.观察呼吸节律 呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致，呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位。 呼吸潮气逐次增大，到一高峰后又逐次减小，然后呼吸变迟缓，甚至停顿，如此反复，称潮式呼吸，是中枢失去控制，节律受化学反射器支配的表现，常是病情严重，进入终末期的表现。 快速节律，间有暂停者称间歇式呼吸，是中脑受损的表现 幅度与节律呈现不规则，并间有暂停，称延脑型呼吸，表示中枢抑制进入晚期。 出现叹息样或抽泣样呼吸常是呼吸停止的先兆。,10,5.观察病人呼吸时费力情况 监测呼吸费力程度

6、， 主要有如下体征： 辅助呼吸肌参与呼吸活动 ，鼻翼扇动，吸气时胸骨上窝凹陷、 肋间软组织下陷； 面部表情。,肺源性呼吸困难的观察要点,11,肺源性呼吸困难的观察要点,6.观察呼吸困难与体位、运动的关系 劳累后呼吸困难常是心功能不全的早期症状，亦可见于阻塞性肺气肿、肺尘埃沉着病（尘肺）和先天性心脏病者；体位改变后呼吸困难加重见于心功能不全（于卧位时加重）及一侧胸腔积液（向健侧卧位时加重）；胸前倾呼吸见于急性心包炎病人。,12,肺源性呼吸困难的观察要点,7.观察诱发、加重或缓解因素 呼吸困难出现于剧烈咳嗽后应考虑气胸。呼吸困难往往出现在精神刺激后，要考虑癔症。改变侧卧位方向，呼吸困难可好转见于心

7、脏肥大、单侧实质性肺病和纵隔或支气管黏膜肿瘤、大量胸腔积液。,13,肺源性呼吸困难,8.注意呼吸困难伴随症状 询问了解呼吸困难时的伴随症状，有助于协助判断病因与病变定位。 发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心性哮喘 骤然发生的严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸。呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血）、咽后壁脓肿等。呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等。呼吸困难伴

8、大量浆液性泡沫痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,14,肺源性呼吸困难,9.观察氧疗是否有效 观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。 在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率脉搏是否减慢，神志是否清醒，血氧饱和度是否上升，若上述症状改善，表示缺氧得到矫正，反之加重。严重呼衰药物治疗及吸氧24至48小时无效时，及时行气管插管或气管切开，进行人工通气。氧疗有效指征：神志转清，呼吸困难缓解、心率减慢、血压上升，发绀减轻，尿量增加等。,15,肺源性呼吸困难的护理,1.一

9、般护理 保持病室安静、整洁、 通风，每 日2 次。室温应控制在 2O 25之间，同时应 定 时进 行室 内空气 消毒 ，净 化室 内空气 ， 以减少感 染发 生率 。严格控制陪客和家属探望。严重呼吸困难者尽量减少不必要的谈话，以减少耗氧量。正确留取各项标本。,16,肺源性呼吸困难的护理,2.饮食护理 鼓励 患者 进 高热量、高蛋 白、 高维 生素饮食，少量多餐。 不能自主进食者留置胃管。避免食用易胀气食物。,17,肺源性呼吸困难的护理,3.卧位护理 可采 取半 卧位 以减轻呼吸困难：摇高床头或 用棉被作靠背， 将上半身抬 高4O 75左右， 摇高床尾或用毯 子卷成 筒状 置膝下 防止下滑 。

10、长期 半卧位 者尾骶部 随压 力较 大 ， 易发 生褥疮 ， 应垫气 圈 或气垫床减 压 。 床上 可放 一 小桌 ， 便于 患者 伏案 休 息。 病 人若 是阵发性 呼吸 困难 应迅速 给予端坐 位 ， 两 腿下垂 ， 可缓 解症状 。,18,肺源性呼吸困难的护理,4.吸氧护理 根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。 如缺氧严重而无二氧化碳滞留者，可用面罩给氧。缺氧而又有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。 应密切观察氧疗效果，以防发生氧中毒和二氧化碳麻醉。,19,肺源性呼吸困难的护理,4.口腔护理 张 口呼吸者应给予口腔护理， 保持口腔湿润清洁， 防止 口唇干裂 ，

11、 并适 当饮水 ， 补充 因呼 吸加快所 丧失 的水分 。,20,肺源性呼吸困难的护理,5.保持 呼吸道通畅 备好吸痰器。鼓励或 帮助患者咳痰 ， 以保持 呼吸道通畅。 年老咳痰无力者需以拍背助其咳痰， 其方法是护理者五指并拢， 掌指关节微 曲， 由上至下， 由外 向内有节奏地叩拍背部， 通过震动， 促进痰 液排 出 。 必要 时予 以吸痰 ， 以防痰 液壅 塞致 窒 息 。 危 重 患者每2h 3h 翻身 拍背 一 次 ， 帮助 排痰 。 如建 立人 工 气道 患 者 ， 应加强湿化吸痰 。 神志清醒者可每日2 3 次做超声雾化， 喷雾吸入，每 次 10min 20min。,21,肺源性呼吸

12、困难的护理,6.心理护理 对病人进行心理安慰， 稳 定情绪 ， 以减少氧 耗量 ， 避 免呼吸 困难 加重，增加巡视次数，病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,22,肺源性呼吸困难的护理,7.用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。,23,肺源性呼吸困难的护理,8.安全护理 呼吸困难的病人有家属陪护，尽量卧床休息，床上大小便。烦躁者予以床栏防护。,24,肺源性呼吸困难的护理,9.呼吸功能锻炼 可以促进肺复张，预防并发症，利于早日康复。 锻炼的方法包括:缩唇呼吸、腹式呼吸。,25,肺源性呼吸困难的护理,10.健康指 导

13、 鼓励患者缓解期适当 运动，增强体质。 预 防上 呼 吸道感 染 ， 保 暖、 季 节交 换和 流感季节少外出， 少去公共场所。 劝告戒烟， 如有感 冒尽量就医，控 制感 染加重 。,26,咯血,1.定义 指喉及喉以下呼吸道和肺等部位出血经口咳出。 2.临床表现 1.咯血先兆：喉头发痒、胸部压迫感或痰中带血丝等 2.伴随症状：咳嗽、咳痰、发热、胸痛、发绀、呼吸困难和神志改变。 3.、并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等。,27,咯血,4.咯血量及性状： 分度：痰中带血丝 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或500ml/d。 颜色和

14、性状: 铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。 红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。 暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。 粘稠暗红色：肺梗塞。 浆液性粉红色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水肿）。,28,咯血与呕血区别,29,咯血,辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。 病因 许多肺部疾病和某些全身性疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心血管疾病和血液疾病均可引起咯血，而肺结核为咯血最常见病因，约占70%80%。 肺结核患者夜间咯血发生率较高，尤其是夜间6：00PM9：00PM。 预后：尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死

15、率却高达7%32%，故应引起足够的重视,30,咯血的病情观察,1.患者的神志、 血压、 呼吸、 脉搏、 体温、 尿量和皮肤色泽、指端血氧饱和度等。观察药物作用和副作用，尤其是垂体后叶素。 2. 咯血的颜色、性状、量。咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织、提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。对于大咯血者还应正确记录咯血量、入液量及尿量的变化。,31,咯血的病情观察,3.咯血先兆。 喉痒，咽喉部异物感或梗塞感。 剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。 情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感。 恶心呕吐或呃逆，口干，口

16、渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛 呼吸困难增剧，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。 大咯血与先兆症状间的间隔时间长短不一，感咸或甜者多在35分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血，少数患者则长达12小时。,32,咯血的病情观察,4. 对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息先兆及窒息表现。 咯血突然中断，出现胸闷，精神紧张； 烦躁不安，患者急需坐起呼吸； 持续的吞咽动作，呼吸急促，牙关紧闭； 喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔喷射出少量血液后患者张口瞪目； 呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大

17、小便失禁。,33,咯血的护理,1.一般护理 病室内保持安静，通风，避免不必要的交谈。严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视。给予氧气吸入。 小量咯血者应静卧休息。 大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，绝对不能屏气。,34,咯血的护理,2饮食护理 大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅以免用力排便致肺内压增加而导致再次咯血。 及时为病人漱口，擦净血迹，必要时给予口腔护理。,35,咯血的护理,3.用药护理 （1）止血药物： 常用止血药物有垂体后叶素、卡络磺钠、血凝酶等

18、，其中垂体后叶素为最常用的紧急止血的静脉用药物，可用0.9%NS50ml+垂体后叶素12-18微量泵静推，以保证药液持续、均匀地输入。 使用过程中一些不良反应主要为腹痛、便意、头晕、头痛、面色苍白、血压上升等表现，应做好药物宣教，观察有无不良反应，随时调整静推速度，并观察穿刺处皮肤有无红肿渗出，防止药液外渗，一旦外渗需立即停止输注，并用生理盐水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸镁湿敷。,36,咯血的护理,3.用药护理 （2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮51Omg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 （3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。,37,咯血的护理,4.心理护理 病人在咯血期间护士应守护病人床旁，给其精神鼓励，使其放松身心。及时移去被血污染的被服、衣物，及时倒掉咯出的血液，减少对患者的不良刺激，以免让其精神更加紧张。 向患者宣教疾病的相关知识及咯血中的注意事项。应告知患者保持冷静心态有助于止血，随着止血药物的使用，咯血及咯血量会逐渐减少并停止,以稳定病人